Introducción

Las epidemias mediáticas o epidemias online incluyen enfermedades emergentes, como la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob que siguió a la encefalopatía espongiforme bovina, el síndrome agudo respiratorio grave, la gripe aviaria o, más recientemente, la enfermedad por virus Ébola. La información sobre estas epidemias se distribuye por televisión, radio, correo electrónico, Internet y redes sociales. Se caracterizan por ocasionar un gran impacto en los medios de comunicación, generado a partir de la propia Organización Mundial de la Salud (OMS), que da a conocer rápidamente los problemas para evitar crisis de salud pública, pero también a partir de noticias alarmistas encaminadas, en ocasiones, a ganar audiencia¹.

En la epidemia por virus Zika (VZ), el impacto en los medios de comunicación también ha sido extraordinario. Factores que favorecen que sea una epidemia mediática son su rápida expansión en Latinoamérica, la transmisión vertical y sus consecuencias (microcefalia, malformaciones congénitas, riesgo de aborto), la angustia de las embarazadas expuestas o afectadas, la posibilidad de ocasionar complicaciones como el síndrome de Guillain-Barré y que se transmite por mosquitos y hasta por vía sexual.

La OMS declaró el 1 de febrero de 2016² que las microcefalias y otros trastornos neurológicos, como el síndrome de Guillain-Barré, que son asociables al VZ constituyen una emergencia de salud pública de importancia internacional. Se recomendó estandarizar la vigilancia de los casos de microcefalia y de trastornos neurológicos, investigar si tienen una relación causal con el VZ y tomar medidas enérgicas para prevenir las infecciones por arbovirus, en particular en embarazadas y mujeres en edad fértil. También se recomendó impulsar la investigación de vacunas, hacer un seguimiento muy minucioso de la situación y que, transcurridos tres meses, debería hacerse una nueva valoración.

Como ha ocurrido en otras crisis, puede considerarse que la declaración de emergencia de salud pública de importancia internacional exagera el riesgo real y que el incremento de trastornos observado podría deberse a la búsqueda de casos o a posibles errores diagnósticos³. Sin embargo, en nuestra opinión, la decisión es acertada, sobre todo si se tienen en cuenta los motivos que han llevado a tomarla. En el caso del virus Ébola se valoraron la gravedad y la transmisibilidad de la enfermedad, mientras que en esta ocasión se han valorado fundamentalmente el aumento de casos de microcefalia⁴ y de trastornos neurológicos^5,6 y la necesidad de investigar la posible relación con el VZ.

En el mundo globalizado en que vivimos, la posibilidad de que las enfermedades infecciosas y los vectores viajen de unas zonas a otras es innegable. Dado que varias especies del género Aedes actúan como vectores (se han descrito casos vehiculados tanto por Aedes aegypti como por Aedes albopictus)⁷, las actividades de vigilancia de los vectores son también muy necesarias.

Datos epidemiológicos

Al igual que otros arbovirus, el VZ tiene una gran capacidad de difusión cuando las condiciones ambientales son favorables. Desde enero de 2007 hasta el 27 de abril de 2016, la OMS⁸ ha detectado transmisión autóctona en 55 países y territorios (en 42 de ellos ha sido el primer brote de Zika detectado), con una gran difusión en la Región de las Américas tras su inicio en Brasil⁹. En este país, el ministerio de salud estima que en 2015 se produjeron entre 400.000 y 1.300.000 casos.

La OMS⁸ también ha comunicado microcefalias y otros trastornos neurológicos: 1198 en Brasil, 8 en la Polinesia Francesa y 7 en Colombia, y durante 2015-2016 hubo 13 países o territorios que detectaron un incremento de los casos de síndrome de Guillain-Barré y de confirmación del VZ asociado a este.

En España, hasta el 26 de abril de 2016 se han confirmado 96 casos, 12 de ellos en embarazadas (datos del Centro Nacional de Epidemiología, ISCIII).

A pesar de que las cifras puedan resultar alarmantes, no debemos olvidar que esta transmisión se ha iniciado durante el verano en el hemisferio Sur, donde las condiciones ambientales y climáticas para el vector son favorables. Algo similar sucede con el Chikungunya, arbovirus que comparte vector con el VZ y que también experimenta una reemergencia desde 2005. En diciembre de 2013 se identificaron los primeros casos en el Caribe, y la infección se propagó a lo largo de 2014 por más de 40 países ocasionando más de un millón de casos.

El dengue es otra infección que presenta similitud con las anteriores en cuanto a su epidemiología y que se transmite por el mismo vector. En el año 2010 se estimó su incidencia en el mundo en 390 millones de infecciones, de las cuales el 70% correspondían a Asia y 14% a las Américas¹⁰. Con estos datos resultaba preocupante la posibilidad de un aumento del número de casos y su difusión a otros países durante la celebración del Mundial de fútbol de 2014 en Brasil. Se estimó que podrían aparecer de cuatro a nueve casos de dengue por cada 100 turistas, pero finalmente sólo pudieron confirmarse tres casos en viajeros⁹.

Aún se desconoce la implicación de A. albopictus en la transmisión del VZ en las epidemias de la Polinesia Francesa y de América, pero en el brote de Gabón de 2007 se demostró que fue un vector competente para la transmisión. En consecuencia, no debe subestimarse la amenaza que representa, ya que este mosquito podría transmitir el virus en las zonas de Europa donde se encuentre¹¹. La presencia del vector en al menos siete comunidades autónomas y el intenso tráfico de viajeros desde áreas endémicas no permiten descartar la posibilidad de una transmisión local en España, por lo que se está trabajando para reforzar los sistemas de vigilancia y control^12,13, especialmente durante el periodo estival, cuando las condiciones ambientales serán favorables al vector.

El síndrome de Guillain-Barré y la microcefalia

Básicamente, el impacto de la infección por VZ se debe a los casos en el ámbito obstétrico y pediátrico por su posible asociación con microcefalias, pero también se han descrito casos de síndromes neurológicos o autoinmunitarios, como síndrome de Guillain-Barré en adultos. En la Polinesia Francesa hubo un brote, estimado en 28.000 afectados (el 11% de la población), y se describió un caso de síndrome de Guillain-Barré en noviembre de 2013¹⁴. Posteriormente, durante otro brote en la misma zona se diagnosticaron otros 42 casos con síndrome de Guillain-Barré, y en Brasil, entre enero y julio de 2015, fueron notificados 121 casos de manifestaciones neurológicas y síndrome de Guillain-Barré. Diversas investigaciones están evidenciando la relación de la infección por VZ con las manifestaciones neurológicas y el síndrome de Guillain-Barré^15-17.

Las infecciones durante el embarazo pueden afectar al feto y a su desarrollo intrauterino, y producir malformaciones. A finales de 2015, en las regiones brasileñas afectadas por el VZ^24,25 se comunicó una prevalencia de microcefalia de 20 casos por cada 100.000 recién nacidos. La asociación causal no es fácil de confirmar. En los niños afectados no se detecta en sangre el VZ, ya que la viremia sólo se produce en la fase aguda de la infección, y únicamente la IgM sería un indicador de infección, ya que las IgG pueden ser transferidas por las madres durante el embarazo. Otra dificultad es que la infección durante el embarazo no siempre puede establecerse, sobre todo si fue asintomática.

La transmisión vertical del VZ fue comunicada durante el brote en la Polinesia Francesa, y se ha descrito transmisión perinatal en dos recién nacidos cuyas madres presentaron la infección durante el periparto. El VZ también se ha aislado en la leche de madres con infección sintomática. Sin embargo, la transmisión prenatal no había sido confirmada hasta el actual brote epidémico, en el que se ha conseguido la detección de su genoma en líquido amniótico y en tejidos (incluido el cerebro) de fetos o mortinatos con microcefalia²⁶.

La microcefalia se define como una medida del perímetro craneal por debajo de dos o más desviaciones estándar de la media para la edad y el sexo. Puede ser producida por diversas causas, infecciones congénitas incluidas. En la infección por VZ, puede ser por una infección precoz en las primeras 12 semanas de gestación, que afecta el desarrollo del cerebro, o por lesiones destructivas como consecuencia de una infección más tardía (hasta inicios del tercer trimestre). Además de la microcefalia, de los niños seguidos prospectivamente³, el 71% con perímetro inferior al p3, todos presentaron alteración de la neuroimagen y la mitad una exploración neurológica alterada. Se han descrito diversas lesiones del sistema nervioso central²⁷ y afectaciones de la mácula y del nervio óptico²⁸. Algunos pacientes presentan exceso de piel en el cráneo, secundaria a una interrupción aguda del crecimiento cerebral, y afectación del sistema nervioso periférico.

Ya se han publicado modelos matemáticos que cuantifican el riesgo de microcefalias en fetos y neonatos de madres infectadas por el VZ^29,30, y a partir de diversas investigaciones se ha concluido que hay suficiente evidencia para confirmar la asociación entre la infección prenatal por VZ y la microcefalia y otras graves alteraciones cerebrales³¹.

Las dificultades diagnósticas

La mayoría de los infectados por el VZ están asintomáticos, y los que presentan manifestaciones clínicas suelen tener fiebre, exantema, artralgias, conjuntivitis y, con menor frecuencia, mialgias y cefaleas. Ayuda al diagnóstico el antecedente de picaduras de mosquito unos días antes, pero la clínica descrita es similar a la del dengue y el Chickungunya²⁵_.

El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante detección directa o por serología (tabla 1). Los flavivirus comparten una característica que dificulta el diagnóstico serológico: existe un alto grado de reacción cruzada entre los anticuerpos generados frente a distintos virus. Así, las reactividades positivas deben ser cuidadosamente evaluadas en el contexto de infecciones, recientes o pasadas, por otros flavivirus (dengue y virus del Nilo Occidental, entre otros), o de vacunaciones previas frente a fiebre amarilla, encefalitis japonesa o encefalitis transmitida por garrapatas. De todos estos patógenos con reacción cruzada, los que causan mayores problemas en la interpretación de los resultados de laboratorio son, sin duda, los virus del dengue²³, muy prevalentes en las zonas afectadas por el VZ en la epidemia actual, y ambos producen un cuadro clínico que puede plantear problemas de diagnóstico diferencial.

Tabla 1 Diagnóstico de laboratorio de la infección por virus Zika 

^aIgualmente se han identificado altas cargas virales en semen²¹ en alguno de los casos descritos de transmisión sexual²².

^bLa respuesta inmunitaria que sigue a la infección se conoce sólo a partir de unos pocos pacientes analizados por técnica de enzimoinmunoensayo (ELISA)²³; se detecta IgM a partir de los 3 días e IgG a partir de los 15-20 días después del inicio de los síntomas.

Recomendaciones

Que el Zika sea una epidemia mediática nos permite conocer en tiempo real cómo evoluciona, y favorece que sea una prioridad política y su control. No obstante, ser una prioridad política no nos debe hacer olvidar otros problemas de salud. Asimismo, los medios de comunicación deberían evitar la alarma social, que puede generar mucha angustia en las mujeres embarazadas a lo largo de los nueve meses de embarazo.

En España, por el momento, no tenemos ningún caso autóctono de Zika, pero se ha detectado microcefalia en el feto de una mujer que se contagió en su país²³. Con la llegada de personas infectadas por VZ en fase virémica, y dado que tenemos unas favorables condiciones ambientales (por la existencia del vector) y sociales (por los lazos que existen con América Latina), es necesaria la adopción de medidas de protección y de control de los vectores.

Pensando sobre todo en las mujeres embarazadas o que piensan estarlo, en la tabla 2 se recogen las recomendaciones basadas en el control de los vectores. Otras medidas incluyen el diagnóstico precoz (confirmar la ausencia de infección favorecerá la tranquilidad que debe acompañar un embarazo), evitar viajes de riesgo y también minimizar el riesgo de transmisión sexual.

Tabla 2 Recomendaciones para la prevención de la infección por virus Zika 

^aLa mayoría de las infecciones por virus Zika cursan de forma asintomática, por lo que el diagnóstico debe hacerse de manera exhaustiva.

^bTéngase en cuenta que es frecuente obtener patrones que sugieren infección previa (presencia de IgG en ausencia de IgM), en especial en pacientes de origen latinoamericano debido a una infección previa por dengue o a vacunación frente a la fiebre amarilla.