Introducción

La colitis pseudomembranosa es una enfermedad diarréica aguda de tipo nosocomial relacionada principalmente con el uso de antibióticos como la clindamicina, fluoroquinolonas y cefalosporinas, con una incidencia tan solo en Estados Unidos de América de 3 millones de casos anuales. Está ocasionada por infección por Clostridium difficile (ICD), microorganismo Gram positivo anaerobio formador de esporas y productor de toxinas.^(1-3)

Desde los primeros casos documentados por Barlett en 1978, se han descrito otros factores desencadenantes de la ICD además del uso de antibióticos, tales como los agentes reductores de la motilidad intestinal (opioides), cirugía gastrointestinal previa, estancia intrahospitalaria prolongada, inmunocompromiso, edad avanzada e inhibidores de bomba de protones.^(1,2)

La ICD produce toxinas que desencadenan una reacción proinflamatoria que libera leucotrienos y citocinas, teniendo como resultado final la destrucción y necrosis tisular.⁽⁴⁾ La presentación clínica va desde asintomática, pasando por cuadros diarreicos autolimitados, hasta la presentación pseudomembranosa manifestada por abdomen agudo y/ó colitis fulminante, en la que hay respuesta inflamatoria sistémica y megacolon tóxico. Bioquímicamente aparece leucocitosis mayor de 20000 e hipoalbuminemia.⁽⁴⁾

Existen múltiples exámenes diagnósticos siendo el cultivo fecal el más sensible, pero en el que el desarrollo del patógeno es lento, por lo cual no es de utilidad en casos de repercusión sistémica aguda. Es por ello que la sospecha clínica debe basarse en los antecedentes del paciente junto al cuadro clínico, perfil bioquímico y datos radiológicos.^(2,3)

El tratamiento en casos leves consiste en combatir el factor desencadenante (suspender el antibiótico, opioide, etc), así como en la reposición de líquidos y electrolitos, probióticos y administración de vancomicina vía oral. En casos graves, debe tratarse en una Unidad de Terapia Intensiva con monitoreo estricto de la respuesta sistémica y controles radiológicos del estatus colónico.^(2,3)

La hemorragia masiva, la perforación intestinal, el incremento en los signos de toxicidad y la progresión de la dilatación colónica en 48 a 72 horas son indicaciones absolutas de cirugía, siendo la colectomía subtotal con ileostomía terminal el procedimiento de elección.⁽⁵⁾

La cirugía Plástica para la reconstrucción de un paciente con pérdida masiva de peso posterior a una cirugía bariátrica, es fundamental como parte del tratamiento integral de la obesidad, pues una vez que la cirugía metabólica fue exitosa y se presenta la pérdida ponderal, aparecen secuelas en todos los segmentos corporales que se ponen de manifiesto por grandes colgajos cutáneos, y con ello alteraciones clínicas y funcionales (desde dermatitis en las zonas más afectadas o defectos de la pared abdominal, hasta la limitación para la deambulación), sin dejar de mencionar que el estigma característico de dichas secuelas impide a los pacientes una recuperación biopsicosocial total.⁽⁶⁾

Así pues, el inicio de la reconstrucción debe realizarse por el segmento corporal que presente mayores alteraciones, el cual en la gran mayoría de los casos es el contorno corporal inferior; esto comprende realizar una abdominoplastia circunferencial con componente medial, lo que se conoce como abdominoplastia en flor de lis.⁽⁶⁾ Es de vital importancia llevar a cabo dicha reconstrucción basándonos en un protocolo estricto y con un equipo interdisciplinario que estabilice los aspectos metabólicos, psicológicos y nutricionales del paciente y que mantenga un bajo control de los riesgos perioperatorios que son inherentes a este grupo de pacientes, que aunque han superaron el estado de obesidad, mantienen alteraciones respiratorias y cardiovasculares.

Sin embargo, existen también modificaciones del tracto gastrointestinal posteriores a la cirugía bariátrica que debemos tener presentes para detectar de manera oportuna alteraciones en la evolución natural de la enfermedad en el periodo postoperatorio.⁽⁷⁾ Los principales cambios en la microbiota son los siguientes:

A continuación presentamos el caso clínico de una paciente con antecedente de obesidad, postoperada de cirugía bariátrica años atrás, y que al ser sometida a reconstrucción de contorno corporal por el Servicio de Cirugía Plástica presentó, en el postoperatorio mediato, un cuadro clínico de abdomen agudo compatible clínica, quirúrgica e histológicamente con una colitis pseudomembranosa.

Caso clínico

Mujer de 53 años de edad con antecedente de hepatitis A en 1996 y obesidad desde la infancia, alcanzando su peso máximo a los 36 años con un índice de masa corporal (IMC) de 51.6 kg/m².

Como antecedentes quirúrgicos presenta: apendicectomía en 1975, colecistectomía en 2011 y bypass gástrico en 2013, logrando una pérdida de 72 kg en los siguientes 2 años, y con secuelas por pérdida masiva de peso en el segmento corporal superior y en el inferior.

De acuerdo a la prioridad de las secuelas, realizamos el primer tiempo de reconstrucción postbariátrica en contorno corporal superior (UBL por sus siglas en inglés Upper Body LIft): braquioplastia, torsoplastia y mastopexia con implantes, sin incidentes ni complicaciones.

Un año más tarde acude a nueva valoración para segundo tiempo de reconstrucción, y tras completar el protocolo preoperatorio llevamos a cabo el abordaje del contorno corporal inferior (LBL por sus siglas en inglés Lower Body Lift), realizando abdominoplastia circunferencial en flor de lis y tratamiento de la región glútea con colgajos grasos autólogos. La cirugía se realizó bajo anestesia regional sin complicaciones ni incidentes, en un tiempo quirúrgico total de 3.5 horas. Resecamos un colgajo de 5.5 kg y registramos un sangrado transoperatorio de 200 cc. Colocamos 2 drenajes hacia la región anterior y posterior del lecho quirúrgico, y en el postoperatorio aplicamos el protocolo convencional descrito en la guía clínica perioperatoria de pacientes con pérdida masiva de peso.⁽⁹⁾

De acuerdo a nuestro manejo, los pacientes que presentan evolución favorable son egresados al día siguiente de la cirugía; sin embargo esta paciente presentó dificultad para la deambulación, por lo que decidimos su hospitalización un día más realizando biometría hemática de control a las 24 horas de postoperatorio. Dicho examen reportó: Hb de 10.8 g/dl (Hb inicial de 12.9), Hto de 34.4%, leucocitos de 10,700/L, neutrófilos de 82.5% y plaquetas de 340.000/L. Los drenajes presentaron en todo momento gasto serohemático menor de 100 cc/24 horas.

Al segundo día del postoperatorio la paciente presentó mejoría importante de su estado general, con herida y drenajes de adecuadas características, por lo que decidimos su egreso con tratamiento farmacológico a base de levofloxacino 750 mg cada 24 horas, celecoxib 200 mg cada 24 horas, tramadol/paracetamol 18.75/162.5 mg cada 8 horas alternado con clonixinato de lisina 250 mg cada 8 horas y rivaroxaban 5 mg cada 24 horas.

A los 2 días del egreso, la paciente refiere malestar abdominal y espasmos intestinales sin evacuaciones diarreicas; sin embargo se automedica con una dosis inicial de loperamida de 4 mg. Los síntomas persisten, por lo que continúa con la ingesta de dicho medicamento cada 8 horas hasta que al día siguiente finalmente presenta evacuaciones disminuidas en consistencia, y más tarde se agregan mal olor y distensión abdominal, aumentando la diarrea hasta 6 veces al día, con lo cual ella incrementa la ingesta del medicamento hasta cada 4 horas. No acude a la revisión rutinaria agendada al tercer y al séptimo día de postoperatorio.

A los 9 días acude a consulta con signos de deshidratación severa, palidez de tegumentos, taquicardia de 110 latidos por minuto, hipotensión de 60/40 mmHg y taquipnea de 24 respiraciones por minuto. No hay signos de infección local en las heridas quirúrgicas y ambos drenajes permanecen con gasto serohemático menor de 50 cc cada uno. Interrogamos a la paciente sobre signos y síntomas de infección respiratoria o urinaria, los cuales niega. Realizamos biometría hemática que reporta: Hb 10 g/dl, Hto 31.7%, leucocitos 26,200/L, neutrófilos 94.4%, neutrófilos bandas 12%, plaquetas 624,000/L. La radiografía de tórax y abdomen así como la tomografía tóraco-abdominal, no muestran datos sugestivos de perforación intestinal o tromboembolismo pulmonar.

Decidimos ingreso por Urgencias donde inician reanimación hídrica con cargas de 500 cc de solución Hartmann y realizan nuevos exámenes de laboratorio incluyendo: hemograma, bioquímica sanguínea, análisis de electrolitos séricos, tiempos de coagulación, proteínas de fase aguda, pruebas de funcionamiento hepático, dímero-D, examen general de orina (EGO), coprológico, coproparasitoscópico en serie de 3, amiba en fresco y coprocultivo. Los resultados muestran: fórmula roja sin cambios pero incremento en la fórmula blanca con: leucocitos 32,000/L, neutrófilos 97.2%, neutrófilos banda 25%. Además con glucosa 121 mg/dl, Urea 44.94 mg/dl, BUN 21 mg/dl,

creatinina 0.9 mg/dl, Na 132 mmol/L, K 5mmol/L, TP 16.3 seg., TTP 21.9 seg., proteína C reactiva 21.5 mg/dl, VSG 55 mm/hora, proteínas totales 5.4 gr/dl, albúmina 2.4 g/dl, DHL 251 UI/L. El dímero-D fue negativo. El EGO presentó cuerpos cetónicos 20 mg/dl, densidad >1.03, pH 5.5, proteínas 70 mg/dl, urobilinógeno 2 mg/dl, leucocitos y bacterias escasas. El coproparasitoscópico en serie de 3 y amiba en fresco resultaron negativos y el coprológico únicamente reportó consistencia líquida, pH 8 y escasos leucocitos, con coprocultivo negativo.

Llevamos a cabo interconsulta a Medicina Interna quien refiere que la paciente presenta datos clínicos sugestivos de sepsis secundaria a colitis pseudomembranosa, por lo que solicita hemocultivos y PCR para C. difficile, indica ayuno, inicia tratamiento con vancomicina 500 mg vía oral cada 6 horas y metronidazol 500 mg intravenoso cada 8 horas, y sugiere su ingreso a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) para tratamiento por datos de choque y por alto riesgo de desarrollar megacolon tóxico.

Durante sus primeros 2 días de estancia en UTI evoluciona tórpidamente presentando fiebre, taquipnea, disnea y distensión abdominal con dolor intenso así como elevación abrupta de la cuenta leucocitaria, deterioro de la función renal y depleción de las proteínas séricas. Se decide iniciar apoyo nutricional con nutrición parenteral total, sedación con midazolam, apoyo mecánico ventilatorio controlado por volumen y se solicita valoración a Cirugía General, quien agrega enemas con vancomicina 500 mg en 500 ml de solución salina 0.9% y refiere que en caso de no presentar mejoría en un máximo de 72 horas, valorará abordaje quirúrgico.

La PCR para C. difficile resulta positiva y la paciente persiste con deterioro de la función renal así como con incremento de la cuenta leucocitaria hasta 54,000/L, por lo que es valorada por Cirugía de Colon y Recto a los 3 días de su ingreso en UTI, diagnosticando megacolon tóxico y decidiendo realización de colectomía subtotal, bolsa de Hartmann e ileostomía terminal de manera conjunta con Cirugía Plástica para el aislamiento de las heridas quirúrgicas previas y la planificación del sitio de exteriorización de la ileostomía en una zona no vulnerable (Fig. 1).

Fig. 1 Planificación quirúrgica para exteriorización de ileostomía en sitio no vulnerable. 

Iniciamos el tiempo quirúrgico a cargo de Cirugía Plástica con el aislamiento de la herida, disección a través de la herida previa en línea media hasta aponeurosis y sellado del tercer espacio subfascial hacia los colgajos laterales de la incisión en flor de lis con sutura continua de hilo barbado de poligliconato.

A continuación, Cirugía de Colon y Recto procedió al abordaje intrabdominal, incidiendo aponeurosis y obteniendo un litro de líquido de reacción peritoneal ligeramente turbio. Se aíslan bordes con separador tipo Alexis, liberación de ligamentos colónicos y colectomía subtotal con grapadora sin fuga de contenido intestinal; se envía la pieza de resección a Patología (Figs. 2 y 3). Drenaje cerrado en cavidad y exteriorización de íleon terminal completamente sellado por grapadora en región subcostal derecha, en la zona previamente marcada, difiriendo maduración del estoma hasta el cierre completo de la pared abdominal.

Fig. 2 Pieza enviada a Patología. Se observan pseudomembranas, a modo de placas blanquecinas adheridas a la pared intestinal. 

Fig. 3 Acercamiento de imagen de la pieza de resección. 

Continuamos la intervención por parte del equipo de Cirugía Plástica para realizar el cierre de la pared abdominal por planos y colocación de drenaje supra-aponeurótico en el borde inferior de la herida, que aislamos cubriéndola con apósitos estériles transparentes. Finalmente Cirugía de Colon y Recto realiza la maduración de la ileostomía previamente exteriorizada (Fig. 4), coloca bolsa recolectora para ileostomía, y decide su reingreso en la UTI (Fig. 5).

Fig. 4 Postoperatorio inmediato. Maduración de ileostomía en sitio no vulnerable y drenaje cerrado subcostal izquierdo dirigido a cavidad intrabdominal. 

Fig. 5 Postoperatorio inmediato. Ileostomía funcional y aislamiento de heridas con Tegaderm® para evitar su contaminación con material intestinal. 

Como hallazgos transoperatorios agregados a los ya comentados, identificamos un colon distendido y engrosado en su totalidad aún sin datos de perforación. El sangrado transoperatorio total fue de 200 ml.

A las 24 horas de postoperatorio (5° día desde el ingreso en Urgencias), la ileostomía estaba funcional, las heridas quirúrgicas sin exudados y los drenajes con gasto seroso. Solicitamos exámenes de laboratorio de control observando descenso importante en la cuenta leucocitaria a 16.700/L.

A partir de las 48 horas comienza el restablecimiento de la función renal (Gráfica 1) y la recuperación de las proteí-nas séricas (Gráfica 2); sin embargo también inicia con fiebre y elevación de la cuenta leucocitaria (Gráfica 3), por lo que solicitamos radiografía de tórax, EGO y cultivos: hemocultivos, cultivos de herida quirúrgica, urocultivo y cultivo de secreciones bronquiales. En los resultados de dichos estudios identificamos crecimiento de Cándida parapsilosis en los hemocultivos y de Pseudomonas aeruginosa en el urocultivo, por lo que iniciamos tratamiento con fluconazol y cefepime de acuerdo a la susceptibilidad de los microorganismos en los antibiogramas.

Gráfica 1 Variaciones en la función renal 

Gráfica 2 Variaciones en las proteínas séricas 

Gráfica 3 Variaciones en la cuenta leucocitaria 

A los 5 días de tratamiento antifúngico y antimicrobiano (10° día desde el ingreso en Urgencias), logramos un adecuado control de los procesos infecciosos y mejoría de la sintomatología, decidiendo el egreso de la paciente de la UTI tras la retirada de los drenajes que presentaban gastos serosos de 30 ml en 24 horas. En ese momento la paciente pesaba 42 kg, por lo que fue enviada a Nutriología Clínica para tratamiento especifico como paciente postbariátrica ostomizada. En sesión conjunta y en un reinterrogatorio dirigido, la paciente refirió que no era la primera vez que presentaba cuadros de alteración del tránsito intestinal, y tampoco la primera ocasión que se automedicaba.

Fue egresada a los 7 días de la UTI (día 17° desde su ingreso por Urgencias) y continuó tratamiento conjunto por los Servicios de Bariatría, Nutriología Clínica, Medicina Interna, Psicología y Psiquiatría. Cuatro meses después pesaba 56 kg, con parámetros bioquímicos dentro de la normalidad y adecuado manejo de la ileostomía. Dada las modificaciones del procedimiento bariátrico previo y la alta morbi-mortalidad que presentó, decidimos no realizar hasta la fecha la restitución del tránsito intestinal.

Discusión

Los pacientes sometidos a un procedimiento bariátrico restrictivo y/o malabsortivo sufren cambios funcionales en el tracto gastrointestinal que implican la modificación de todos sus hábitos higiénico-dietéticos.^(7-10) Dichas modificaciones consisten en un apego estricto a porciones específicas de nutrimentos, eliminación de sustancias nocivas y ciertos alimentos, así como la identificación de datos de alarma que puedan indicar alguna anomalía del procedimiento quirúrgico realizado.⁽¹¹⁾ Los datos de alarma pueden presentarse en el postoperatorio inmediato, mediato o tardío, y consisten principalmente en un retraso del vaciamiento de segmentos intestinales generalmente ocasionado por estenosis de áreas anastomosadas o reflujo.^(7,8)

Cuando se presentan estas alteraciones, los pacientes postbariátricos deben acudir a la mayor brevedad a una exploración clínica detallada a pesar de que se encuentren en el periodo postoperatorio tardío, pues en muchas ocasiones el restar importancia a estos síntomas puede de-sencadenar para ellos complicaciones letales.

En el caso que presentamos encontramos a una paciente con aparente buen apego al tratamiento médico, que logró la autorización del equipo multidisciplinario para la realización de las etapas previstas de reconstrucción de su contorno corporal por Cirugía Plástica; sin embargo, como sucede en la gran mayoría de esta población de pacientes y a pesar del estricto control postquirúrgico, el factor psicológico fue determinante para que a pesar de encontrarse en plena recuperación de una cirugía mayor (abdominoplastia circunferencial en flor de lis más gluteoplastia con colgajos grasos autólogos), se automedicara durante una semana con un fármaco innecesario, pues no existió cuadro diarréico hasta 2 días después del inicio de su consumo; esto, aunado a los cambios quirúrgicos gastrointestinales propios del bypass, las alteraciones subsecuentes en la microbiota y el postoperatorio mediato, favoreció el desarrollo de la colitis pseudomembranosa por ICD, corroborada más tarde por todos los exámenes diagnósticos complementarios.

Existen pocos casos descritos en la literatura sobre el desarrollo de esta complicación tras un procedimiento quirúrgico de este tipo en un paciente sano. Dichos casos describen relación, sobre todo, con el estado postoperatorio temprano, una estancia prolongada y el uso crónico de clindamicina y de medicamentos que reducen la motilidad intestinal (opioides como la loperamida).^(12-14) Cuando la colitis pseudomembranosa se presenta de forma aislada, conlleva una alta tasa de mortalidad^(3,4) que se incrementa aún más si se adquiere en un estado de hipermetabolismo.

La cirugía Plástica reconstructiva del contorno corporal en un paciente con pérdida masiva de peso tras cirugía bariátrica reúne los requisitos necesarios para referirla por sí misma como un estado de hipermetabolismo, pues el paciente es sometido a una mayor respuesta sistémica a la lesión que en el caso de una cirugía estética convencional ya que comprende la realización de extensas incisiones, grandes resecciones dermograsas, uso de importante cantidad de material de sutura, y en muchas ocasiones, corrección de defectos de la pared abdominal así como la realización de plicaturas musculares. Una cirugía de estas dimensiones está catalogada como un procedimiento agresivo para el cual debemos basarnos en principios clínicos perioperatorios que controlen y minimicen los riesgos inherentes.⁽⁶⁾

Sin embargo, cuando a pesar del seguimiento adecuado de una guía clínica la evolución postoperatoria no es la habitual, es imprescindible la valoración del paciente por los especialistas correspondientes para evitar que dicha respuesta sistémica a la lesión, más un nuevo factor agravante, conlleven su muerte. Así pues, en el caso que presentamos, la única opción de tratamiento posterior a la estabilización en la UTI era la intervención quirúrgica por el Servicio de Cirugía de Colon y Recto, quienes a pesar de darse a la tarea de operar a la paciente de manera urgente, consensuaron con el Servicio de Cirugía Plástica la planificación del sitio de la incisión utilizando la línea media de la flor de lis previa (día 14 del postoperatorio inicial), protegiendo los bordes quirúrgicos mediante apósitos transparentes estériles para evitar su contaminación con el contenido de la cavidad abdominal, y tras la resección intestinal, la exteriorización de un estoma de 8 a 10 cm alejado de la línea media. Después de la retirada de dichos apósitos y de desbridar los bordes quirúrgicos se realizó el cierre por planos de manera convencional. Finalmente, y antes de la maduración del estoma, se llevó a cabo el aislamiento de la herida para evitar el riesgo de infección del sitio quirúrgico que habitualmente aparece recogida en el 5 a 10% de las series de procedimientos postbariátricos, si bien cuando dicha cirugía involucra el manejo del intestino grueso y ostomías, este riesgo de infección se eleva de un 5 hasta 45%.⁽¹⁵⁾

En nuestro caso, la participación de todos los servicios necesarios logró la estabilización de la paciente priorizando antes que un resultado estético, la vida y la función, e involucrándonos activamente para, una vez superado el cuadro agudo, tratar de preservar el objetivo de la cirugía inicial y evitar mayores complicaciones.

Conclusiones

Las complicaciones más frecuentes tras una abdominoplastia circunferencial en un paciente postbariátrico son principalmente de tipo local: seromas, epidermolisis, necrosis de bordes de herida, dehiscencias de suturas o de tipo sistémico: eventos tromboembólicos; pero hasta donde conocemos, no hemos encontrado casos de desarrollo de colitis pseudomembranosa, creemos que no porque no se hayan presentado antes, sino porque probablemente como especialistas en Cirugía Plástica no estamos familiarizados con la identificación de otras complicaciones fuera de las habituales.

Es por esto que el conocer las modificaciones que sufren los pacientes obesos tras someterse a una cirugía bariátrica nos ayuda a comprender que son susceptibles de presentar aún más eventos aislados que un paciente sometido a una cirugía estética común y en un mayor espectro, como puede ser una complicación grave en el tracto gastrointestinal.

Asimismo resulta de vital importancia que, como médicos tratantes, siempre orientemos e informemos a nuestros pacientes sobre la importancia del apego estricto al tratamiento indicado sin transgresiones de la dieta o de la pauta de medicamentos, así como aprender a identificar las señales de alarma que resultan claves para evitar desenlaces fatales.

Finalmente, cabe mencionar que una vez identificada una complicación en un paciente postbariátrico, aunque no sea directamente relacionada con el procedimiento quirúrgico reconstructivo realizado, involucrarnos como cirujanos plásticos con el resto de los especialistas tratantes será determinante para obtener un resultado que muchas veces resultará crucial para la vida de los pacientes.