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Introducción
Cuando se planteó la liposucción como cirugía de contorno corporal su objetivo principal fue retirar depósitos de grasa localizados, siendo esto suficiente para cumplir con los estándares de belleza de la época.(1) Con el mayor conocimiento de la fisiología de la liposucción se han podido llegar a realizar liposucciones que abarcan más zonas, logrando un cambio mayor en el contorno corporal, evolucionando la técnica de liposucciones localizadas a lipoesculturas de contorno corporal total, siempre teniendo como concepto previo que la liposucción no es un tratamiento estándar para el paciente obeso.(2)
La revisión de la literatura científica muestra, de manera estandarizada, volúmenes estrictos como rangos de seguridad(3-7) en relación al aspirado total de grasa, siendo las liposucciones mayores de 5000 cc las cirugías que se asocian a mayor riesgo de complicaciones,(8-10) por lo cual se propone que las cirugías que realicen lipoaspiraciones mayores de 5000 cc se practiquen en centros de salud con unidad de cuidados intensivos acreditada. En Estados Unidos, algunos estados(2) han impuesto restricciones relativas al volumen de aspiración, con límites que varían de 1000 a 5000 cc. El riesgo de complicaciones puede ser mayor a medida que aumenta el volumen de aspirado y el número de sitios anatómicos tratados.(8,9) Están reportados fallecimientos ocasionales en pacientes sometidos a liposucción de gran volumen.(8,10)
El parámetro aislado más importante para conocer cuánta grasa podemos retirar en una liposucción es saber qué pérdida sanguínea vamos a tener en nuestro aspirado total.(10,11) En la literatura existe una clasificación de liposucción de acuerdo a la cantidad de infiltración(12-17) con su consecuente pérdida sanguínea expresada en porcentajes; es así, que la técnica seca se realiza sin infiltración y conlleva una pérdida sanguínea del 20 al 45% del aspirado total. La técnica húmeda, descrita por Illouz,(13,14) implica la inyección de 200 a 300 ml de infiltrado, teniendo una pérdida sanguínea del 4 al 5 % del aspirado total. La técnica súperhúmeda, descrita por Fodor en 1986,(13,14) utiliza una relación infiltrado-aspirado 1/1 y la pérdida sanguínea es del 1 al 2 % del volumen aspirado. La técnica tumescente introducida en 1985 por Klein (14), utiliza una relación infiltrado-aspirado 2-3/1 y la pérdida estimada de sangre que conlleva es del 1% del aspirado.
Los valores de pérdida sanguínea, de acuerdo al tipo de infiltración, no toman en cuenta la mayor pérdida sanguínea que se produce en la formación del tercer espacio en la zona intersticial, que representa el 98% de la pérdida sanguínea total. Esto es equivalente a perder la sangre de manera externa, porque la pérdida sanguínea en el tercer espacio no es reversible ni esa hemoglobina es funcional.(15) El conocimiento de la pérdida sanguínea real puede llevar al cirujano a realizar una liposucción segura.
El objetivo de este estudio es poner a disposición una manera individualizada y sencilla de estimar el volumen de grasa que podríamos extraer en una liposucción (pérdida permisible de grasa), sin aumentar el riesgo de complicaciones o precisar transfusiones sanguíneas, que podrían ser necesarias cuando la hemoglobina posquirúrgica llega a niveles menores de 10 g/dl; todo ello mediante un modelo predictivo adaptado en una aplicación informática gratuita que hemos llamado Pérdidas Permisibles de Grasa, para usar en dispositivos móviles.
Material y método
La presente investigación es un estudio cuantitativo, analítico, retrospectivo y responde a un diseño no experimental.
Para la recolección de datos revisamos 140 historias clínicas de pacientes operados en 3 clínicas privadas por un mismo cirujano en Lima (Perú), entre los años 2015 y 2017. Los criterios de inclusión tomados en cuenta fueron: a) anestesia general o epidural con sedación; b) hemoglobina posoperatoria igual o cercana a 10 g/dl (10 Ї 5); c) infiltración súperhúmeda (por cada litro de ClNa 9% añadimos 1 ml de epinefrina 1:1000, 20 ml de lidocaína al 2%); d) ausencia de complicaciones mayores posliposucción (necesidad de transfusión sanguínea, tromboembolismo pulmonar, embolia grasa, edema agudo de pulmón, muerte); e) parámetros de reposición de líquidos de acuerdo a los descritos por Rohrich y col.,(16) que nos ayudan a determinar el volumen de fluidos a dosificar de acuerdo al volumen aspirado en una liposucción y se determina de la siguiente forma:
La selección de los casos para el estudio la hicimos entre los pacientes que acudieron a consulta externa para realizarse una lipoescultura como única opción quirúrgica (descartamos procedimientos combinados como implantes mamarios, rinoplastias, abdominoplastia, etc.). Todos los casos seleccionados, tanto hombres como mujeres, cumplieron con los siguientes parámetros: índice de masa corporal (IMC) menor o igual a 30 kg/m2, clasificación de laxitud de piel abdominal según Mattarasso menor a II, no haber tenido liposucción abdominal previa y riesgo quirúrgico según índice de Goldman menor o igual a II; además tomamos en cuenta las metas reales y objetivos claros determinados por los mismos pacientes.
Durante la preparación de los procedimientos quirúrgicos adoptamos medidas de cirugía segura, además de controles posoperatorios de hemoglobina y hematocrito. Practicamos infiltración tipo superhúmeda con solución de Klein modificada con cánula tipo Klein de 4 mm de diámetro y 35 cm de longitud. Comenzamos por la liposucción de la espalda y luego de la parte anterior del cuerpo con cánulas tipo basket, mercedes y candy, de 3-4-5 mm de diámetro y 30-35 cm de longitud, con máquina de aspiración. No empleamos ningún tipo de asistencia para la liposucción (tipo laser, vaser, etc.).
Las variables principales del estudio fueron: volumen aspirado total de grasa expresado en cc y máxima pérdida sanguínea permisible en cc (MPSA),(17,18) que permiten calcular cuánta sangre en cc hay que perder para llegar a un valor de hemoglobina determinado en g/dl (hemoglobina mínima aceptable).
La MPSA se determina de la siguiente manera:
► Volumen sanguíneo del paciente :
Ecuación de Nadler(19)
Existe una forma más reducida de calcular el volumen sanguíneo que es: en hombres (75 ml x kg) y e mujeres (65 ml x kg).
Hemoglobina actual del paciente: este valor se obtiene de los exámenes de laboratorio previos a la cirugía.
Hemoglobina mínima aceptable: este es un valor variable y depende del valor con el que el cirujano desea trabajar; sin embargo, para motivos de nuestro estudio, nosotros determinamos 10 g/dl como valor aceptable e invariable (pretendiendo mayor seguridad).
Peso en kilogramos antes de la cirugía.
Consideramos como variables secundarias la edad, con un rango de 18 a 55 años; el riesgo quirúrgico cardiovascular según índice de Goldman como protocolo de cirugía segura antes de cada procedimiento y determinado por un médico cardiólogo certificado; la estancia hospitalaria; y el tiempo en sala de recuperación. Realizamos mediciones de las funciones vitales, monitorizadas tanto en sala de recuperación como en el cuarto hospitalario.
Para la recolección de datos revisamos las historias clínicas de los pacientes atendidos en 3 clínicas privadas de la ciudad de Lima Metropolitana (Perú) entre los años 2015 y 2017, dado que fue una investigación retrospectiva; todas las intervenciones habían sido realizadas por el mismo especialista en Cirugía Plástica. Consignamos la información obtenida en una ficha de recolección de datos y la almacenamos en una base de datos en Microsoft Excel (v19.00). Puesto que los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, respetamos la confidencialidad de la información de los pacientes por aspectos éticos.
Concluido el trabajo de campo, procesamos los datos en el paquete estadístico SPSS versión 25 donde realizamos la estimación del modelo con regresión lineal simple a un nivel de confiabilidad del 95%, inicialmente considerando volumen aspirado y pérdida permisible de sangre. Luego, para mejorar la predicción, consideramos adicionar las variables edad y riesgo quirúrgico empleando el modelo de regresión lineal múltiple.
Resultados
Inicialmente tuvimos una base de datos de 140 pacientes. Revisamos la presencia de datos discordantes con el procedimiento de diagrama de cajas, muy utilizado en investigaciones recientes para el control de la calidad de datos. Eliminando datos discordantes que afectaban la relación entre las dos variables, la base de datos final quedó formada por 102 pacientes, de los cuales 97 fueron mujeres entre los 18 a 54 años de edad y 5 fueron hombres entre los 23 a 48 años (media de edad de 32.5 años). El IMC promedio fue 22.06 (Tabla I).
Tabla I. CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES
| TABLA DEMOGRÁFICA | |
|---|---|
| MASCULINO | 5 (23-48)* |
| FEMENINO | 97 (18-54)* |
| TOTAL | 102 |
| IMC PROMEDIO | 22.06 (15.67-29.14) |
| EDAD PROMEDIO | 32.15 (18-54) |
| SANGRE CORPORAL PROMEDIO | 4226.35 (2800-7100) |
| PERDIDA PERMISIBLE DE SANGRE PROMEDIO | 1039.79 (221-2100) |
| VOL ASPIRADO PROMEDIO | 3633.63 (200-8000) |
| TIPO DE ANESTESIA | |
| EPIDURAL+SEDACIÓN | 98 |
| GENERAL | 4 |
| LOCAL | 0 |
IMC=Índice de masa corporal.
*=Rangos de edades.
Analizando el tiempo promedio de estancia en sala de recuperación fue de 2.05 horas y el promedio de estancia hospitalaria de 21.66 horas; observamos rangos de normalidad debido a que no hubo complicaciones (no hubo episodios registrados de hipotensión o taquicardia) (Tabla II).
Tabla II. Estancia media en sala de recuperación y estancia de hospitalización
| Estadísticos | Estancia en sala de recuperaciones | Estancia en hospitalaria |
|---|---|---|
| Media | 2.05 | 21.66 |
| DS | 0.24 | 4.06 |
| Ї#x00a0; | Ї#x00a0; | Ї#x00a0; |
Cabe precisar que un requisito importante para utilizar el modelo de regresión es la presencia de normalidad en los datos y que la relación sea lineal. En caso contrario, si se da no linealidad, no es posible la construcción del modelo.
Para construir el modelo predictivo inicial utilizamos la prueba de regresión lineal simple a un nivel de confianza del 95%, donde la variable dependiente era el volumen aspirado total de grasa (Y) y la variable independiente la pérdida permisible de sangre (X). El modelo final estableció un coeficiente de determinación (fuerza de predicción entre las dos variables) de regresión lineal para ambas variables de R2=47%. Este resultado nos indica que la variable volumen aspirado total de grasa y pérdida permisible de sangre son variables predictivas, que según normas estadísticas es muy alto, ya que supera el 30% de variabilidad.(20) (Tabla III y Gráfico 1). Es decir, ambas variables tienen asociación predictiva de alta fuerza estadística en base a que explican casi el 50% de la variabilidad de pérdida permisible de sangre con respecto al aspirado total de grasa.
Tabla III. Modelo predictivo simple.
| Resumen del modelo | ||||
|---|---|---|---|---|
| Modelo | R | R cuadrado | R cuadrado ajustado | Error estándar de la estimación |
| 1 | ,686a | .471 | .466 | 1216.754 |
| a. Predictores: (Constante), PERDIDA | ||||
Única variable: pérdida permisible de sangre
Gráfico 1. Volumen de aspiración frente a Pérdida permisible de sangrey estancia de hospitalizaciónSe observa la relación lineal entre el volumen aspirado y la pérdida permisible de sangre.
Por otro lado, al tener una asociación fuerte, buscamos otras variables que contribuyan al análisis predictivo, motivo por el cual optamos por un estudio multivariable en el que consideramos como variables adicionales la variable edad y la variable riesgo quirúrgico cardiovascular (Goldman), debido a que son parte de la evaluación inicial y preparación prequirúrgica de cada paciente.
Con respecto a la edad, es una variable que determina muchos cambios fisiológicos, determinados por los cambios adaptativos estructurales de nuestro cuerpo; es así que a nivel cardiovascular la resistencia periférica va aumentando en base a un desbalance entre el efecto vasodilatador del óxido nítrico y vasoconstrictor de la angiotensina II, produciendo aumento de la presión arterial y disminuyendo la capacidad de adaptabilidad hemodinámica frente a una pérdida sanguínea aguda, motivo por el cual la edad se vuelve fundamental al momento de determinar la posibilidad de un efecto adverso con respecto al análisis de pérdida permisible de grasa y sangre en un acto operatorio como la liposucción.(21-23)
El valor exacto de hemoglobina al cual el gasto cardiaco aumenta, varía entre los individuos y está influenciado por la edad y también por si la anemia se desarrolla de manera aguda o lenta; en algunos pacientes el gasto cardíaco no aumenta hasta que la hemoglobina cae a 7 u 8 g/dl, motivo por el cual, a nuestro parecer, hemos creído conveniente priorizar la seguridad del paciente tomando como valor crítico la hemoglobina de 10 g/dl que es la que usamos en la fórmula que planteamos en este trabajo.(24-27)
Por tal motivo realizamos el análisis multivariado, donde encontramos que la variable riesgo quirúrgico cardiovascular (Goldman) no tiene suficiente nivel de confianza para determinar asociación; sin embargo, la variable edad fue muy importante dado que elevó nuestro coeficiente de determinación en el nuevo análisis multivariado a R2=49%, demostrando que se puede incluir como variable de predicción de las variables pérdida permisible de sangre y aspirado total de grasa (pérdida permisible de grasa), esta última tomando la relevancia de poder asociar cuánta grasa podemos retirar para tener una pérdida de sangre específica, en una edad determinada y en una cirugía de liposucción (Tabla IV).
Tabla IV. Resumen dei modelo predictivo múltiple. Resumen dei modelo
| Modelo | R | R cuadrado | R cuadrado ajustado | Error estándar de la estimación |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ,701a | .492 | .476 | 1204.399 |
a. Prectores:(Constante), RQ, PERDIDA, EDADEl modelo predictivo múltiple final (predictores: pérdida permisible de sangre, edad y riesgo quirúrgico) quedaría establecido de la siguiente manera:Y2 = 383.725+3.406 (perdida permisible sangre) - 29.116 (edad); donde Їquot;Y2Їquot; es igual a pérdida permisible de grasa.
Discusión
Existe en la actualidad poca evidencia científica sobre cuánta grasa se debería retirar en una lipoescultura,(24,25) sólo parámetros rígidos recomendados. El concepto actual del volumen de grasa que se debe retirar no puede ser generalizado, pues cada paciente tiene características intrínsecas distintas, por lo cual, el cálculo del volumen aspirado de grasa debe ser individualizado para cada paciente. En busca de esta premisa, algunos cirujanos han realizado estudios para llegar a este concepto. Chow, en 2015,(25) presenta un estudio para cuantificar el riesgo integral asociado a diferentes volúmenes y su IMC. El resultado demuestra que volúmenes superiores a 100 cc por unidad de masa corporal aumentan el riesgo de complicaciones; en este estudio evalúan complicaciones leves y graves, siendo las de mayor frecuencia seromas y retracciones de piel. En contrapartida, Swanson(7) realizó una revisión prospectiva con una tasa de inclusión del 100%, en la que todos los participantes fueron tratados por el mismo cirujano, con técnica de infiltración súperhúmeda y eliminando el sesgo de selección y factores de confusión. El análisis se hizo mediante correlación de Pearson, demostrando que no existía correlación entre el volumen de aspiración y la frecuencia de complicaciones; asimismo, el IMC no era un factor de riesgo y concluyendo que, en promedio, un volumen de aspiración de 5000 cc se correlaciona con una pérdida de sangre de 1.000 cc, de tal forma que si el cirujano decide aspirar más de 5000 cc de grasa, debería tomar precauciones por posibles eventos adversos. Swanson manifestó también que si un cirujano excede el rango de seguridad definido por algunos autores de 5000 cc(23,24) podría ser injustamente culpado y la liposucción se podría volver prohibitiva.
La pérdida sanguínea basada en porcentajes de acuerdo al tipo de infiltración(12,14) es un parámetro adoctrinado en algún momento de nuestra educación, fundamentado en la medición del lipocrito sin tener en cuenta algunos otros factores fisiológicos de mayor relevancia, siendo el lipocrito, a nuestro parecer,(12-15) poco preciso en relación a la pérdida sanguínea real observada en la práctica habitual. Podría existir una naturaleza engañosa de estimar la pérdida sanguínea en base al lipocrito, por los niveles insignificantes de hematocrito en el aspirado total que representan solo el 2% de la pérdida sanguínea experimentada en una liposucción; existe una pérdida de sangre que se encuentra en el espacio intersticial (tercer espacio) que representa el 98%(21) de la pérdida sanguínea en la liposucción. Este tercer espacio no es tomado en cuenta cuando se realiza la clasificación de liposucción por el tipo de infiltrado; realizando un cálculo aproximado, si infiltramos 5000 cc y retiramos 5,000 cc, tendríamos una liposucción tipo súperhúmeda en la que la pérdida sanguínea vendría a ser de 50 cc (1%) y tendría una repercusión mínima en el estado hemodinámico y en la hemoglobina posoperatoria.
Como hemos mencionado anteriormente, la pérdida permisible de sangre (en cc) es una variable que se determina de acuerdo a una fórmula muy utilizada en anestesiología y que se estable de acuerdo a valores de hemoglobina, peso y volumen sanguíneo del paciente, con el significado de cuánta sangre podemos perder durante un acto quirúrgico para llegar a una hemoglobina determinada.(17-19)
El volumen aspirado total de grasa (en cc) se obtiene de la lipoaspiración corporal y está formado por grasa, sangre y solución súperhúmeda; así mismo, la cantidad obtenida depende exclusivamente del cirujano.
Durante el análisis estadístico de nuestra base datos, obtuvimos que nuestras variables: aspirado total de grasa (Y) y volumen permisible sanguíneo (X) tuvieron un coeficiente de determinación muy importante (R2=47%); esto quiere decir que tenemos una correlación lineal entre ambas variables con una fuerza de gran magnitud. De esta forma se planteó la siguiente relación: Y = 3.4356X + 61.269 (Gráfico 1), es decir, tuvimos una correlación con alta predicción. Basándonos en esto, decidimos ampliar nuestro análisis estadístico a uno multivariable, incluyendo la edad y el riesgo quirúrgico en este proceso y obteniendo que la variable edad aumenta considerablemente el coeficiente de determinación (R2=49%) (Tabla IV), sin embargo la variable riesgo quirúrgico no mostró ser significativa (pЇgt; 0.05).
En el análisis multivariable obtuvimos la siguiente relación: Y2 = 383.725 + 3.406 (pérdida permisible sangre) - 29.116 (edad), es decir, que ahora podemos utilizar esta fórmula para poder predecir cuál es la máxima cantidad de grasa que se puede aspirar para llevar la hemoglobina del paciente a 10g/dl, es decir, la pérdida permisible de grasa (Y2).
Durante el estudio no se presentaron complicaciones mayores (necesidad de transfusión sanguínea, tromboembolismo pulmonar (TEP), embolia grasa, edema agudo de pulmón y muerte).
Dando un ejemplo con la fórmula predictiva que realizamos (pérdida permisible de grasa) en un paciente de 30 años con 70 kg de peso, Hb de 13 g/dl y una Hb mínima posoperatoria de 10 g/dl, teniendo una pérdida permisible de sangre de 1212 cc, y aplicando nuestra fórmula predictiva de pérdida permisible de grasa, se podría obtener un volumen de aspiración de 3638 cc aproximadamente sin la necesidad de transfusiones sanguíneas.
Lo que nos motivó a realizar el presente trabajo fue los límites estrictos que existen con respecto al volumen de lipoaspiración segura, determinada por reuniones científicas, estados de algunos países y sociedades de cirujanos plásticos, sin tener en cuenta la individualidad de cada paciente. Cabe resaltar que no estamos a favor de practicar megaliposucciones.
La liposucción de grandes volúmenes, definida como aquella superior a 5000 cc de grasa aspirada, tiene como finalidad mejorar el contorno corporal de la persona que lo necesite, siendo en la mayoría de los casos pacientes con sobrepeso y obesidad. Teniendo en cuenta que la liposucción no es una cirugía para bajar de peso,(26,27) existen sin embargo algunos estudios que sugieren una mejora en los riesgos cardiovasculares y metabólicos después de la liposucción,(28) pero también es cierto que existen riesgos inherentes a estos pacientes como son las alteraciones en la cicatrización y el aumento de riesgo de sufrir infecciones. Por lo tanto, a nuestro parecer, la liposucción no debe ser considerada como un tratamiento para la obesidad y si se debe elegir entre una megaliposucción con sus posibles beneficios, en contraposición a sus posibles complicaciones, prefiriendo siempre un paciente con el menor riesgo posible ante una mejora estética.
Con respecto al manejo hidroelectrolítico en el intraoperatorio, nos guiamos por el trabajo de Rohrich y col.(16) cuya fórmula hemos mencionado anteriormente. A nuestro parecer, estos parámetros de resucitación podrían inclinarse en algunos casos hacia la sobrecarga, por lo que sugerimos el manejo personalizado ya que la tendencia actual es usar la menor cantidad de líquido intravenoso en el contexto clínico de una liposucción.
Decidimos convertir la fórmula de pérdida permisible de grasa y la fórmula de Rohrich en una aplicación para celulares y tabletas, ya que en el día a día quirúrgico se torna tedioso realizar cálculos matemáticos. En esta aplicación se pueden colocar los datos de manera sencilla y así tener a mano cálculos aproximados de cuánta grasa se podría retirar, a la vez que una ayuda para el anestesiólogo con respecto al manejo hidroelectrolítico intraoperatorio. Esta aplicación se mantiene en constante actualización, de forma que la que se encuentra en línea en el momento de publicar este artículo es la segunda versión. Se ha desarrollado con un ingeniero informático y está registrada a nombre de los autores con licencia para android e iOs.
Link de aplicativo disponible en android de manera gratuita: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.raul.manzaneda.seguridadenliposuccion2. (Fig. 1 y 2), y en iOS https://itunes.apple.com/us/app/safety-in-liposuction/id1446493571 (Fig. 3 y 4). En esta aplicación se puede encontrar la fórmula de pérdida permisible de grasa, asi como la fórmula de reposición de líquidos en base a la publicación de Rohrich y col.(16)
Conclusiones
Demostramos estadísticamente que la pérdida permisible de sangre es un predictor del volumen aspirado total de grasa, y que por lo tanto es posible construir un modelo predictivo a un nivel de confianza del 95%.
Adicionalmente, la variable edad, al ser sometida en el análisis multivariado, brinda mayor poder estadístico a la correlación de las variables aspirado de grasa total y pérdida permisible de sangre, con un 95% de confianza. Esto puede ser un factor relevante, ya que la edad es directamente proporcional a la posibilidad de tener un evento adverso en una cirugía.
El análisis multivariado de edad y pérdida permisible de sangre permite calcular con una buena predicción, de acuerdo a la significancia de su correlación, los niveles permisibles de pérdida de grasa con un nivel de confianza del 95%.
El uso de una aplicación móvil que permite calcular el manejo hidroelectrolítico intraoperatorio y la pérdida permisible de grasa, en el contexto de una cirugía de liposucción, nos ayuda a tener cirugías con mayores índices de seguridad y mejores protocolos de preparación quirúrgica de los pacientes.
