BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

J. A. Torres Pacho, A. I. Pérez Olmo

 

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Reducción de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 con modificación del estilo de vida o metformina 

Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 

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Dadas las consecuencias de la diabetes mellitus (DM), y ya que algunas de ellas están presentes en el momento del diagnóstico, se han desarrollado diversos estudios^1,2 sobre la probabilidad de prevención de DM tipo2. 

El objetivo del estudio es analizar, si la aplicación de un programa intensivo de cambio del estilo de vida (PICEV) o el tratamiento con metformina, en adultos de alto riesgo para desarrollar DM tipo 2, retrasa o evita la aparición de DM, si ambos, difieren en efectividad, y si su efectividad es diferente según la edad, sexo o grupo étnico o racial. 

El estudio es un ensayo clínico con asignación aleatoria de 1.082 personas a placebo 2 veces al día+cambios en el estilo de vida (CEV) estándar, 1.073 a metformina 850 mg, 2 veces al día+CEV estándar y 1.079 a un programa intensivo de CEV (PICEV), definido por el objetivo de alcanzar y mantener una reducción de peso de por lo menos un 7% respecto al inicial y realizar actividad física moderada de por lo menos 150 minutos por semana. La media de seguimiento es 2,8 años. Incluye pacientes con alto riesgo para desarrollar DM que presentan estos criterios: edad de por lo menos 25 años, con índice de masa corporal (IMC) >=24, una glucemia plasmática en ayunas de 95-125 mg/dl y una glucemia de 140-199 mg/dl, 2 horas después de sobrecarga oral con 75 g de glucosa. Excluye participantes que tomen medicinas que puedan alterar tolerancia a la glucosa o que tengan alguna enfermedad que pueda reducir su expectativa de vida o su capacidad de participar en el estudio. 

El estudio mide la aparición de DM, diagnosticada por la presencia, mediante una determinación semianual de glucemia plasmática en ayunas y un test anual de tolerancia oral a la glucosa, de una glucemia plasmática en ayunas >=126 mg/dl o una glucemia >=200 mg/dl, 2 horas después de sobrecarga oral con 75 g de glucosa, de acuerdo a los criterios de 1997 de la American Diabetes Association³. El diagnóstico requiere confirmación por un segundo test, normalmente a las 6 semanas y conforme a los mismos criterios. El análisis es con intención de tratar, las curvas de incidencia acumulada de DM son comparadas con el log-rank test y utilizan el método de regresión de Cox para analizar las variables modificadoras de efecto. 

No hay diferencias significativas en las características de base analizadas de los 3 grupos de aleatorización, siendo la edad media de los participantes de 51 años y el IMC medio de 34. Al año de seguimiento, aparece DM en 11 de cada 100 participantes asignados a placebo, en 7,8 de de cada 100 asignados a metformina y en 4,8 de cada 100 de los asignados a PICEV, de tal forma que la aplicación de PICEV frente a placebo muestra un riesgo relativo (RR) de DM de 0,42 (0,34-0,52) y la administración de metformina frente a placebo muestra un RR de DM de 0,69 (0,57-0,83). A su vez la aplicación de PICEV frente a metformina, disminuye significativamente la aparición de DM, mostrando un RR de 0,61 (0,49-0,76). Aunque la incidencia de DM a los 3 años de seguimiento aumenta y es de 28,9, 21,7 y 14,4%, en el grupo placebo, en el de metformina y en el PICEV, respectivamente, la reducción del riesgo de DM a los 3 años prácticamente se mantiene constante. Se necesitarían tratar a 6,9 personas con PICEV y a 13,9 con metformina durante 3 años para evitar 1 caso de DM. Los efectos del tratamiento no difieren significativamente en relación a sexo, raza o grupo étnico y PICEV es más efectivo en todos los subgrupos. 

El estudio concluye que la aplicación de un programa intensivo de cambios en el estilo de vida (PICEV) y el tratamiento con metformina reducen la incidencia de DM tipo 2 en personas de alto riesgo para desarrollar la enfermedad y la aplicación de PICEV es más efectiva que la administración de metformina. 

La importancia del estudio se basa en mostrar que el tratamiento con metformina y la aplicación de PICEV son altamente efectivos en retrasar o evitar la aparición de DM tipo 2 en personas con alto riesgo para desarrollar la enfermedad, siendo los efectos del tratamiento similares en hombres y mujeres y en todos los grupos étnicos y raciales, de tal forma que los resultados del estudio se podrían aplicar a la diferente diversidad étnica y cultural de algunas poblaciones, como por ejemplo la de Estados Unidos. Sin embargo el estudio no tuvo la potencia adecuada para valorar la significancia de efectos en los subgrupos y el tamaño de la muestra no fue calculado para cada uno de ellos; además la mayoría de los participantes tenían sobrepeso y prácticamente el 70% tenía historia familiar de DM, todos ellos factores a tener en cuenta y que podrían explicar que no se encontraran diferencias significativas en los subgrupos. Por otro lado, la aplicación de PICEV es más efectiva que la administración de metformina, con lo que podemos evitar la aparición de 1 caso de DM tipo 2 por cada 7 personas a las que apliquemos CEV durante 3 años. Finalmente, al reducir la incidencia de DM tipo 2, también sería posible retrasar o evitar el desarrollo de las diferentes complicaciones que dicha enfermedad lleva consigo, lo cual es importante desde el punto de vista de calidad de vida y morbimortalidad de los pacientes. 

 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44. 

2. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. 

3. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97.