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Papeles del Psicólogo
versão On-line ISSN 1886-1415versão impressa ISSN 0214-7823
Pap. Psicol. vol.43 no.2 Madrid Mai./Ago. 2022 Epub 10-Jul-2023
https://dx.doi.org/10.23923/pap.psicol.2988
Artículos
Promoviendo la sensibilidad parental con una intervención temprana basada en la evidencia
** University of Delaware. USA
*** University of Delaware. USA
En los primeros años de vida se establecen los cimientos del desarrollo socio-emocional, cognitivo y neurobiológico, por lo que la exposición al estrés crónico y adversidad temprana durante este periodo sensible tiene consecuencias especialmente negativas en el desarrollo (Knudsen, 2004; Shonkoff et al., 2012; Sroufe et al., 2010). Un cuidado sensible en la infancia temprana, por otro lado, promueve un apego seguro y una regulación comportamental y fisiológica adaptativa, patrones que están relacionados con una miríada de resultados positivos a largo plazo (Feldman, 2012; Groh et al., 2017). Por lo tanto, los programas basados en la evidencia enfocados en mejorar la sensibilidad parental son una manera eficaz de promover el desarrollo infantil, especialmente para niños1 que han sufrido adversidad temprana (Campbell et al., 2014).
Existen varias intervenciones tempranas basadas en la evidencia que promueven un cuidado sensible, algunas de las cuales han mostrado tanto mejoras en la sensibilidad parental como resultados positivos en el desarrollo infantil (ver meta-análisis de Mountain et al., 2017). Varios meta-análisis sugieren que las intervenciones breves y que se centran específicamente en cambiar las conductas parentales son las más eficaces (e.g., Bakermans-Kranenburg et al., 2003; Mountain et al., 2017). Considerando las consecuencias negativas de la adversidad temprana en el desarrollo infantil, los menores atendidos por el sistema de protección al menor (SPM) están en especial necesidad de un cuidado sensible, y, por lo tanto, se beneficiarían particularmente de este tipo de intervenciones (Muzi & Pace, 2021; Shonkoff et al., 2012).
A pesar de la importancia y necesidad de intervenciones tempranas basadas en la evidencia en el campo de la protección infantil, en España las intervenciones en este campo suelen enfocarse en niños de más edad. Intervenir con niños y sus familias lo más tempranamente posible es especialmente importante ya que resulta más complicado remediar las consecuencias negativas de la adversidad temprana cuando los menores son más mayores que con intervenciones tempranas dirigidas a objetivos específicos (Arruabarrena & Paúl, 2012). En Latinoamérica, los programas de intervención temprana se enfocan a menudo en la salud perinatal y la reducción de la mortalidad infantil, y el alcance, financiación y calidad de estas intervenciones varía significativamente entre países, como es de esperar (Cardia et al., 2016). Los programas basados en la evidencia que se enfocan específicamente en proteger a la infancia del impacto negativo de la adversidad temprana, por tanto, son escasos. Además, mientras que en algunos países anglosajones y escandinavos ha habido un esfuerzo notable en integrar programas basados en la evidencia para la infancia y familias en el SPM y otros servicios de apoyo a las familias, en España son aún pocos los programas basados en la evidencia en este campo. Cabe recalcar algunas excepciones, como la implementación de Triple P y SafeCare en el País Vasco (de Paul et al., 2015), o programas psicoeducativos -mayoritariamente grupales- de parentalidad positiva, tanto centrados en el acogimiento familiar y el apoyo a procesos como la reunificación (e.g., “Caminar en familia”; Balsells et al., 2015) como dirigidos a familias atendidas por los servicios sociales (Rodrigo, 2016).
En esta revisión introducimos el programa Attachment & Biobehavioral Catch-up (ABC), una intervención breve de visitas domiciliarias, basada en la evidencia y diseñada para mejorar la sensibilidad parental con niños que han sufrido adversidad temprana. Creemos que la introducción de esta intervención puede suponer una innovación en el campo de la intervención social, además de un nuevo recurso de utilidad en los servicios para familias en situación de riesgo psicosocial. Aunque no estamos tan familiarizados con los complejos y diversos contextos de intervención familiar e infantil en países Latinoamericanos, creemos que intervenciones breves centradas en mejorar la sensibilidad parental como ABC pueden ser también un recurso útil en estos países (Cardia et al., 2016). Apoyando esta idea, existe evidencia empírica sobre la eficacia de ABC en mejorar la sensibilidad parental en familias Latinas en Estados Unidos (Berlin et al., 2019), así como sobre su relevancia cultural (Aparicio et al., 2016). ABC, por tanto, es una intervención novedosa con el potencial de ayudar a la infancia y familias necesitadas de servicios en España y Latinoamérica al promover la sensibilidad parental y, como consecuencia, el desarrollo infantil.
ATTACHMENT AND BIOBEHAVIORAL CATCH-UP: UNA INTERVENCIÓN BASADA EN EL APEGO Y EN LA NEUROBIOLOGÍA
La literatura científica acerca de los efectos del apego seguro en el desarrollo es extensa: la seguridad en el apego predice patrones óptimos de desarrollo neurológico, de regulación del estrés, y de salud mental en general (véase Schore, 2001). Los niños que han sufrido adversidad temprana (por ejemplo, estrés crónico, abuso, rupturas en la relación con sus padres, madres o cuidadores), por otro lado, tienen mayor probabilidad de desarrollar patrones de apego desorganizados, en comparación con niños que no han sufrido adversidad temprana (Dozier et al., 2001; van IJzendoorn et al., 1999). Desafortunadamente, los patrones de apego desorganizados son un factor de riesgo para problemas internalizantes y externalizantes durante la niñez, y para la psicopatología de manera más general durante la adolescencia (Groh et al., 2017). Por tanto, hay una gran necesidad de implementar programas de intervención que ayuden a disminuir los factores de riesgo asociados con las experiencias de adversidad temprana.
ABC, una intervención basada en la teoría del apego y en la literatura acerca de la neurobiología del estrés, fue creada con el propósito de promover tres comportamientos parentales que son especialmente relevantes para los cuidadores de niños que han sufrido adversidad: 1) dar cariño y atención para fomentar la seguridad y organización en las relaciones de apego; 2) seguir la iniciativa para apoyar el desarrollo de la regulación fisiológica, emocional, y conductual; y 3) evitar comportamientos intrusivos y atemorizantes.
Dar Cariño y Atención
Es más probable formar relaciones de apego seguro y organizado cuando los cuidadores son sensibles y emocionalmente disponibles a las necesidades de sus bebés, particularmente en momentos de malestar (de Wolff & van IJzendoorn 1997). Por ejemplo, un padre que le pregunta a su hijo “¿estás bien?” después de que su hijo se cae, o una madre que abraza a su bebé cuando está llorando. Sin embargo, hay muchas barreras que pueden limitar a los cuidadores en su habilidad de responder de manera sensible. En primer lugar, los niños que tienen experiencias de adversidad temprana tienden a no mostrar que necesitan ser confortados o a incluso rechazar a los cuidadores adultos, y, como resultado, sus cuidadores responden de manera similar al no proveerles cariño y atención cuando lo necesitan (Stovall-McClough & Dozier, 2004). En segundo lugar, a los cuidadores que tienen altos niveles de estrés parental o una historia de apego inseguro les puede resultar difícil responder de manera sensible (Pereira et al., 2012). Por lo tanto, un objetivo central de ABC es promover el apego seguro y organizado en niños que han sufrido adversidad temprana, apoyando a padres a responder con cariño y atención a sus niños, particularmente cuando estos no lo susciten o cuando esta respuesta parental sensible no venga de manera espontánea para los cuidadores.
Seguir la Iniciativa y Deleitarse
Como se señaló anteriormente, las experiencias de adversidad temprana pueden moldear el desarrollo neurobiológico. De hecho, se ha demostrado que el sistema de respuesta al estrés puede verse alterado en bebés humanos y primates que son separados de sus padres (Bernard & Dozier, 2010; Bruce et al., 2009; Levine, 2001). El desarrollo normativo de la regulación fisiológica tiene un rol crucial para los niños pequeños ya que sienta las bases para el desarrollo de habilidades de autorregulación emocional y conductual (Posner & Rothbard, 2000). Durante la infancia, los bebés dependen de sus cuidadores como entes co-reguladores de la fisiología y comportamiento (Hofer, 2006), y las habilidades de autorregulación se desarrollan principalmente mediante interacciones contingentes y responsivas con cuidadores adultos (Shonkoff et al., 2012). Por lo tanto, otro objetivo de la intervención ABC es fomentar la autorregulación en los niños mediante interacciones en las que los cuidadores sigan la iniciativa de sus hijos y se deleiten o disfruten de esas interacciones. Por ejemplo, una niña puede estar jugando con un camión y el padre puede seguir la iniciativa y decir “¡Oh aquí viene la conductora!” mientras se deleita sonriéndole y aplaudiéndole.
Evitar Comportamientos Intrusivos y Atemorizantes
Experiencias estresantes y de adversidad severa como la pobreza, la discriminación, y dificultades de salud física o mental pueden obstaculizar que los adultos atiendan a las necesidades infantiles de manera sensible y contingente (Mesman et al., 2012). Además, los cuidadores con un historial de trauma no tratado o altos niveles de estrés parental tienen mayor probabilidad de comportarse de manera atemorizante con sus niños (por ejemplo, con gritos, golpes y amenazas; Jacobvitz et al., 2006). Este tipo de comportamientos parentales pueden ser particularmente perjudiciales para los niños que han experimentado adversidad temprana, ya que éstos son quienes más necesitan cuidados responsivos y sensibles. Por lo tanto, un tercer objetivo de ABC es reducir los comportamientos intrusivos o atemorizantes, ya que este tipo de comportamientos pueden poner en riesgo la capacidad de desarrollar patrones de apego seguro y organizado (Schuengel et al., 1999) y la autorregulación (Bernard & Dozier, 2010).
RESUMEN DE LA INTERVENCIÓN ABC
ABC es un programa de diez visitas domiciliarias que fue originalmente creado para ayudar a familias de acogida con bebés de entre 6 y 24 meses de edad. Actualmente, el programa ABC ha sido adaptado para familias atendidas por el SPM, familias con niños adoptados internacionalmente, y familias con niños de entre 24 y 48 meses de edad. Los profesionales que han sido formados en el programa ABC, llamados coaches parentales, presentan contenido guiado por un manual que se centra en los tres objetivos claves de la intervención. Las familias que participan en el programa también ven vídeos de otras familias para ilustrar conceptos y conductas objetivo de la intervención. Uno de los objetivos centrales de ABC es modificar conductas parentales en el mismo ambiente en el que ocurren, el hogar, con la idea de que estos cambios se mantengan a largo plazo. En la Tabla 1 se muestra un resumen de los contenidos tratados en cada sesión.
TABLA 1. RESUMEN DE LAS SESIONES DE LA INTERVENCIÓN ABC
| Sesión de la Intervención | Tema |
|---|---|
| Sesiones 1 y 2 | Dar atención y cariño incluso cuando el niño no lo elicita |
| Sesiones 3 y 4 | Seguir la iniciativa del niño y deleitarse |
| Sesión 5 | Reducir las conductas intrusivas y sobre-estimuladoras |
| Sesión 6 | Reducir las conductas atemorizantes |
| Sesiones 7 y 8 | Identificar y superar las voces del pasado |
| Sesiones 9 y 10 | Consolidar el cambio y celebrar el progreso |
Comentarios En-el-Momento
En el programa ABC, los comentarios “en-el-momento” (ITM por sus siglas en inglés) son el principal mecanismo que modifica las conductas parentales. Estos comentarios en vivo proporcionan feedback inmediato y ayudan a dirigir la atención del padre a las conductas objetivo de la intervención. Además, estos comentarios incluyen descripciones detalladas de las conductas objetivo y resal- tan el efecto a largo plazo que estas conductas tienen en el desarrollo infantil. El coach parental tiene una oportunidad para comentar cada vez que el padre hace una de las conductas objetivo (sigue la iniciativa con deleite o da cariño y atención). Por ejemplo, si el niño pretende que está comiendo un helado, y la madre dice, “¡Qué rico está el helado!” el coach parental podría decir, “ella hizo como si estuviera comiendo un helado y tu dijiste, ´Qué rico está el helado!, ¡estás siguiendo su iniciativa! Estos pequeños momentos le ayudan a desarrollar la auto-regulación.” Uno de los aspectos únicos del programa ABC es que los coaches parentales tienen que realizar como mínimo un comentario por minuto durante cada sesión de 60 minutos de duración. La frecuencia y calidad de los comentarios ITM están relacionadas con cambios positivos en las conductas parentales (Caron et al., 2016).
EFICACIA DE ABC
La eficacia de ABC ha sido estudiada en varios ensayos clínicos aleatorizados con familias biológicas atendidos por el SPM (Bernard et al., 2012), familias de acogida (Bick & Dozier, 2013; Lind et al., 2017), familias con niños adoptados internacionalmente (Yarger et al., 2020), y familias con niños inscritos en el programa Early Head Start, un programa subvencionado por el gobierno estadounidense dedicado a promover el desarrollo físico, cognitivo, social y emocional en la infancia (Aparicio et al., 2016). Los resultados de estos ensayos han demostrado efectos positivos tanto en los padres como en los niños que recibieron el programa ABC, en comparación a un programa control centrado en el desarrollo de lenguaje y motor.
Beneficios en los Cuidadores Adultos
En cada uno de estos ensayos, ABC ha demostrado ser eficaz en mejorar la sensibilidad y calidez parental, así como en disminuir conductas intrusivas. En un estudio con padres y madres atendidos por el SPM, los que recibieron ABC mostraron mayor sensibilidad durante una interacción de juego con su bebé, y estos cambios se mantuvieron tres años después (Yarger et al., 2016). Resultados parecidos se han encontrado con familias adoptivas (Yarger et al., 2020) y de acogida (Bick & Dozier, 2013). Además, padres que recibieron ABC también han demostrado desarrollar narrativas relacionadas con el apego más coherentes (Raby et al., 2021) y una mayor atención a las emociones en bebés, evaluado mediante electroencefalograma (Bernard, Simons et al., 2015).
Beneficios en el Desarrollo Infantil
Además de estos efectos positivos en las conductas parentales, la intervención ABC ha demostrado efectos positivos a corto y largo plazo en un abanico amplio de áreas del desarrollo infantil. Un estudio con familias atendidas por el SPM encontró que los bebés en el grupo que recibió ABC mostraron un menor porcentaje de apego desorganizados (32% frente al 57%) y desarrollaron patrones de apego seguro con más frecuencia que los del grupo que recibió una intervención control (52% frente a 33%; Bernard et al., 2012), evaluado mediante la Situación Extraña (Ainsworth et al., 1978). Estos resultados se mantienen a largo plazo, ya que varios años después, cuando los niños tenían nueve años, los que recibieron la intervención ABC mostraron más seguridad en el apego percibida, evaluada mediante la Escala de Seguridad de Kerns (Zajac et al., 2020).
ABC también ha demostrado eficacia en mejorar la regulación fisiológica en los niños que reciben la intervención. Los bebés atendidos por el SPM cuyos cuidadores recibieron ABC mostraron un patrón diurno de cortisol más normativo y regulado, con valores de cortisol más altos al despertar y un descenso más pronunciado a lo largo del día que los bebés en el grupo control (Bernard, Dozier et. al., 2015). Los efectos de la intervención en el sistema de regulación del estrés siguieron siendo evidentes tres (Bernard, Dozier, et al., 2015) y siete años después de haber recibido la intervención (Garnett et al., 2020). También se han encontrado beneficios de ABC en la regulación del sistema nervioso autónomo infantil, sugiriendo que ABC ayuda a promover patrones saludables de regulación del sistema nervioso autónomo en niños que han sufrido adversidad temprana (Tabachnick et al., 2019).
Además, ABC ha mostrado también beneficios en áreas como las funciones ejecutivas (Lewis-Morrarty et al., 2012; Lind et al., 2017), lenguaje (Raby et al., 2019) o la metilación de ADN (Hoye et al., 2020). En definitiva, la evaluación de eficacia de la intervención subraya cómo promover la sensibilidad parental en los primeros años tiene efectos positivos en múltiples niveles de observación y áreas del desarrollo, que se extienden -al menos- hasta la infancia media.
IMPLEMENTACIÓN DE ABC EN CONTEXTOS COMUNITARIOS
Dada la eficacia demostrada de la intervención ABC, el siguiente paso era que el programa estuviera disponible para organizaciones y agencias cuyo objetivo es ayudar a familias que viven en comunidades con bajos recursos, tanto a nivel nacional como internacional. Uno de los aspectos clave para mantener la eficiencia al implementar una intervención a nivel comunitario es la fidelidad al modelo (Hulleman & Cordray, 2009). Para asegurar este aspecto, EB Caron, una investigadora del equipo ABC, desarrolló un sistema de codificación que cuántica la frecuencia y calidad de los comentarios ITM que los coaches parentales hacen en cada sesión de ABC (Caron & Dozier, 2014). Este sistema forma parte del proceso de formación e implementación y consiste en la revisión de videos y codificación de comentarios ITM y conductas parentales. El uso de este método asegura que los coaches parentales sean capaces de identificar y comentar sobre las conductas parentales de forma correcta y consistente con los objetivos de ABC. Resultados de nuestros ensayos clínicos y esfuerzos iniciales de implementación de ABC en contextos comunitarios demuestran que los comentarios ITM son uno de los aspectos críticos a la hora de mantener la fidelidad de ABC, ya que una mayor frecuencia y calidad de los comentarios predicen un mayor cambio en las conductas parentales (Caron et al., 2016).
Creemos que el uso de un sistema de codificación y monitorización de la fidelidad es clave a la hora de implementar ABC tanto en EEUU como internacionalmente. Por ejemplo, la evaluación de la sensibilidad parental usando medidas observacionales mostró efectos positivos de la intervención -con un tamaño de efecto grande- cuando ABC se implementa en contextos comunitarios (d = 0.83 - 0.8; Roben et al., 2017) e incluso cuando se implementa la versión virtual de ABC (Roben et al., 2022; Schein et al., 2022). De hecho, los tamaños de efecto son tan grandes como los mostrados en nuestros ensayos clínicos, lo que sugiere que el programa ABC puede ser administrado en diferentes contextos sin perder eficiencia.
IMPLEMENTACIÓN DE ABC EN DISTINTOS CONTEXTOS Y CULTURAS
Aunque el mecanismo de cambio de ABC -fomentar la sensibilidad parental como manera de promover un apego seguro y una buena autorregulación- es, a grandes rasgos, universal (Mesman et al., 2016), los cuidados parentales no ocurren en el vacío. La cultura juega un papel importante al influir, entre otros elementos en: al influir, entre otros aspectos, en las creencias y comportamientos parentales, la aceptación de la intervención por parte de las familias, o su apertura a aspectos de la administración de la intervención (como las visitas domiciliarias o los comentarios ITM; Castro et al., 2004; Kumpfer et al., 2012). Por lo tanto, el contexto socio-cultural en el que las familias se encuentran debe ser considerado cuando se implementa ABC en lugares con culturas diversas, tanto dentro de EEUU como en otros países. Esta es una manera de maximizar la validez ecológica de la intervención, y por tanto, su alcance, el compromiso de los participantes y su eficiencia (Cabassa & Baumann, 2013; Gonzales et al., 2016).
En el momento de escribir este artículo, ABC se encuentra en 9 países: EEUU, Canadá, Sudáfrica, Taiwán, Australia, Suecia, Noruega, Alemania y Rusia. El proceso de adaptación de la intervención a esos diversos contextos se ha llevado a cabo mediante una estrecha colaboración con los equipos y agencias locales, como se detalla en Costello y colegas (2021) . Dada la diversidad étnica y cultural en EEUU, hemos tenido que abordar también el reto de implementar ABC de una forma culturalmente sensible dentro de este país. Un ejemplo es el trabajo que hemos realizado para adaptar la intervención ABC a familias Latinas en EEUU, incluyendo la traducción de los materiales o la creación de grupos de apoyo a coaches bilingües en los que se discuten aspectos culturales de la implementación.
Una línea adicional en este sentido es el desarrollo de una guía de buenas prácticas para agencias que busquen implementar ABC en lugares con distintas culturas o lenguas, tanto dentro de EEUU como internacionalmente. Este marco operativo pretende mantener el equilibrio entre fidelidad y adaptación conservando los componentes clave de ABC (por ejemplo, centrarse en la sensibilidad parental, formato breve de visitas domiciliarias, o los comentarios ITM) a la vez que se incorporan valores y prácticas culturales que puedan facilitar la implantación de ABC en diferentes contextos culturales. Creemos que este enfoque -basado en las buenas prácticas en diseminación internacional y en adaptaciones culturales de intervenciones basadas en la evidencia- permite implementar ABC con humildad cultural y de manera sensible, a la vez que se mantiene la fidelidad al modelo y se asegura su eficiencia (Escoffery et al., 2019; Gonzales et al., 2016).
CONCLUSIONES Y LÍNEAS FUTURAS
ABC es una intervención de visitas domiciliarias para familias con bebés y niños pequeños, basada en la evidencia y creada en base a la teoría del apego y la neurobiología del estrés. Con un formato breve de 10 sesiones, ABC ha demostrado eficacia en alcanzar su objetivo central de promover la sensibilidad parental mediante el uso de varias técnicas, incluyendo los comentarios ITM (considerados el ingrediente activo de la intervención; Dozier & Bernard, 2019).
ABC ha demostrado resultados positivos en varios ensayos clínicos aleatorizados en un abanico impresionante de áreas -tanto de los cuidadores adultos como de los niños-, entre ellas la sensibilidad parental, la seguridad y organización en el apego de los niños, y su regulación fisiológica y comportamental (por ejemplo, Bernard et al., 2012; Bernard, Dozier et al., 2015). Estos efectos de la intervención son evidentes en diferentes niveles de observación biológicos y comportamentales (por ejemplo, patrones de cortisol diurnos, funciones ejecutivas, control inhibitorio, etc.) y se mantienen años después de haber recibido la intervención (Korom et al., 2021). Más allá de esta evaluación de eficacia en condiciones controladas, ABC ha mostrado un efecto comparable en mejorar la sensibilidad parental cuando se implementa en condiciones reales y diversas de intervención (Roben et al., 2017), lo que atribuimos a la intensiva supervisión de fidelidad durante el año de formación (Caron et al., 2016; Costello et al., 2019).
Desde esta posición favorable de sólida base de evidencia y procedimientos de diseminación establecidos, uno de los horizontes más interesantes para ABC es que continúe su expansión en poblaciones y contextos diversos en todo el mundo. Creemos que los profesionales, las familias y, en última instancia, la infancia en España y Latinoamérica se podrían beneficiar de la implementación de ABC en sus comunidades, tanto por la necesidad de expandir el acceso a servicios como ABC en estos países como por la viabilidad y aceptación que hasta ahora ha demostrado ABC con familias hispanohablantes en EEUU. Esta ilusionante perspectiva sólo sería posible si se da una estrecha colaboración con agencias locales y miembros del colectivo que podría recibir la intervención, para asegurarse de que realmente existe la necesidad de una intervención como ABC y evaluar su ajuste a cada contexto socio-cultural y organizacional (Chamberlain & Saldana, 2014). Somos conscientes del reto que suponen las innovaciones en el campo de la intervención con familias e infancia y la introducción de intervenciones nuevas como ABC, pero creemos que el esfuerzo merecería la pena por su potencial de beneficiar a niños y niñas y sus familias.
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Recibido: 16 de Noviembre de 2021; Aprobado: 15 de Febrero de 2022
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