INTRODUCCIÓN

Antes de la Segunda Guerra Mundial más del 75% de medicamentos eran elaborados por un farmacéutico en base a la prescripción de un médico. El descubrimiento de la penicilina y la revolución que generó en la Industria Farmacéutica, promovida por el trabajo conjunto de empresas como Merk, Squibb y Lilly con Howard Florey, provocaron el auge de la fabricación industrial de medicamentos, reduciéndose considerablemente la elaboración¹. La Industria Farmacéutica, buscando la universalización del acceso a los medicamentos y tomando decisiones con una necesaria carga económica, da lugar a formas farmacéuticas estandarizadas² asumiendo el enfoque “one-size-fillsall”³ de la producción en masa. Sin embargo, en el siglo XXI, los profesionales sanitarios, aplicando nuevas terapias más específicas, potentes y personalizadas, han puesto en valor, de nuevo, la elaboración de medicamentos⁴.

Así, la renovada elaboración permite individualizar la medicación con formas farmacéuticas, concentraciones, propiedades organolépticas o materias primas diferentes a las que proporciona la industria, permitiendo sustituir medicamentos en desabastecimiento, aumentar la especificidad de los tratamientos, mantener medicamentos descatalogados, hacer combinaciones especiales o elaborar medicamentos huérfanos⁵.

El incremento de esta actividad, junto con ciertos incidentes de seguridad causados por medicamentos elaborados^6,7, han hecho que la seguridad de estos medicamentos sea una preocupación internacional. Tanto es así que en 2011 el Consejo de Europa publicó la resolución CM/ResAP(2011)1⁸, en la que recomendaba a sus estados miembro adaptar sus reglamentos sobre elaboración a criterios que garantizaran la calidad de estos medicamentos, equiparándola a la producción industrial. La principal guía a la que esta resolución hace referencia es la PE 010-4 del Pharmaceutical inspection cooperation Scheme (PIC/S) de “buenas prácticas para la preparación de productos medicinales en centros sanitarios”⁹, cuya primera versión se publicó en 2008. Esta guía establece paralelismos estructurales y de concepto con las Normas de Correcta Fabricación (NCF) pero considerando la capacidad técnica de los elaboradores.

En 2014, como respuesta a la resolución CM/ResAP(2011)1 y bajo la coordinación de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia, se publica en España la “Guía de buenas prácticas de preparación de medicamentos en Servicios de Farmacia Hospitalaria”¹⁰. Esta guía toma como referencia la guía del PIC/S, incluyendo conceptos como la gestión de riesgos para la calidad¹¹ o la calidad por diseño¹², pero no mantiene la estructura de las NCF ni le otorga a la garantía de calidad la misma entidad.

A pesar de todas estas guías, la actividad elaboradora en España está regulada por el Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el que se aprueban las Normas de Correcta Elaboración y Control de Calidad de Fórmulas Magistrales y Preparados Oficinales (RD175/2001)¹³. Esta norma limita la actividad elaboradora a dar respuesta a prescripciones facultativas o a las fórmulas recogidas en el Formulario Nacional¹⁴, reduciendo la posibilidad de los elaboradores de cumplir con las funciones ya mencionadas. Dicha limitación es aún más notoria en centros sanitarios, dadas las condiciones especiales que pueden tener llegar a tener los pacientes hospitalizados¹⁵.

El 22 de marzo de 2022 el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitieron una consulta pública previa al proyecto de modificación del RD175/2001¹⁶. En este documento se reconoce que la formulación magistral generalizada reduce mucho la eficiencia en la elaboración y que las normas dadas en el RD175/2001 son insuficientes para garantizar la calidad de los medicamentos según los estándares actuales. Por tanto, expresa la necesidad de un marco normativo más completo y actualizado para elaboradores y para las autoridades competentes que contemple los cambios legislativos en cuanto a la producción y distribución de medicamentos.

DISCUSIÓN

En este contexto, lo que los Servicios de Farmacia elaboradores de medicamentos necesitan de la modificación del RD175/2001 es lo siguiente:

1. Que se contemple la elaboración como una parte más de la actividad llevada a cabo por los Servicios de Farmacia: El RD175/2001 es independiente del resto de leyes y normas que aplican a un Servicio de Farmacia hospitalaria. Tanto es así que, por ejemplo, en la Comunidad Foral de Navarra un elaborador debe ser acreditado como tal según la Orden Foral 142/2003 (OF142/2003)¹⁷, pero además deberá solicitar autorización para cualquier modificación de sus instalaciones, incluso de las de elaboración, en cumplimiento con el Decreto Foral 214/1997 que regula la creación, modificación, traslado y funcionamiento de centros, servicios y establecimientos sanitarios (DG214/1997)¹⁸.

Contando este ejemplo hay 13 comunidades autónomas con una norma propia que se refiere a la acreditación como elaborador según el RD175/2001¹⁹ sin contemplar otra actividad y, además, se han encontrado matices discordantes entre dichas normas.

Por tanto, cabe esperar que una actualización del RD175/2001 facilite su entendimiento como parte de un cúmulo de leyes y normas que afectan a la actividad de los Servicio de Farmacia hospitalaria y que su aplicación a nivel autonómico sea mucho más homogénea, asegurando la igualdad en el nivel de calidad exigible a todos los elaboradores.

2. Un concepto de Garantía de Calidad más amplio y relevante: En el RD175/2001 se menciona brevemente la necesidad de un sistema de calidad que asegure el cumplimiento de esta norma, que especifique las responsabilidades del personal y dé instrucciones sobre la aprobación, almacenaje, distribución y posterior manipulación de cada preparado. En su capítulo III, en cambio, reduce dicho sistema de garantía de calidad a la gestión de la documentación involucrada en la elaboración y el control de calidad de las preparaciones.

Es deseable que el nuevo Real Decreto acerque su concepto de sistema de gestión de calidad al definido en documentos como la Guía ICH Q10²⁰, que habla de la gestión de calidad desde el conocimiento de los procesos y productos, de políticas y planes de calidad y de otros principios adaptados a la producción de medicamentos desde la Guía ISO9001:2015²¹.

3. Mayor amplitud en cuanto a los productos elaborados: El RD175/2001 sólo contempla los preparados oficinales incluidos en el Formulario Nacional y fórmulas magistrales. Esto, en primer lugar, limita el abanico de productos que pueden ser elaborados en cantidad necesaria para cubrir los requisitos de los hospitales. Y, en segundo lugar, los formularios tienen sus limitaciones, ya que su frecuencia de actualización impide que puedan contemplar las innovaciones terapéuticas que la práctica clínica requiere.

El modelo de formulación magistral presenta diversos inconvenientes, partiendo de la poca eficiencia de la elaboración reactiva y siguiendo con la dificultad y el coste de mantener actualizado un inventario de materias primas que permita la formulación individualizada e inmediata.

Es razonable esperar que la modificación del RD175/2001 conceda un mayor grado de confianza a las Comisiones de Farmacia y Terapéutica que autorizan qué medicamentos se elaborarán y emplearán en su centro sanitario y contemple la elaboración de más categorías de fórmulas:

Estas preparaciones no tendrían por qué ser parte de un formulario de reconocido prestigio, pero sí precisarían de una base científica que justifique su seguridad y eficacia.

Para la elaboración de estas preparaciones, es necesario un elevado conocimiento de las fórmulas y de sus procesos incluyendo sus entradas (materias primas, material de acondicionado, instrucciones, entre otros) y sus salidas (producto terminado, registros de elaboración, etc)²².

La estandarización de estos procesos en base a criterios científicos y técnicos debería ser suficiente para la inclusión de estas preparaciones en la Guía Farmacoterapéutica correspondiente. Igualmente, debería plantearse un procedimiento ágil para la propuesta e inclusión de dichos medicamentos de interés en el Formulario Nacional, universalizando el acceso a nuevas formulaciones.

El aumento de la exigencia en el criterio científico y en su actualización contribuye a mejorar la formación que los farmacéuticos responsables pueden dar al personal a su cargo contribuyendo a una mejor praxis profesional²³.

4. Que considere que no todos los elaboradores dedicarán o dispondrán de los mismos recursos para esta actividad: Mientras algunos Servicios se limitan a elaborar unas pocas fórmulas magistrales y algún preparado oficinal siguiendo un formulario de reconocido prestigio, otros tienen una instalación semi-industrial dedicada a proveer, rutinariamente, de fórmulas propias a los clínicos que no encuentran alternativa entre los medicamentos autorizados. Estos Servicios con actividad semi-industrial no están obligados al cumplimiento de las NCF, si no con lo exigido en las buenas prácticas de elaboración descritas en el RD175/2001. En España, sin embargo, al no encontrar cabida para su actividad en la norma que aplica, algunos farmacéuticos se han visto en la necesidad de acreditarse dentro del marco de las NCF, lo que implica una dedicación de recursos mucho mayor a todos los niveles.

La modificación del Real Decreto debería hacerse para todos los elaboradores, sean “grandes” o “pequeños”, pues ambos dan un servicio imprescindible a la comunidad.

Una nueva versión de la norma debería contemplar una actividad que puede no ser homogénea en todos los Servicios pero que, sin embargo, ha de garantizar el mismo nivel de calidad.

5. Que asuma que los requerimientos de calidad deben ser los pertinentes y, puesto que los recursos dedicados a la elaboración son limitados, es necesaria una gestión inteligente de éstos: La calidad de un medicamento es indiscutible independientemente de la escala en que se produzcan.

Si bien es cierto que, mientras la Industria Farmacéutica emplea todos sus recursos en la fabricación de medicamentos, un Servicio de Farmacia dedica a la elaboración tan solo una parte de sus recursos, pero esto no puede afectar a la seguridad y eficacia de los medicamentos que recibe el paciente.

Esto remarca la importancia de un sistema de gestión de calidad farmacéutico sumamente eficiente que organice la inversión de recursos para cumplir con los estándares de calidad correspondientes.

CONCLUSIÓN

En resumen, cabe esperar que el proyecto de modificación del RD175/2001 busque la inclusión de los conceptos y herramientas de calidad propios de la fabricación de medicamentos registrados pero adaptándolos a la capacidad y recursos de los elaboradores²⁴. Esto debería ampliar el sistema de garantía de calidad más allá de la mera documentación como sucede, por ejemplo, en la guía del PIC/S.

Además, debería destacar la responsabilidad de los profesionales, reforzando la exigencia de conocimiento y criterio científico-técnicos y su actualización conforme al estado del arte. De este modo, se reforzaría la calidad en la elaboración de los medicamentos incrementándose el conocimiento científico y contribuyendo a una formación más especializada de los farmacéuticos.

Es necesario, a su vez, que la nueva norma esté estrechamente ligada al marco regulatorio de la actividad de las farmacias hospitalarias y comunitarias. Además, ha de ser una norma que no precise de más guías e instrucciones que las indicadas en la Real Farmacopea Española y el Formulario Nacional. Por lo referente a este último, debería estimularse y facilitarse más la propuesta de inclusión de fórmulas propias, poniendo aquellas que fueran de interés al alcance del resto de profesionales.

Por tanto, la actualización del Real Decreto debería considerar todo lo que el RD175/2001 no desarrolló en el ámbito de la calidad del medicamento elaborado, promoviendo una gestión inteligente de los recursos y del conocimiento científico, dando un mayor grado de confianza a los elaboradores independientemente de sus dimensiones y otorgándoles una mayor autonomía tras su acreditación.