ORIGINAL - CÁNCER DE PRÓSTATA

 

Disfunción eréctil en pacientes intervenidos de cáncer de próstata. Revisión sistemática de la literatura médica

Erectile dysfunction in patients with prostate cancer who have undergone surgery: Systematic review of literature

 

 

J. Ruiz-Aragón, S. Márquez-Peláez y L.G. Luque Romero

Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Andalucía, Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Evaluar la aparición de la disfunción eréctil en pacientes con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical (PR) retropúbica, prostatectomía laparoscópica y/o prostatectomía robótica.
Material y métodos: Revisión sistemática de la literatura médica mediante búsqueda bibliográfica (2000-2010) en MedLine, Embase, Cochrane Library, Center for Review Dissemination, ECRI y Hayes. Los términos Mesh fueron "Prostatectomy", "Prostatic neoplasm", "Transuretral resection prostate", "Impotence" y los términos libres fueron "erectile dysfunction" y "prostatectomy". Los estudios incluían pacientes con cáncer de próstata intervenidos para la extirpación de la glándula mediante cirugía abierta (retropúbica), laparoscópica o robótica.
Resultados: Se seleccionaron diez estudios observacionales de calidad moderada y 29 series de casos de baja calidad. Los estudios observacionales presentaban los menores porcentajes de disfunción eréctil en pacientes intervenidos mediante cirugía robótica (3-51%). La PR retropúbica (36-91%) y la laparoscópica registraban cifras superiores de aparición de impotencia. Los estudios que comparaban intervenciones, cirugía y radioterapia obtenían con las radiaciones menores índices de disfunción sexual (3-72%). En las series de casos, los menores porcentajes de disfunción eréctil acontecieron en pacientes con cirugía robótica (22%), seguido de cirugía laparoscópica (40%) y de PR retropúbica (41,4%).
Conclusiones: Los resultados, aunque deben interpretarse con cautela dada la limitada calidad de los estudios, presentan efectos similares en la evaluación de las diferentes técnicas quirúrgicas, observándose que la cirugía robótica registra los menores porcentajes en relación con la aparición de impotencia sexual.

Palabras clave: Prostatectomía. Disfunción eréctil. Cirugía robótica. Cáncer de próstata.

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ABSTRACT

Objective: To assess erectile dysfunction in patients with prostate cancer undergoing surgery by radical prostatectomy, laparoscopic prostatectomy or robotic prostatectomy.
Material and methods: Systematic Review of literature based on a search strategy (2000-10) in MedLine, Embase, Cochrane Library, CRD, ECRI, and Hayes. Mesh terms used were "Prostatectomy", "Prostatic Neoplasm", "Transuretral Resection Prostate", "Impotence" and as free terms "erectile dysfunction" and "prostatectomy". Studies included patients with prostate cancer underwent by prostatectomy radical with open surgery (retropubic), laparoscopic or robotic surgery.
Results: Ten observational studies with moderate quality and 29 case series with low quality were selected. Observational studies showed lower percentages of erectile dysfunction after intervention in the patients underwent robotic surgery (3-51%). Radical surgery (36-91%) and laparoscopic surgery showed higher values of impotence. In the studies that compared surgery versus radiotherapy, the results were better for radiotherapy (3-72% erectile dysfunction). In the case series, lower percentages of erectile dysfunction were shown in patients underwent to robotic surgery (22%), the following was for laparoscopic surgery (40%) and open radical prostatectomy (41.4%).
Conclusions: This result should be considered with caution because of the low methodological quality of the studies included. However, the different surgical techniques assessed showed similar effects in the two types of studies included and we found that robotic surgery presented lower percentages of sexual impotence.

Key words: Prostatectomy. Erectile dysfunction. Robotic surgery. Prostate cancer.

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Introducción

El adenocarcinoma de próstata ocupa el primer lugar entre los cánceres que afectan a los varones y la segunda causa de muerte en este sexo, detrás del cáncer de pulmón¹. En España fue la tercera causa de muerte por cáncer en varones en 2005 con 5.511 fallecidos (un 3,2% menos que en 2004), tras el cáncer de pulmón (con 16.628 fallecidos) y el colorrectal (con 5.565 fallecidos)².

Los avances en cirugía urológica, especialmente los relacionados con la prostatectomía radical (PR), están centrados fundamentalmente en la minimización de la invasividad para reducir los daños que puedan afectar a la calidad de vida del paciente y a la incorporación de este a su vida social y laboral. En este sentido, la PR convencional está sometida a una serie de modificaciones para preservar los fascículos nerviosos lateroprostáticos y para evaluar los criterios de indicación de linfadenectomía ilioobturatriz en función de los nomogramas predictivos^3,4, ya que la lesión de los primeros y los tejidos dañados durante la linfadenectomía parecen estar implicados en la aparición de estos eventos colaterales que afectan a la calidad de vida de los pacientes prostatectomizados.

También aparece la PR laparoscópica, con ventajas como la disminución de la estancia hospitalaria, el dolor postoperatorio y la pérdida de sangre y la rápida incorporación sociolaboral. La precisión de la técnica obtiene resultados oncológicos similares a los de la cirugía convencional⁵. Sin embargo, presenta una serie de inconvenientes respecto a la cirugía a cielo abierto, como son tener una mayor curva de aprendizaje, incrementar los tiempos quirúrgicos y presentar dificultades técnicas asociadas a la limitación en los grados de movilidad del instrumental quirúrgico.

La cirugía robótica surge en un intento de controlar la enfermedad, reduciendo al mínimo los efectos secundarios potenciales y los inconvenientes derivados de las técnicas de cirugía abierta y laparoscópicas convencionales^6,7. Suma a las ventajas de la laparoscopia convencional una menor curva de aprendizaje, con reducción de los tiempos quirúrgicos, mejora en la movilidad y la articulación de los instrumentos y visión estereoscópica⁸.

Son varios los efectos secundarios que aparecen tras este tipo de intervenciones. Entre los que afectan a la calidad de vida del paciente, destacan la incontinencia urinaria y la pérdida de potencia sexual o disfunción eréctil. Por este motivo también se investiga en qué tipo de intervenciones relacionadas con la extirpación de la próstata en pacientes con cáncer se conserva con mayor frecuencia la potencia sexual⁹.

El objetivo principal de la presente revisión ha sido determinar la frecuencia de disfunción eréctil que aparece como consecuencia de la prostatectomía en pacientes con cáncer de próstata, mediante las siguientes intervenciones quirúrgicas: PR retropúbica, prostatectomía laparoscópica y prostatectomía robótica.

 

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática (enero 2000-enero 2010) en la bases de datos MedLine, Embase, Cochrane Library, Center for Review Dissemination, ECRI, Hayes y bases de datos de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. También se realizó una búsqueda manual en revistas especializadas de cáncer, próstata y Urología. La estrategia de búsqueda se ha elaborado mediante la utilización y la combinación de los descriptores Mesh: "prostatectomy", "prostatic neoplasm", "transuretral resection prostate", "impotence", y los términos de búsqueda libre "erectile dysfunction" y "prostatectomy". La búsqueda se dirigió a la localización de estudios primarios. No se realizó ninguna restricción por idioma.

Los artículos seleccionados debían tener definida como población de estudio pacientes con cáncer de próstata intervenidos para la extirpación radical de la glándula prostática mediante cualquiera de las tres variantes quirúrgicas siguientes: cirugía abierta (retropúbica), laparoscópica o robótica. En caso de existir en el estudio una comparación entre distintas terapias, debía quedar detallada frente a qué técnica se comparaba (quirúrgica o incluso radioterapia). Como medidas de resultados se considerarían las variables potencia sexual posquirúrgica, grado de impotencia y disfunción eréctil, evaluadas bien mediante prueba objetiva o bien mediante un cuestionario clínico.

La calidad de los estudios observacionales se determinó mediante el listado de comprobación STROBE¹⁰. Para las series de casos se valoraba la heterogeneidad en diversos puntos, los criterios de selección y el seguimiento de los pacientes, la descripción del estado basal de estos, la intervención realizada, la definición de disfunción sexual por cuestionario y el tipo de cuestionario utilizado.

Debido a la heterogeneidad de los estudios, tanto en las intervenciones comparadas como en los diseños utilizados y en los resultados obtenidos, no pudo diseñarse un metaanálisis para la síntesis cuantitativa. Se realizó una síntesis cualitativa de los resultados más relevantes, utilizando la valoración crítica de la calidad de los estudios con el fin de matizar las conclusiones.

 

Resultados

La búsqueda sistemática, encaminada a localizar artículos originales, proporcionó 626 referencias. Los estudios incluidos finalmente, tras la lectura del texto completo, fueron 39, que cumplieron los criterios de inclusión establecidos a priori (figura 1). Se han seleccionado 29 series de casos y 10 estudios observacionales.

Calidad metodológica de los estudios seleccionados

Los estudios observacionales analizados^11-20 presentaron calidad moderada debido al sesgo de selección de pacientes. Todos los trabajos describieron el contexto, las fechas de reclutamiento, los criterios de elegibilidad de los pacientes y las variables cuantitativas utilizadas, pero ninguno determinó el tamaño muestral y solo cuatro^11-14 notificaban las medidas adoptadas para afrontar los posibles sesgos. Los resultados ofrecidos no muestran homogeneidad entre ellos, en la descripción de los resultados no se realizó ajuste por variables de confusión y en tres trabajos^15-17 no se presentaron análisis de subgrupos. Un trabajo¹² no especificaba el objetivo del estudio y en otro¹⁸ el número de participantes era confuso. La validez externa para poder extrapolar los resultados a otros trabajos solo fue discutida en tres estudios^12,16,17.

Las series de casos^21-49 presentaron baja calidad con mucha heterogeneidad entre ellas. Los criterios de selección no se exponían de manera explícita. El tamaño muestral fue pequeño en varios trabajos^{22,24,27,31,35,36,39,41,46}, incluso inferior a 50 pacientes. El seguimiento tras la intervención en seis ocasiones fue inferior a 12 meses^{22,27,29,31,40,46}. La evaluación de la intervención se medía de manera diferente, algunos utilizaban una puntuación antes y después de la intervención, mientras que otros valoraban la aparición de impotencia mediante cuestionarios no siempre validados. Varios trabajos no describían el estado basal de los pacientes^{21,22,33,37,39,44,45}.

Análisis descriptivo de los estudios incluidos

Se incluyeron diez estudios observacionales^11-20 que englobaban un total de 8.135 hombres con edades entre los 55-74 años. Los niveles de antígeno prostático específico oscilaban (cuando se registraban) entre 2,15-20,2ng/ml. (tabla 1).

En cuatro de los estudios seleccionados^11,13,15,16 se utilizaron cuestionarios no validados para la evaluación de la disfunción eréctil. Con ellos pretendían los autores determinar la capacidad de mantener un grado de erección suficiente como para tener relaciones sexuales completas (o penetraciones o coitos) satisfactorias. En cinco estudios^12,14,17,19 se emplearon cuestionarios validados (tres de ellos emplearon el IIEF) en los que mediante un sistema de puntuación (score) se evaluaba la potencia sexual del paciente. Un único trabajo²⁰ no detallaba el sistema de evaluación. Al categorizar los estudios según las intervenciones utilizadas, cinco^11-14,20 comparaban la PR retropúbica frente a tratamiento con radioterapia, dos^15,16 evaluaban la cirugía abierta retropúbica frente a la perineal, otros dos^17,19 evaluaban la cirugía robótica y un único estudio¹⁸ comparó la cirugía radical retropúbica frente a la cirugía laparoscópica.

Las 29 series de casos incluidas englobaron a 7.581 adultos, de los que 5.665 pacientes fueron sometidos a cirugía radical retropúbica en 24 estudios. Los dos estudios con cirugía laparoscópica^45,46 incluyeron 127 pacientes y los tres trabajos^47-49 de cirugía robótica incluyeron 1.789 sujetos. El rango de edad media fue de 55-80 años. Los niveles de antígeno prostático específico estaban comprendidos entre 0,3-20ng/ml. Para la evaluación de la disfunción se utilizaron en nueve ocasiones^{26,29,30,34,35,38,39,43,47} cuestionarios médicos no validados y en cinco no se detallaba el sistema de evaluación^{33,40,44,45,46} (tabla 2).

Síntesis de los principales resultados extraídos

Los estudios observacionales que comparaban la PR retropúbica frente a la PR perineal^15,16 mostraron mejores resultados con la primera intervención (rango de porcentaje de aparición de impotencia del 88,3-91,1%) frente a la segunda (91,8-93,3%). El único trabajo que evaluaba la PR retropúbica frente a la cirugía laparoscópica¹⁸ mediante cuestionarios de puntuación obtuvo mejores resultados con la PR (descenso del score: 8,5 vs. 9,5). La cirugía robótica se evaluó en un estudio frente a la PR retropúbica¹⁹, obteniéndose unos porcentajes de disfunción eréctil del 3% con el robot frente al 26% mediante la cirugía radical retropúbica. Otro trabajo¹⁷ valoró la disfunción acontecida mediante el empleo de un robot según el índice de masa corporal (IMC) de los pacientes, observándose que los porcentajes menores de impotencia (31,5%) sucedían en pacientes con IMC<25 y el mayor porcentaje (51,6%) sucedía en pacientes con IMC>30. En los cinco trabajos^11-14,20 que compararon la PR retropúbica frente al tratamiento con radioterapia se presentaron resultados más favorables para los pacientes sometidos a radioterapia (3-72,5%), en cuatro de ellos frente a la PR (36-75%). De estos cuatro estudios, dos^11,13 valoraron la disfunción a los 24 meses de la intervención. Un solo trabajo¹⁴ mostraba mejores resultados con la PR retropúbica (tabla 1).

Los resultados de las series de casos que evaluaban la PR retropúbica se presentaron de tres maneras diferentes: en tres trabajos^28,32,41 se valoraba la disfunción eréctil mediante la puntuación de un cuestionario (score), observándose una bajada de la puntuación de al menos 20 puntos (21-41,7) a los doce meses tras la intervención. En 16 estudios la aparición de impotencia estuvo comprendida entre un 10-97,6%. Tomando únicamente series de casos con período de evaluación de 12 meses, los rangos estuvieron comprendidos entre el 41,4-97,6%. Finalmente, en cuatro estudios^24,33,34,38 la partición de impotencia se desglosaba en parcial (13,6-45,7%) y total (23,9-73,6%). La cirugía mediante laparoscopia se evaluaba en dos estudios^45,46 obteniéndose porcentajes de disfunción eréctil del 40 y del 43%, respectivamente. En ambos trabajos el período de evaluación fue diferente a 12 meses. Uno de ellos⁴⁵ no aportaba datos sobre el estado basal de los pacientes. En los tres trabajos^47-49 en los que se evaluaba la cirugía mediante el empleo de un robot los porcentajes de aparición de impotencia estuvieron comprendidos entre el 22-30% (tabla 2).

 

Discusión

Esta revisión sintetiza y evalúa los resultados de diez estudios observacionales y 29 series de casos. El principal resultado analizado ha sido la prevalencia de la disfunción eréctil tras prostatectomía mediante diferentes intervenciones en pacientes con cáncer de próstata^5,50. Los resultados obtenidos han sido heterogéneos según las diferentes técnicas analizadas.

En líneas generales, los estudios observacionales presentaban los menores porcentajes de disfunción eréctil postintervención en pacientes intervenidos mediante cirugía robótica (3-51%) cuando esta se comparaba frente a otras técnicas quirúrgicas. Tanto la PR retropúbica (36-91%) como la cirugía laparoscópica registraban cifras superiores de aparición de impotencia. En aquellos estudios que se comparaban las intervenciones quirúrgicas frente al tratamiento mediante radioterapia, los resultados obtenidos con el empleo de radiaciones ocasionaban menores índices de disfunción sexual (3-72%), aunque muy variables. Sin embargo, no se han localizado estudios que comparasen la cirugía robótica frente al tratamiento con radioterapia.

Al evaluar los estudios de series de casos, los menores porcentajes de aparición de disfunción eréctil a los doce meses de la intervención acontecieron en los pacientes intervenidos mediante la cirugía robótica (22%), seguido de la cirugía laparoscópica (40%) y, por último, los porcentajes más elevados se obtenían con la PR retropúbica (41,4%).

Como se observa en ambos tipos de estudios analizados, aunque la sistemática de elaboración de ellos, los grupos comparativos, las medidas de resultados y la calidad es diferente se obtienen resultados similares en la evaluación de las diferentes técnicas quirúrgicas, observando cómo la cirugía robótica registra los menores porcentajes en relación con la aparición de impotencia sexual. Estos resultados son similares a los ofrecidos por otros autores^50-52. Así, la implantación a nivel hospitalario de la cirugía robótica en la práctica diaria, a la vista de los resultados analizados, podría mejorar los resultados de disfunción eréctil en pacientes operados de cáncer de próstata.

Esta revisión sistemática ha presentado una serie de limitaciones, como el número de documentos que respondían a la pregunta de investigación que se planteó al comienzo de la revisión, que ha sido muy grande, y en general de baja calidad. Además, puesto que los estudios han sido identificados a través de búsquedas bibliográficas de la literatura científica publicada, no puede descartarse la existencia de un sesgo de publicación. En general, en los estudios de evaluación sobre una tecnología sanitaria determinada, este tipo de sesgo de publicación tiende a sustituir los resultados en relación con los efectos de la intervención acontecida.

No se ha localizado ningún ensayo clínico aleatorizado, máximo exponente de estudios de calidad, ni otros estudios de alta calidad que permitiesen establecer claras evidencias científicas sobre las intervenciones evaluadas. Tanto en los estudios observacionales como en las series de casos, los principales sesgos localizados han sido la heterogeneidad entre los estudios, basados principalmente en la selección de pacientes, las intervenciones realizadas y los comparadores de los estudios observacionales, que no eran siempre similares. Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela debido a la limitada fuerza de la evidencia científica de los artículos analizados⁵¹.

En general, se pone de manifiesto la necesidad de resultados basados en estudios de calidad y con un número suficiente de pacientes sobre estas intervenciones, especialmente las de cirugía robótica, ya que no son muchos los estudios que abordan esta nueva tecnología^50,52. También es importante una homogénea selección de pacientes para poder sintetizar de manera adecuada los resultados, con una adecuada descripción de los pacientes al inicio del estudio o en su estado basal, con estratificación por edades, estadio del tumor, así como la elaboración de cuestionarios específicos y homologados para poder definir y categorizar de manera exhaustiva y generalizable la disfunción eréctil.

Sería recomendable la elaboración de estudios de calidad que comparasen el tratamiento con radioterapia y las intervenciones mediante cirugía robótica para poder así discernir si esta nueva tecnología supera también los resultados de los tratamientos farmacológicos.

 

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Dirección para correspondencia:
jesusm.ruiz.ext@juntadeandalucia.es
(J. Ruiz-Aragón)

Recibido 30 Abril 2010
Aceptado 13 Mayo 2010