Mamoplastia em hipermastia com aréolas divergentes

Olímpio Aguiar, P.*, Vieira da Silva, Jr. V.**, Rodrigues de Miranda Filho, A.**, Veras Aguiar, C.***

Resumo

O conhecimento anatômico da mama, principalmente de sua circulação e inervação, permitiu um domínio na manipulação do parênquima mamário, e isso permitiu a criação de retalhos areolados de vários tipos para a sua transposição. Neste artigo, é apresentado o caso de uma jovem que portava mamilos bem divergentes na sua posição anatômica comum e queixa de macromastia e ptose bilateral de mama. Os tempos cirúrgicos foram os mesmos descritos por Pitanguy. No entanto, a modificação acrescentada foi uma incisão em linha reta somente na derme da borda decorticada lateral, a qual respeitou a vascularização e a inervação subdérmica. Observou-se que a técnica de Pitanguy associada à incisão dérmica lateral no retalho areolado permitiu a transposição crâniomedial em mamas extremamente divergentes, pois resultou uma mama de aspecto estético agradável com a manutenção da sua vascularização e sensibilidade.

Palavras-chave: macromastia, mamoplastia, aréolas.

Introdução

Segundo Ali Mojallal et al, a manobra de desepitelização descrita por Schwartzmann em 1930 (1) e a confecção de retalhos areolados fizeram a cirurgia de mama sofrer uma mudança importante na sua trajetória, pois reduziu a indicação de enxertos de aréola nas reduções mamárias (1). Ingrid Schlenz et al. (2) referem que o conhecimento anatômico da mama, principalmente de sua circulação e inervação, permitiu um domínio na manipulação do parênquima mamário, e isso permitiu a criação de retalhos areolados de vários tipos, como o vertical proximal (Lassus), o súperolateral (Skoog), o vertical bipediculado (McKissock), o horizontal transversal (Strömbeck), entre outros (2-5).

A modificação da técnica de Arié (7), apresentada por Pitanguy em 1959 (8) foi recebida com grande entusiasmo, pois possibilitou a cirurgia de redução em mamas dos mais diversos tamanhos. Atualmente, ainda é uma técnica bastante empregada, principalmente, por sua facilidade de aprendizado (8). Segundo Cunha, a variedade de tamanhos e formas de mamas torna difícil a utilização de uma única técnica para a mamoplastia redutora para todos os tipos de mamas (9). Essa dificuldade favorece o surgimento das mais diversas técnicas e manobras para esse fim (9). No presente artigo, é descrita uma manobra para a transposição das aréolas em mamas cujo complexo areolomamilar (CAM) apresentava- se bastante lateralizado.

Pacientes e métodos

Neste artigo, é apresentado o caso de uma jovem que portava mamilos bem divergentes na sua posição anatômica comum e queixa de macromastia e ptose bilateral de mama. Não tivemos oportunidade de caso parecido dada a raridade da situação de aréolas tão divergentes entre si. Tal característica tornava a programação cirúrgica uma dificuldade maior.

A paciente foi previamente marcada (Fig. 1) e teve as mamas ressecadas segundo a técnica de Pitanguy (10). Os tempos cirúrgicos foram os mesmos descritos por Pitanguy. No entanto, a modificação acrescentada foi uma incisão em linha reta somente na derme da borda decorticada lateral, a qual respeitou a vascularização e a inervação subdérmica (11-14) (Fig. 2). Portanto, foram incisados somente os ramos nervosos intradérmicos. Com isso, a aréola ficou pediculada medialmente por tecido dermoadiposograndular e lateralmente por tecido subdermoadiposoglandular. Além da incisão na derme foi realizada uma leve tração no tecido incisado para separar ainda mais a área decorticada da não-decorticada. Com isso, houve uma maior facilidade na transposição das aréolas para sua nova posição demarcada, onde permaneceu sem tensão.

A mama foi, então, armada e suturada, resultando numa cicatriz em T e num CAM mais medializado (Fig. 3).

Resultados

Esta manobra possibilitou uma maior liberdade e segurança na transposição do CAM para a sua nova posição, pois o mesmo apresentava- se sem tensão. Além disso, para esse caso incomum na literatura, ela mostrou-se como uma boa alternativa cirúrgica. A paciente evoluiu sem qualquer complicação de isquemia e hematoma. O resultado cirúrgico obtido foram mamas com aspecto estético agradável para a equipe cirúrgico e, principalmente, para a paciente. Não houve alteração de sensibilidade e a característica funcional foi preservada (Fig. 4).

Discussão

Segundo Pitanguy, pela importância sexual das mamas, a técnica de mamoplastia redutora deve manter a fisiologia grandular, garantir uma boa forma, reduzir a extensão das cicatrizes e assegurar a sensibilidade (8).

A técnica clássica de Pitanguy foi escolhida pela sua segurança, pois mantém a integridade vascular e nervosa do CAM. Além disso, permite um resultado estético mais gracioso (8, 10).

Os estudos sobre a vascularização e a inervação da mama têm permitido a inovação de técnicas antigas e o surgimento de novas que possibilitam resultados estéticos e funcionais satisfatórios. Eles demonstram que a vascularização do mamilo passa em nível subdérmico e a sensibilidade é garantida por ramos em nível intradérmico e subdérmico (2,11-14). Baseado nisso, foi realizada com segurança a incisão em toda a extensão lateral na derme do retalho areolado.

Hidalgo (15) refere que a técnica do T invertido na redução mamária permanece como o melhor método para conseguir bons resultados em diversos tipos de macromastias. Ela permite segurança e uma boa abordagem para a ressecção grandular. Além disso, diminui o potencial para a qualidade ruim da cicatriz e possibilita uma forma mamária e areolar mais estética (15).

Conclusao

Observou-se que a técnica de Pitanguy associada à incisão dérmica lateral no retalho areolado permitiu a transposição crâniomedial em mamas extremamente divergentes, pois resultou uma mama de aspecto estético agradável com a manutenção da sua vascularização e sensibilidade.

1. Mojallal A., Comparin J.P., Voulliaume D., Chichery A., Papalia I., e Foyatier J.-L: "Place de la réduction mammaire à pédicule supérieur dans lês gigantomasties." Ann. Chir. Plast. 2005; 50; 118.        [ Links ]

2. Schlenz I., Rigel S., Schemper M., e Kuzbari R.: "Alteration of Nipple and Areola Sensitivity by Reduction Mammaplasty: A Prospective Comparison of Five Techniques." Plast. Reconstr. Surg. 2005; 115(3); 743.        [ Links ]

3. Lassus C.: "A technique for breast reduction." Int. Surg. 1970; 53; 69.         [ Links ]

4. Skoog T.: "A technique of breast reduction. Transposition of the nipple on a cutaneous vascular pedicle." Acta Chir. Scand. 1963; 126; 453.         [ Links ]

5. McKissock P.K.: "Reduction mamaplasty with a vertical dermal flap." Plast. Reconstr. Surg. 1972; 49(3); 245.        [ Links ]

6. Strömbeck J.D.: "Mammaplasty: report of a new technique base donw the two pedicle procedure." Brit. J. Plast. Surg. 1960; 13; 79.        [ Links ]

7. Ariê G.: "Una nueva técnica de mastoplastia." Rev. Latinoamericana Cir. Plast. 1957; 3; 28.        [ Links ]

8. Pitanguy I., Salgado F., e Radwansky H.N.: "Reduções mamárias - Técnicas pessoais sem descolamento cutâneo." Cirurgia Plástica fundamentos e arte: Cirurgia Estética. Vol. III. Editor José Marcos Mélega. Ed. Médica e Científica LTDA, Rio de Janeiro, 2003. Pp.477-484.         [ Links ]

9. Cunha R.J.C., Jaimovich C.A., Nogueira A.J.S., Lins D.S.M.R., e Nogueira C.F.: "Reduced mastoplasty: modified Silveira Neto"s tactical maneuver for ascension of the nipple-areola complex." Arq. Bras. Med. Nav. 1990; 52(3); 65.        [ Links ]

10. Pitanguy I.: "Une nouvelle technique de plastie mamaire. Étude de 245 cas consecutifs et presentation d´une technique personelle." Ann. Chir. Plast. 1962; 7;199.         [ Links ]

11. HefterW., Elvenes O.P., Lindholm P. "A retrospective quantitative assessment of breast sensation after lateral pedicle mammaplasty." Br. J. Plast. Surg. 2003; 56; 667.        [ Links ]

12. Schlenz I., Kuzbari R., Gruber H., Holle J.: "The sensitivity of the nipple-areola complex:ananatomic study." Plast. Reconstr. Surg. 2000; 105(3); 905.        [ Links ]

13. Jaspars J.P., Posma A.N., van Immerseel A.A., e Gittenbergerde Groot A.C.: "The cutaneous innervation of the female breast and nipple - aréola complex: implications for surgery." Br. J. Plast. Surg. 1997; 50(4); 249.        [ Links ]

14. Sarhadi N.S., Shaw Dunn J., Lee F.D., Soutar D.S.: "Anatomical study of the nerve supply of the breast, including the nipple and areola." Br. J. Plast. Surg. 1996; 49(3); 156.        [ Links ]

15. Hidalgo D.A.: "Improving Safety and Aesthetic Results in Inverted T Scar Breast Reduction." Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103(3); 874.        [ Links ]