ANTECEDENTES
La Organización Mundial de la Salud en su último informe 1 reconoce "la experiencia positiva de parto" como un resultado muy importante para todas las mujeres en trabajo de parto. Varios estudios 2,3 han descrito numerosos factores relacionados con la mejora de la experiencia materna del parto, como las expectativas personales de las embarazadas, el tener un ambiente seguro, el apoyo que recibe la mujer por parte de la familia, la pareja y/o los profesionales que la atienden, la calidad de la relación con estos profesionales, la preparación al parto, los nacimientos vividos como acompañante y las técnicas de relajación y alivio del dolor utilizadas durante este proceso. Por lo tanto, es necesario que los sanitarios proporcionen buenos consejos para eliminar los posibles temores o dudas y afiancen la seguridad de las gestantes.
En relación con la salud mental de las mujeres que dieron a luz, ciertas investigaciones (4, 5) han demostrado que las madres con una experiencia positiva del nacimiento consiguieron un gran sentido de logro, autoestima y confianza en sí mismas. Sin embargo, otros estudios asocian una experiencia negativa del parto con la depresión posparto y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) 6,7. La evidencia científica relacionada con este tema afirma que estos problemas de salud mental podrían tener implicaciones en los embarazos posteriores y la interacción madre-bebé 8,9.
Teniendo en cuenta las consecuencias que tiene el impacto de la experiencia del nacimiento, es necesario contar con herramientas que permitan evaluar las percepciones de las embarazadas sobre su futuro parto e identificar si existen experiencias negativas de nacimiento o no.
Los primeros cuestionarios para evaluar experiencias del parto como el Wijma Delivery Expectancy/ Experience Questionnaire (W-DEQ) o el Childbirth Self-Efficacy Inventory (CBSEI) son instrumentos útiles que medían aspectos aislados del parto 10,11. Recientemente, se ha desarrollado un cuestionario completo multidimensional, el Questionnaire for Assessing Childbirth Experience (QACE) 12, que evalúa cuatro aspectos importantes relacionados con la experiencia del parto, pero solo está disponible en inglés y francés. Por este motivo, lo hemos elegido para adaptarlo y validarlo en la población española.
El QACE realiza una evaluación general de la experiencia del parto y tiene dos versiones. La versión completa (23 ítems) es un índice utilizado para analizar cada ítem por sí mismo como una escala clinimétrica. Se califica en una escala Likert de 4 puntos: "totalmente", "en parte", "no mucho" y "nada". La versión corta (13 ítems) evalúa 4 subescalas que realizan una valoración general de la experiencia del parto, estas subescalas son la relación con el personal, el estado emocional, los primeros momentos con el recién nacido y los sentimientos al mes del parto. Para analizar la puntuación, el formato de respuesta de la escala Likert de 4 puntos se codificó de la siguiente manera: 1 (totalmente), 2 (en parte), 3 (no mucho) y 4 (nada). Los ítems negativos se codificaron a la inversa (ítems 1, 3, 14, 21, 22 y 23) de modo que las puntuaciones más altas reflejaban una experiencia negativa de parto. En la versión corta, las puntuaciones para cada una de las cuatro dimensiones se calculan como la media de las calificaciones de los elementos incluidos.
Aunque existen diferentes cuestionarios diseñados específicamente para describir la experiencia del parto, ninguno de ellos realiza una evaluación multidimensional como el cuestionario QACE.
El objetivo de este trabajo es adaptar el QACE a la población española y obtener sus características psicométricas. Con un instrumento válido y fiable como este, los profesionales de la salud podrían identificar a las mujeres que han tenido una experiencia negativa en su parto y actuar en consecuencia.
METODOLOGIA
Proceso de adaptación
En primer lugar, se realizó una revisión de la literatura para verificar si existía una versión en español del QACE. Posteriormente, se contactó con una de las autoras del cuestionario (la doctora M.J Guttier) con la intención de obtener el permiso para traducir, adaptar y validar QACE en el contexto español.
Para desarrollar la versión en español de QACE, se siguieron las directrices internacionales propuestas por Guillemin 13, que consisten en: la traducción retro-traducción de QACE al español por dos traductores bilingües de inglés-español, creando la primera versión del QACE; la evaluación de equivalencia conceptual de la primera traducción al español por un comité de jueces, creando la segunda versión española de QACE; la evaluación de la comprensión de la segunda traducción al español por un grupo de 30 personas, creando la tercera versión española de QACE; la entrevista cognitiva con un grupo de mujeres posparto para evaluar la comprensión y legibilidad de la tercera versión española de QACE y el análisis y discusión de los resultados.
Los diferentes pasos para la creación de la versión en español de QACE se resumen en la Figura 1.
Proceso de obtención de las características psicométricas
Para obtener el análisis factorial del cuestionario se necesita un tamaño muestral suficiente que consiga estimaciones precisas, de entre 5 y 10 participantes por ítem del cuestionario. El QACE tiene 23 ítems, si se considera un porcentaje de pérdida del 10%, se necesitaría una muestra mínima de 138 participantes.
La muestra de estudio fue reclutada en el Vall D'Hebron Barcelona Hospital Campus y el Hospital de Mollet de Barcelona, España. Este reclutamiento fue continuo, todos los días de la semana durante el periodo de abril del 2019 a agosto de 2019 por el investigador principal y las investigadoras colaboradoras de ambos hospitales. Los investigadores eran responsables de la captación, registro en la base de datos y seguimiento de las participantes reclutadas.
Los criterios de inclusión para este estudio fueron los siguientes: a) mujeres mayores de edad (> 18 años); b) mujeres sin barrera idiomática del español y c) mujeres con conocimientos mínimos de informática para responder el cuestionario a través de internet.
Los participantes eran informados del estudio desde las consultas de obstetricia, la sala de partos o la planta de hospitalización.
Se informó a los participantes sobre la naturaleza del estudio y se aseguró la confidencialidad de sus datos personales. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.
Los comités de ética de ambos hospitales revisaron y aprobaron el estudio. Los números de identificación son PR (AMI) 413/2018 aprobado el 19/11/2018 y PR 220/2018 aprobado el 12/01/2018 respectivamente.
Estadística y análisis de los datos
La validez del constructo de la versión española del QACE se obtuvo mediante el análisis factorial con rotación Varimax para extraer los componentes principales. Los factores mayores de 1 fueron rotados. Para evaluar la adecuación del análisis factorial se utilizó el test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y el test de esfericidad de Barlett.
La fiabilidad de la versión española del QACE se evaluó calculando el coeficiente alfa de Cronbach (consistencia interna). Se considera que existe buena fiabilidad, si el coeficiente alfa de Cronbach es mayor de 0,7.
Los análisis se realizaron con los paquetes estadísticos IBM SPSS Statistics 21.0 para Macintosh.
RESULTADOS
Fase 1: proceso de adaptación
Paso 1: proceso de traducción - retrotraducción
Dos traductores bilingües de español e inglés tradujeron el cuestionario original de 23 ítems forma separada del inglés al español. Posteriormente, estas dos traducciones se compararon para unificarla en una única traducción consensuada. La versión final fue retrotraducida al inglés y revisada por la autora original del cuestionario para confirmar la equivalencia cultural con el texto original. Tras los comentarios de la autora, se cambiaron algunos ítems para una mejor comprensión de los mismos.
Paso 2: comité de jueces
En el siguiente paso, se creó un grupo de expertos formado por 6 matronas, 4 ginecólogos y 1 psicólogo, que evaluaron la equivalencia conceptual de la traducción al español.
La media de edad de los miembros del comité era de 50 años de edad (rango 34-70 a; DS± 12,82), y el 80% de los participantes eran mujeres En cuanto a los años de experiencia, el 45,5% de los miembros del grupo tenían más de 20 años de experiencia, el 45,5% entre 10 y 15 años de experiencia y un 9% entre 5 y 10 años.
Según el comité de jueces, el 70,38% de los ítems fueron clasificados como tipo A (completamente equivalentes), un 24,23% como tipo B (bastante equivalentes) y tan solo un 3,46% como tipo C (equivalencia dudosa). Los ítems de categoría B y C fueron reexaminados por el comité y se cambiaron 5 ítems con el objetivo de conseguir una mejor comprensión en la población española. En la Tabla 1 se muestran los ítems clasificados como categoría C, junto con las primeras propuestas y las propuestas definitivas de traducción modificadas tras la reunión del comité.
La principal dificultad a la hora de traducir el cuestionario original al español fue con los ítems 2 (“I felt secure”) y 4 (“I felt confident”), porque su significado en español era muy similar, por lo tanto, se decidió utilizar dos frases adjetivas (“en buenas manos” y “segura de mí misma”), para mantener una mayor precisión con el cuestionario original y en línea con lo que otros autores han hecho a la hora de desarrollar cuestionarios españoles 14.
La expresión inglesa “decisions about me” en el ítem 8 se tradujo como “referentes a mi persona”, añadiendo una explicación para evitar malentendidos. En el ítem 12, la expresión “my pain was relieved when I asked for it to be” se tradujo como “me calmaron el dolor cuando lo pedí” ya que la traducción literal sonaba muy poco natural en el castellano.
Por último, en el ítem 17 la palabra “satisfactory way” se tradujo como “manera satisfactoria” en vez de “forma satisfactoria” por cuestiones estilísticas y para evitar repeticiones. El resto de ítems no fueron modificados porque su traducción al español era muy similar conceptualmente y semánticamente a la original.
Paso 3: evaluación de la comprensibilidad
La versión resultante tras las modificaciones del comité fue evaluada por un grupo de 30 personas para su comprensibilidad e interpretación.
La media de edad de los participantes era de 40,76 años (rango 20-60 a; DS ± 8,40) y el 86,6% de los participantes eran mujeres
Respecto al nivel educativo de los participantes, el 77% de los participantes tenía educación universitaria, el 16,6% había cursado la Educación Secundaria Obligatoria (E.S.O), y el 10% eran doctorados/as.
En cuanto al tipo y tamaño de la fuente, un 20% consideraba que el tamaño de la letra era demasiado pequeña para leerla, por lo que el comité de jueces decidió incrementarla en 1 punto, de 11 a 12. Respecto a la presentación general, tan solo un 10% consideró que no era adecuada y el comité decidió no cambiar nada.
En relación a la comprensibilidad, el 97% de las personas comprendió fácilmente los ítems del cuestionario y para el 93,4% de los participantes los ítems eran fáciles de responder. Sin embargo, un 13,3% consideró que los ítems no estaban bien explicados, en concreto, el ítem 15. Tras la valoración por parte del comité, se cambiaron las oraciones negativas del ítem 15 por positivas, consiguiendo una mayor comprensión del mismo. Se creó la tercera versión española del QACE.
Los cambios realizados en el ítem 15 se muestran en la Tabla 2.
Paso 4: entrevista cognitiva
Por último, para conocer más profundamente el constructo que se está midiendo e identificar aspectos que posiblemente puedan invalidarlo, se llevó a cabo una entrevista cognitiva con seis mujeres puérperas. Mediante esta entrevista se pretendía además evaluar la comprensibilidad y claridad de la tercera versión en español del QACE.
A través de la técnica de parafrasear, se revisaron las frases y los ítems del cuestionario para ver si eran entendibles y/u ofensivas para la población a la que iban dirigidas. El grupo consistía en tres mujeres primíparas y tres multíparas con una media de edad de 43 años, DS± 11,36, y un nivel socioeconómico predominante de nivel medio. Todas ellas comprendieron los ítems del cuestionario fácilmente y ninguna encontró que los ítems fueran ofensivos, sin embargo, una de las mujeres entrevistadas sugirió un cambio en la palabra “pareja” del ítem 15 por “acompañante”, ya que hoy día, muchas mujeres son madres solteras o simplemente prefieren estar acompañadas por una persona diferente a la de su pareja, alguien que les proporcione más seguridad y paz. Además, se les pidió a las mujeres que subrayaran las palabras del cuestionario que no entendían o les generaban dudas y ninguna subrayó ninguna palabra. El comité de jueces tuvo en cuenta esta aportación y modificó la última versión.
La versión en inglés, las primeras traducciones y la versión definitiva en español del QACE se muestran en la Tabla 3.
Fase 2: Obtención propiedades psicométricas
Estadística descriptiva de la muestra
Los participantes fueron reclutados de 2 hospitales diferentes en la región de Barcelona en 2019. Todos los participantes tenían más de 18 años y sabían leer y escribir en español.
De las 160 mujeres que cumplieron con los criterios de inclusión y firmaron el consentimiento informado, 138 (80%) completaron la versión en español del QACE en línea entre 1 y 3 meses después del parto.
La edad media de las participantes era de 32,74 (DE ± 4,80). Casi el 80% de las participantes eran mujeres españolas. El estado civil predominante era soltera con un 53,6%. Los embarazos planificados representaron el 77,5% de los casos, y el 50,7% de las participantes eran multíparas. Alrededor del 20% de la muestra tuvo uno o más abortos durante su edad reproductiva. Tan solo el 45,7% de los participantes habían asistido a las clases de educación maternal. En cuanto a las variables relacionadas con el parto, el 80,4% de las participantes dio a luz entre las semanas 37 y 41 de gestación. Por otro lado, casi todos los participantes (98,6%) fueron acompañados durante el parto. En el 57,2% de los casos, el inicio del parto fue espontáneo, seguido de la inducción en el 37,7% de la muestra. El 77,7% fueron atendidos por la misma matrona en su proceso de parto. La analgesia epidural fue el método de alivio del dolor más utilizado (72,5%).
El tipo de parto en la muestra fue: un 60,1% eutócico, un 31,9% cesárea y un 8% parto instrumental. En relación con la duración del parto, el 40,6% de los participantes estuvo entre 0 y 5 horas de parto, seguido por el 24,6% de la muestra que estuvo entre 5 y 10 horas.
Con respecto al periné, al 16,6% de los participantes se le realizó una episiotomía y el 55,8% tuvo un periné íntegro tras el nacimiento.
Un gran número de participantes (87%) decidió la lactancia materna como método de alimentación del bebé. Además, el 80,4% de la muestra inició el contacto piel con piel en sala de partos.
Resultados del análisis factorial
El test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett se utilizaron para comprobar la adecuación de la muestra, la magnitud de la intercorrelación y el número de factores Según Pallant 15, los valores superiores a 0,6 confirman la idoneidad del análisis factorial exploratorio. Además, se usaron los autovalores y el gráfico de sedimentación a fin de determinar el número de factores de la herramienta. El análisis factorial se calculó con 138 participantes, por lo tanto, el tamaño muestral fue suficiente para llevar a cabo el análisis factorial. El KMO (0,838) y la prueba de Bartlett (p <0,001) confirmaron la adecuación del análisis factorial. Todos los ítems tenían cargas factoriales mayores de 0,4 y no se realizaron cambios (Tabla 4). El gráfico de sedimentación (Imagen 2) mostró un total de 23 ítems en forma de 6 factores que aseguraban el 73,75% del total de la varianza de la experiencia en el parto (Tabla 5). La consistencia interna se aseguró con un valor del coeficiente alfa de Cronbach de 0,896 para el cuestionario.
DISCUSIÓN
El presente artículo describe la adaptación cultural española del QACE, donde se ha obtenido una versión en español análoga al inglés.
Las pautas internacionales seguidas en este artículo no solo aseguran a la población objetivo que esta no es una traducción literal, sino que también se tiene en cuenta los aspectos culturales de cada elemento del cuestionario para evitar posibles malentendidos y malinterpretaciones.
La literatura científica en la validación de instrumentos de medición es rica y variada16, pero todas las guías comparten un punto en común: es necesario incluir la traducción, la retro-traducción y la evaluación de la comprensibilidad. Además, algunos autores como Sousa 17 demuestran que combinar metodologías cuantitativas y cualitativas en la adaptación de cuestionarios proporciona resultados satisfactorios. Por esta razón, en este artículo, se ha realizado una entrevista cognitiva a mujeres posparto para saber si habían entendido lo que se pedía en el cuestionario. Como resultado, se cambió una palabra que podría ser ofensiva por otra más apropiada, proporcionando una nueva perspectiva del cuestionario.
Es preciso decir que los ítems del cuestionario de la versión española de QACE no han sido difíciles de adaptar y la población objetivo los entendió fácilmente. Sin embargo, ha sido necesario realizar algunas modificaciones descritas en los resultados, para lograr una mejor comprensión, una mejora de la naturalidad y una mayor exactitud de la traducción al español.
Para una correcta adaptación cultural de los cuestionarios 18, se debe contactar a los autores originales con el objetivo de conseguir el permiso de adaptación y validación del instrumento y resolver dudas que puedan dar lugar a interpretaciones erróneas de matices importantes. En nuestro caso, se solicitó el permiso para adaptar y validar QACE a la población española a la autora original y además se envió la versión definitiva para que la revisase. Tras esta revisión, se creó la versión definitiva española llamada CEEP (Cuestionario de la Evaluación de la Experiencia en el Parto).
A pesar de los inconvenientes de usar un cuestionario en línea, se logró un tamaño final de la muestra de 138 mujeres, con una tasa de respuesta del 80%.
En el artículo original, la versión completa de QACE fue desarrollada siguiendo un estricto protocolo 19, sin embargo, el análisis factorial de la versión completa no fue satisfactorio porque se identificaron algunas incompatibilidades y se tuvieron que excluir algunos ítems, reduciendo el cuestionario a la versión corta de 13 ítems con 4 subescalas comentadas anteriormente.
En nuestro estudio, la estructura del análisis factorial difiere de la original moderadamente. De los seis factores identificados, sólo una de ellos, "primeros momentos con el recién nacido", contenía los mismos ítems que la escala original. El resto de factores o subescalas de la versión original del QACE son muy similares a las obtenidas en nuestro estudio, pero con algunas modificaciones.
Nuestros resultados muestran que el primer factor o subescala identificado incluye los ítems 5, 6, 7, 8 que componen la subescala original de "relación con el personal", pero además añade los ítems 2, 9 y 19. Este hecho podría explicarse debido a que la traducción al español del ítem 2 (I felt secure) como "me sentí en buenas manos" implica ineviTablemente a los profesionales de la salud en la cultura española. Lo mismo ocurre con la traducción del ítem 9 (I am satisfied with the way the events unfolded) por "Estoy satisfecha por la forma en la que se desenvolvieron las cosas" y la del ítem 19 (I understood everything that happened during childbirth) por "Entendí todo lo que pasó durante el parto". En esos casos, se debe recordar el trato recibido por parte de los profesionales de la salud durante el parto para responder a estos ítems del cuestionario.
Algunos estudios han revelado que el miedo al parto, la sensación de control y las técnicas de alivio del dolor durante el parto son aspectos muy importantes en el proceso de parto, lo que está en línea con los datos obtenidos en nuestra investigación 20,21,22.
En segundo lugar, los ítems del 10 al 15 componían la segunda subescala en nuestro análisis factorial. Todos estos ítems muestran situaciones relacionadas con el proceso de parto donde las mujeres embarazadas están involucradas en la toma de decisiones. Es por ello que esta subescala se denominó "empoderamiento de la madre en el proceso de parto". Numerosos estudios han demostrado que involucrar a las madres y familias en la toma de decisiones en su proceso de parto, proporcionar apoyo emocional y dar información clara y comprensible, son aspectos que las mujeres embarazadas valoran positivamente 23,24, al igual que ocurre con los resultados de nuestro estudio. Sin embargo, el análisis factorial del cuestionario original del QACE no incluía estos elementos. Estas dos primeras subescalas contienen el 55,85% del total de la varianza del cuestionario.
Las subescalas cuatro y cinco han sido nombradas como las subescalas originales del QACE "estado emocional" y "sentimientos al mes del parto" respectivamente; sin embargo, tienen una composición diferente en nuestro estudio.
Tras la revisión que el grupo de expertos hizo del análisis factorial, se decidió componer la cuarta subescala "estado emocional" con los ítems 1, 3, 4 y 23. La decisión de reunir todos estos ítems en una subescala se tomó porque todos ellos están relacionados con sentimientos durante el proceso de parto. Por lo tanto, era necesario reestructurar la composición de la subescala y reducir la estructura del CEEP de seis a cinco subescalas o factores
El último factor obtenido se denominó igual que el del cuestionario original, "sentimientos al mes del parto", que contiene los ítems 20, 21 y 22. Según nuestros resultados, el ítem 20 (estoy orgulloso de mí mismo) pertenece a esta subescala y, por lo tanto, no debe excluirse como sucedió en los resultados de los autores originales.
Este estudio utilizó el análisis factorial exploratorio para examinar la estructura del cuestionario de acuerdo con los resultados obtenidos en el campo de los instrumentos de medición de la salud 25.
Los datos obtenidos en esta investigación muestran que la versión española del QACE (CEEP) podría utilizarse como una herramienta fiable para identificar a las mujeres que han tenido una experiencia negativa en el parto, sin embargo, es preciso mencionar algunas limitaciones.
A pesar de seguir una correcta metodología para adaptar y validar este cuestionario, se necesita seguir investigando para reevaluar las propiedades psicométricas del CEEP, incluyendo aspectos como la estabilidad test-retest y el cálculo de la validez convergente y discriminante.
Otra limitación importante a destacar, es el método utilizado para la recopilación de datos ya que este cuestionario se enviaba por correo electrónico tras el primer mes postparto y en algunos participantes, se necesitó más de dos llamadas para incluirlos en nuestra investigación. Algunos autores afirman que el tiempo transcurrido desde el parto hasta responder el cuestionario podría ejercer una influencia negativa en los resultados obtenidos 26, como sucede en algún otro estudio de validación de cuestionarios de salud 27.
Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) 28, en 2018 se registraron 369.302 nacimientos en España, 3.516 de esos nacimientos fueron atendidos en los hospitales participantes en este trabajo 29, pero en ninguno de los dos hay información relacionada con la satisfacción de las mujeres posparto ni su experiencia de nacimiento.
Para abordar con precisión este fenómeno, es necesario contar con instrumentos de medición como el CEEP que permita a los profesionales de la salud identificar a las mujeres con una experiencia negativa en el parto y poder adaptar así la atención sanitaria que reciben estas mujeres según sus circunstancias y necesidades.