Introducción

Durante los últimos años ha venido siendo extenso el uso de imagenología en la práctica médica como ayuda diagnostica en el área de la salud además de procedimientos intervención, que conllevan en si una exposición a radiación ionizante significativa para los pacientes, pero de igual manera para el personal médico, la cual es desencadenante, y a su vez factor de riesgo importante en la patogénesis de diversas enfermedades¹.

Se conoce la amplia gama de exposición de los diferentes órganos, además de sus consecuencias, un ejemplo de ello es la catarata y/o opacidad corneal que son potencial y seria consecuencia de dicha exposición.

La fisiopatología de dicha alteración aún se encuentra inconclusa, sin embargo, se cree que se debe principalmente al poder que ejerce la microonda sobre las enzimas intracelulares sensibles al calor como la glutatión peroxidasa, la cual protege a las proteínas y lípidos celulares del estrés oxidativo. La enzima se deforma por la radiación y se altera su función. La consecuencia de dicho proceso es la oxidación que ocurre de los grupos sulfhidrilo de las proteínas y la formación de agregados de enlaces de alto peso molecular lo cual genera variaciones en la estructura de las células corneales. Otro mecanismo que se ha considerado es el daño directo del DNA en las células corneales, lo que altera la producción de enzimas protectoras, formación de enlaces disulfuro y alteración de la concentración de proteínas².

Uno de los grupos dentro del campo de la medicina que se observa con un alto riesgo es el personal de cardiología intervencionista, ya que en los últimos años se ha evidenciado un aumento significativo en el número de procedimientos realizados dentro de los laboratorios de cateterismo y electrofisiología que necesitan de radiación ionizante para guiar tales intervenciones, lo que suscita una alta exposición y factor de riesgo, en este caso para el desarrollo de cataratas^1,3,4.

Cerca de 350,000 procedimientos de angiografías coronarias y/o angioplastias transluminales percutáneas, y cerca de 100,000 procedimientos en laboratorio de electrofisiología son reportados anualmente en Francia, datos que hacen cuestionarse la magnitud, en términos cualitativos y cualitativos, de la exposición a radiación y que tan nocivo puede ser para la salud de estos grupos expuestos constantemente¹. Los procedimientos anteriormente mencionados conllevan a exposición de los lentes oculares con dosis que pueden variar entre 10 usv (micro Sievert) hasta más de 1000 usv dependiendo del tipo de procedimiento a realizar y de la protección que se utilice durante los mismos¹.

Sabiendo a ciencia cierta que el tejido ocular es radiosensible, y aunque se acepta que altas dosis de radiación puede conducir a opacidad de los lentes, aún se debate, que incluso bajas dosis anuales ocupacionales de 20msv, la cual se encuentra en el rango de exposición del personal médico no protegido en los laboratorios de cateterismo, puede terminar en el mismo daño^5,6.

Diferentes estudios en diferentes países como Estados Unidos⁷; Uruguay y Colombia³; Malasia⁴, Helsinki⁸ y Francia¹ que apoyan la hipótesis de un aumento del riesgo de adquirir opacidad de lente ocular alrededor de 2 veces más que en grupos que no estuvieron expuestos.

En el presente estudio se presenta una revisión de varios estudios observacionales analíticos que incluyen grupo de población expuesta de cardiólogos intervencionistas comparado con una población no expuesta, estos fueron evaluados detalladamente por oftalmólogos aplicando en algunos estudios el sistema LOCS III y en otros Merriam Focht para clasificar y definir la presencia o no de cataratas.

Sujetos, Material y Método

Para realizar esta revisión se recopiló información de artículos científicos encontrados en las bases de datos Pubmed, Science direct, LILACS, EBSCO y Clinical key; publicados en los últimos 10 años, teniendo como criterio identificar estudios analíticos que evaluaran la asociación entre las alteraciones de opacidad en el cristalino (cataratas) y la exposición a radiación ionizante específicamente en procedimientos de cardiología intervencionista.

Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: cataract, radiation exposure, cardiology, cardiac catheterization, radiation ionizing, health personnel, interventional cardiology, catheterization, interventional physicians, lend opacities, radiation dose, lens & radiation; usando el conector booleano “AND”, con los filtros para resultados en los idiomas español o inglés, solo en humanos, que los términos de búsqueda se encontrarán en el título o en el resumen, publicados desde el año 2007 hasta la fecha. Se excluyeron las revisiones sistemáticas, los meta análisis, los artículos donde no se controlarán las opacidades corneales previas y los que no especificaran el método de medición de exposición a la radiación. Además, se evaluaron artículos obtenidos de otros recursos diferentes a las bases de datos como referencias bibliográficas utilizadas en los diferentes estudios.

Resultados

Con los criterios de búsqueda en las bases de datos se recuperaron 65 artículos en total, y adicionalmente 5 artículos encontrados mediante otros recursos. La tabla 1 resume los resultados obtenidos con cada una de las estrategias de búsqueda.

Tabla 1: Resultados de bases de datos. 

Al eliminar los resultados duplicados quedaron 47 artículos, se obtuvieron los textos completos y se escogieron aquellos que incluyeran población laboralmente activa en procedimientos de cardiología intervencionista, donde evaluaran el desenlace de cataratas asociado a radiación ionizante, especificando un método de medición de para la misma y que el diagnóstico de la opacidad ocular fuera realizada por oftalmólogos expertos. Aplicando estos criterios quedaron 6 artículos, los cuales fueron seleccionados para la revisión. Cada artículo fue evaluado independientemente por 2 investigadores. (Figura 1).

Figura 1: Algoritmo que representa el proceso de selección de los artículos. 

Se extrajeron los datos de los 6 artículos seleccionados de acuerdo con las variables especificadas en la tabla 2, que incluye: el tipo de estudio realizado, el número de expuestos y no expuestos, la forma de medición de la exposición, que tipo de sistema de clasificación usaron para evaluar la gravedad del daño, las variables de confusión y los resultados de cada estudio en términos de prevalencia e incidencia de opacidades en el cristalino en expuestos y no expuestos con su respectivo valor de p de la relación entre ambos. La tabla 2 resume los diferentes estudios seleccionados de acuerdo con la población expuesta y no expuesta.

Tabla 2: Características y resultados de los principales artículos evaluados. 

Discusión

El resultado principal de esta revisión fue el hallazgo reportado entre la exposición a radiación ionizante y la presencia de cataratas en cardiólogos intervencionistas en todos los estudios evaluados, evidenciándose en los resultados una alta incidencia y prevalencia de cataratas en la población expuesta.

La presencia de opacidad del cristalino se clasifica según su localización anatómica en tres principales tipos: nuclear, cortical y subcapsular posterior. La última mencionada es la de menor frecuencia en la población general, por el contrario, comúnmente se ha encontrado una importante relación entre su presentación y la exposición a radiación ionizante, sin embargo, varios estudios epidemiológicos sugieren no considerar únicamente la visión tradicional de que esta sea el único tipo de opacidad asociado a radiación, sino que se amplíe hacia los otros tipos de cataratas¹².

En la mayoría de los estudios revisados se reporta un aumento de la prevalencia y un exceso en el riesgo de desarrollar catarata subcapsular posterior en comparación con los otros tipos, incluso luego de haber realizado ajustes a las medidas de asociación persistiendo la asociación estadística, lo que apoya lo reportado de que este es el tipo más común asociado a exposición de radiación ionizante, aunque no sea de la misma manera en la población general.

En los diferentes estudios se evalúa la presencia de catarata usando lámpara de hendidura y se clasifica su severidad según dos escalas diferentes; Merriam Focht y LOCS III. Ambos sistemas fueron heterogéneamente utilizados en los diferentes estudios, lo que puede suponer discrepancias entre los resultados^3,4,13,14,15. Hasta el día de hoy, no se encontraron estudios en la literatura que comparen ambas escalas para establecer el nivel de exactitud a la hora de realizar la detección de cataratas en pacientes expuestos a radiación, por lo que se requieren estudios que logren identificar cual escala puede brindar datos más precisos y confiables. Sin embargo, en el estudio de S Jacob et al se utilizó la escala LOCS III puesto que tiene menor variabilidad interobservador ya que es un método más estandarizado a nivel mundial, a diferencia del Merriam Fotch que es poco utilizado¹.

Los cardiólogos intervencionistas tienen una de las exposiciones a la radiación más altas de todos los profesionales de la salud y la radiación es un contaminante medioambiental con un riesgo lineal, dependiente de la dosis y sin evidencia de un umbral mínimo de seguridad¹⁶. En estudios epidemiológicos han subrayado que el límite de dosis actual puede ser demasiado alto, y que el tejido ocular puede ser más radiosensible de lo que se consideró previamente^10,17,18. Además, en algunos estudios como el realizado por E Vano Et al se ha encontrado que especialidades como urología intervencionista presentan una mayor dosis de radiación a nivel ocular que puede llegar a ser hasta 18 veces más que los cardiólogos y radiólogos intervencionistas que utilizan adecuada protección, lo que demuestra que existe una gran población de profesionales del área de la salud que se encuentran expuestos a niveles peligrosos de radiación¹⁹. No se encontraron estudios de prevalencia de cataratas por exposición a radiación en otros profesionales de la salud, por lo que se requieren nuevos estudios para definir cuál población de especialistas presenta un mayor riesgo.

El cristalino, es uno de los tejidos más radio sensibles del cuerpo, y su opacidad se asocia con daño en la membrana de sus células y posiblemente también por daño en su ADN, disminuyendo la producción de enzimas protectoras y alterando la concentración de proteínas intracelulares. Aunque inicialmente el daño puede pasar desapercibido, aumenta progresivamente hasta que empieza a alterar la visión, este tiempo de latencia, se ha visto que es relativo a la dosis de exposición y el tiempo⁹.

Es así como la manera de medición de la exposición a radiación ionizante se realizó, en la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión, haciendo un cálculo promedio aproximado de la dosis de radiación según encuestas realizadas a los participantes que incluían variables como: tipo de procedimientos realizados, número de procedimientos al año y número de años de exposición. Algunos estudios utilizaron como valores de referencia las mediciones realizadas previamente por E vano Et al³, donde se cuantificó la dosis recibida en cada procedimiento en un grupo de cardiólogos intervencionistas utilizando dosímetros personales debajo del delantal de plomo^17,20,21. Solo en dos de los estudios^9,10se hizo el uso de dispositivos que miden cuantitativamente la radiación recibida de forma personal. Así, en la mayoría de los casos no hay un valor exacto de la magnitud cuantitativa de la exposición y aunque de esta manera los cálculos estimados de dosis de radiación recibida son imperfectos, en la mayoría de los casos son la única fuente de información. De esta manera se puede afirmar que hacen falta estudios prospectivos que hagan uso de mejores métodos para medir la exposición y analizar cómo esta se asocia con la génesis de opacidad de lente en cardiólogos intervencionistas. Sin embargo, en todos los estudios se alcanza una correlación estadística entre el desarrollo de cataratas y su asociación con el tiempo de exposición, como en uno de ellos, donde se encontró que el staff de cardiología intervencionista en el adulto, tiende a sufrir más riesgo de opacidad en el cristalino que el staff de cardiología intervencionista infantil, debido a que los procedimientos en adultos tienden a ser más extensos, por lo que se exponen a más tiempo de radiación⁹.

En uno de los estudios transversales realizado por S. Jacob et al se describe una reducción de riesgo relativo de desarrollar catarata en cardiólogos intervencionistas que tienen uso de equipo de protección¹, Además se hace mención de lo establecido que se tiene la eficacia para reducir la dosis de radiación hasta un 80%²², pero su impacto no se ha considerado apropiadamente en estudios epidemiológicos para valorar como el riesgo puede modificarse con el adecuado uso de los mismos. Además, se encontró que entre los cardiólogos que usaban regularmente gafas de protección hubo disminución en la probabilidad de desarrollar catarata, aunque el resultado no es estadísticamente significativo, lo que amerita otros estudios que demuestren el verdadero impacto del uso de equipo de protección.

Adicionalmente se reporta que aproximadamente la mitad de cardiólogos que se incluyeron en el estudio, usaban protección rutinariamente, pero se describen variaciones en el uso, hallando que tan solo un 18% de la población estudiada había usado gafas más del 75% del tiempo desde que habían empezado a realizar procedimientos de cardiología intervencionista, el resto de la población lo hizo por un tiempo inferior. De igual manera otro estudio reporta que solo el 13% de los cardiólogos intervencionistas tenían uso regular de gafas de protección en contraste con un 43% que no hacían ningún uso de ellas^1,11lo que demuestra un bajo uso de medidas de protección aparentemente por desconocimiento del riesgo, además de la incomodidad que genera.

En conclusión, los resultados encontrados apoyan la hipótesis de que la exposición a radiación ionizante podría inducir al desarrollo de catarata en cardiólogos intervencionista, pero se necesitan más estudios acerca del tema que ayuden a entender la mejor relación entre ambas variables. Las cataratas inducidas por radiación inicialmente no se pueden diferenciar de otras opacidades corneales, por lo que a partir de los resultados encontrados se recomienda a todo el personal de cardiología intervencionista que haya estado expuesto durante periodos prolongados a revisión periódica por oftalmología. También se considera que existe una deficiencia en las estrategias y protocolos utilizados para promover la protección en contra de los efectos producidos por la radiación al igual que en el entrenamiento que reciben los profesionales¹¹. Por otra parte, se hace recomendación del uso de gafas y equipo de protección para disminuir la dosis de radiación²³, y a su vez se evidencia que se requieren la elaboración de nuevos equipos más ergonómicos que faciliten su utilización.

Conflicto de intereses

Los autores manifiestan que no tienen interés comercial ni han recibido apoyo económico.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Universidad CES por el apoyo logístico para la realización del presente estudio.