Introdução

A hipertrofia mamária e a ptose mamária são condições comumente associada a vários níveis de morbidade.^(1-2) O moderno tratamento para estes problemas baseia-se em manobras cirúrgicas consideradas fundamentais para a sua execução, onde devemos tomar muito cuidado com a anatomia da região e função do órgão. A combinação e ou modificação das várias técnicas vem permitindo um vasto número de condutas que vem se somando ao arsenal do cirurgião plástico no tratamento das diversas alterações que deparamos na clínica diária. Data do início do século passado a primeira intervenção estética e ou reparadora da mama.⁽⁴⁾

A substituição de tecido sadio por uma prótese de silicone com o intuito de melhorar sua forma e a sua consistência vem gerando muita discussão. Esse tratamento em que se retira o tecido mamário e substitui por uma prótese de silicone resulta em uma forma graciosa e uma textura consistente, com um argumento forte de que as próteses de silicone têm um baixo índice de morbidade, como vemos na crescente onda de realização deste procedimento.^(5-7) Buscar melhor forma e textura pode também ser feita com mobilização e fixação dos tecidos mamários e desta forma esse trabalho busca realizar um procedimento onde a definição do volume da mama se faça pelo retalho inferior de Ribeiro,⁽⁸⁾ com 70% do volume da mama e se confeccione um retalho superior bem delgado servindo apenas como cobertura, 30% deste volume. Assim buscaremos um resultado semelhante à técnica de substituição por prótese, sem a necessidade de substituição de tecido sadio. O objetivo do trabalho foi avaliar a técnica do retalho superior delgado nas mamoplastias após seis anos de experiência.

Material e método

Trata-se de um estudo primário, clínico, intervencional, longitudinal, prospectivo e autocontrolado, realizado em um único centro.

Foram selecionados pacientes operados de mamoplastia no período compreendido entre outubro 2012 e outubro 2018, num total de 90 pacientes do gênero feminino com idade variando de 18 e 68 anos, provenientes da clínica privada do autor. Todas as pacientes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Critérios de inclusão: gênero feminino, idade variando entre 18 a 68 anos, de qualquer etnia, com Índice de Massa Corporal (IMC) entre 18,5 e 29,9 kg/cm2, com os exames pré-operatórios dentro da normalidade, e com indicação para realizar mamoplastia redutora ou mastopexia e ter assinado o termo de consentimento informado sobre o procedimento realizado.

Critérios de não inclusão: diagnóstico ou história de doenças mamária maligna, diabetes mellitus e outras doenças imunodepressoras, imunossupressão, doenças crônicas não controladas, pacientes tabagistas ou que não conseguirão parar de fumar por no mínimo um mês.

Critérios de exclusão: pacientes que não compareceram à avaliação pós-operatória, gravidez e perda ponderal de mais de 5 kg no período pós-operatório de um ano.

Todas as pacientes selecionadas foram submetidas a exames pré-operatórios que incluíram: avaliação hematológica, cardiológica, radiológica e outras especificas no caso de indicações. Todas foram fotografadas no pré-operatório e no pós-operatório de um ano, na posição de frente, obliqua direta e esquerda e perfil direito e esquerdo numa distância regular.

Após monitorização e profilaxia antibiótica com 2g de cefazolina, antissepsia com clorexidina degermante a 1% e tintura a 2%, foi realizado uma sedação por um anestesiologista.

Com a paciente em decúbito dorsal, sentada, a 45o na mesa operatória, foram realizadas as marcações clássicas da mamoplastia em T invertida,^(6,7)) e em seguida desenhamos um retalho número IV de Ribeiro⁽⁸⁾ com base inferior que pode variar de tamanho da base desde 6 cm até toda a extensão da área decorticada. O volume deste retalho vai definir em 70% do volume final da mama de acordo com o tamanho solicitado pela paciente (Fig. 1).

Figura 1.  Resultado final das marcações da técnica em T invertido e do retalho de base inferior. 

Realizamos uma anestesia local com infiltração na base da mama de 120 ml de uma solução contendo: xilocaína a 0,3% e adrenalina na concentração de 1:300.000, em seguida realizamos as incisões nas macacões para decorticamos a pele nas áreas que serão sepultadas. Incisamos o tecido mamário 1 cm abaixo do complexo aréolo papilar e na derme próximo as incisões da pele, neste momento angulamos o bisturi para confeccionar um retalho superior com uma espessura de em média 2 cm em toda sua extensão até a fáscia do musculo peitoral maior que vai resultar em 30% do volume mamário (Fig. 2). Com um retalho superior medindo em torno de 2 cm de espessura e um inferior com todo o restante do tecido mamário, realizamos a manipulação deste retalho inferior, ressecando os excessos ou não, deixando um volume suficiente para satisfazer o volume mamário solicitado pela paciente em concordância conosco que vai resultar em 70% do volume mamário.⁽⁸⁾ Realizamos nas hipertrofias mamarias diminuição deste retalho, a partir das laterais externas e internas e se necessário na sua espessura. Nos casos de mastopexia sem retirada de tecido essa etapa da ressecção será abolida⁽⁸⁾ (Fig. 3).

Figura 2.  Retalho superior delgado confeccionado com 2 cm de espessura resultando em 30% do volume mamário final. 

Figura 3.  Detalhe o grande volume do retalho inferior que resultará em 70% do volume da mama. 

Em seguida realizaremos a fixação de todas as bordas laterais e superior deste retalho inferior na fáscia do musculo peitoral maior em uma posição bem superior, ao nível da segunda costela, com fio de mononylon preto 2-0 distando cada ponto de 1 cm e aproveitando quando possíveis tecidos mais endurecidos para esta fixação, como a derme e a glândula mamária, definindo uma forma arredondada e endurecida semelhante a uma prótese de silicone. Desta forma o volume mamário será definido em 70% pelo retalho inferior e 30% pelo retalho superior (Fig. 4). Em seguida cobriremos o retalho inferior com o retalho superior unindo os pontos B e C, exteriorizamos as aréolas de forma fácil devido a espessura deste retalho, fechamos todas as incisões com suturas (Fig. 5) e realizamos curativo oclusivo, vestimos um sutiã reforçado para uso no pós-operatório por 3 meses.

Figura 4.  Retalho Inferior posicionado e moldado de forma semelhante a um implante de silicone, correspondendo a 70% do volume mamário final. 

Figura 5.  Retalhos posicionados e com as suturas realizadas. 

As pacientes recebem alta hospitalar no mesmo dia, quando bem acordada, se alimentando e deambulando sem queixas, volta no dia seguinte para realização do primeiro curativo, é orientada a realizar curativos diários em casa, volta no terceiro dia pôs operatório e no oitavo dia pôs operatório, onde começamos a retirar alguns pontos e no decimo quinto dia pós-operatório para retirada da todos os pontos restantes. Retorna no trigésimo dia pós-operatório, sexagésimo dia pós-operatório, nonagésimo dia pós-operatório e com um ano de cirurgia quando são fotografadas. Se necessário realizamos consultas em outros dias não programados.

Três colegas cirurgiões plásticos com mais de dez anos de experiência como especialista, avaliaram todas as pacientes, através de documentação fotográfica no pré e no pós-operatório de um ano, respondendo um questionário (Tabela I). Foi realizada uma análise de concordância Kappa dos números encontrados. Também observamos a presença de complicações como: Infecção, cicatriz de má qualidade, necrose, trombose e assimetria.

Resultados

Presentamos los resultados de las evaluaciones hechas por 3 cirujanos plásticos externos (Tablas II y III) y los resultados de los periodos pre y posoperatorio (Fig. 6). El análisis de concordancia de Kappa entre los 3 evaluadores mostró una concordancia alta, del 0.64.

Figura 6.  Pre y postoperatório com um ano. 

Discussão

Na busca por uma forma mais arredondada com projeção do polo superior e uma textura mais endurecida os cirurgiões tem se utilizado com muita frequência de próteses de silicone associada ao procedimento tanto de mastopexia quanto de redução mamária com substituição de tecido sadio por prótese.⁽⁵⁾ Esta tendência vem crescendo a cada dia, também por uma pressão das próprias pacientes que desejam não só este resultado como também a utilização de uma prótese. Apesar de promover um resultado final satisfatório, a colocação de prótese de silicone nestes casos que não visam o aumento mamário, gera um prejuízo que deve ser considerado, que é a presença de um corpo estranho, apesar do seu baixo índice de morbidade.

Esse procedimento que descrevemos, busca utilizar um retalho inferior de grande volume, fixado na fáscia do musculo peitoral maior, gerando um aspecto arredondado e uma textura firme, mimetizando a presença de uma prótese de silicone, evitando a presença de um corpo estranho na mama e obtendo resultado desejado (Fig. 4).

A nossa seleção foi aleatória, na nossa clinica privada com pacientes de perfis bem parecidos quanto à condição social e escolaridade. Os critérios de inclusão, não inclusão e exclusão, seguiram padrões comuns utilizados na clínica diária.

Utilizamos a técnica em T invertido⁽⁶⁾ para realizar as marcações dos pontos externos de ressecção de pele como poderia ser qualquer outra técnica com cicatriz final em L ou I ou peri areolar, bastando que seja confeccionado o retalho inferior como descrito. Utilizamos o retalho inferior número IV de Ribeiro,⁽⁸⁾ modificando apenas o volume residual do retalho superior que ficou muito delgado medindo em volta de 2 cm de espessura que serviu apenas para cobrir o retalho inferior, deixando que este defina o volume, a forma e a textura da mama, quando realizamos nele ressecções e fixações buscando este fim.⁽⁸⁾ Acreditamos, e os percentuais a curto prazo mostram isso (Tabela II), que esta fixação de 70% do volume mamário (retalho inferior) em uma estrutura rígida (fáscia muscular), é um fator muito importante na manutenção do posicionamento mamário. Todos nós sabemos que a modificação do posicionamento mamário tem muitos fatores a influenciar como: Elasticidade do tecido (qualidade da pele), fatores genéticos, fatores hormonais, gestação prévia, doenças prévias, idade, perda ou ganho de peso, aspecto do parênquima mamário, aspecto da cápsula, nível de atividades no pós-operatório e uso de certas medicações,⁽⁴⁾ portanto, podemos observar que esta fixação apresenta uma boa manutenção do posicionamento mamário até um ano. (Fig. 6).

A avaliação por 3 colegas especialistas em cirurgia plástica com mais de 10 anos de atuação, que responderam um questionário por nos solicitado, avaliando todas as pacientes cada (90 pacientes), podemos observar um resultado onde 93.5% das pacientes avaliadas se mostraram de ótima qualidade, 4.6% de boa qualidade e apenas 1.9% de resultados regulares sem resultados ruins. Os resultados de boa e regular qualidade na sua maioria foram em função de aspectos da cicatriz, que no nosso meio é muito comum pela presença de 80% da nossa população ser afrodescendente (Tabela II).

Na grande maioria dos resultados regulares, foram relacionadas à qualidade cicatricial, que foram de fácil resolução com procedimento ambulatorial em que foram tratadas essas cicatrizes. Podemos acreditar com esses dados, que obtivemos um grau de satisfação muito expressivo com o uso desta técnica.

Podemos observar que a técnica usada, por se tratar da confecção de um retalho delgado superior, poderia aumentar a morbidade em relação à irrigação, podendo levar a graus variados de sofrimento e necrose. Isso não foi observado como mostra a tabela 3, devido a boa irrigação deste retalho pelos ramos da artéria torácica interna (mamária interna), torácica lateral e ramos anteriores e laterais das artérias intercostais posteriores.^{(9,10 ,14-17)}

A técnica de Pitanguy é realizada uma ressecção glandular em forma de quilha invertida na base da mama, mantendo os pedículos mamários internos e externos, permitindo ressecções muito amplas resultando cicatriz em T invertido. Foram evidenciadas porcentagens mínimas de complicações, entre elas: sofrimento areolar (1.2%), sofrimento cutâneo (3.6%), hematoma (0.5%) e cicatriz inestética (1.4%), esses dados se aproximam muito dos encontrados em nosso estudo com algumas complicações que não observamos como: hematoma e sofrimento cutâneo.⁽¹¹⁾

Mc Kissock indica sua técnica nas grandes hipertrofias associadas à ptose, trata-se de um retalho vertical, bi pediculado superior e inferiormente, embora o aporte vascular para o CAM seja mais parenquimatoso que subdérmico, assegurado pelas perfurantes intercostais inferiores. As ressecções são mediais e laterais. No seu trabalho com 184 pacientes e 368 mamas, não refere necrose total de CAM, observando, porém, 1.4% de perda parcial e necroses de pele (0.81%), alterações que não observamos em função da segurança maior da irrigação do nosso retalho. Ele observou lipólises (1.62%) e hematomas (2.1%) em incidências baixas, e infecção primária menor ainda (0.27%) muito próximo do nosso resultado. Ele apresenta índices de hipertrofia cicatricial em 65% das pacientes, nos fazendo acreditar em um pobre arsenal de tratamento complementar para este tipo de condição na época deste estudo, e a báscula tardia em 50% delas, porcentagens maiores que as encontradas na nossa técnica descrita ao qual atribuímos o tempo decorrido da observação que no nosso caso foi de apenas um ano.^(12-17)

Assim sendo, essa técnica ao final das observações pôde demonstrar que melhorou a projeção da mama no polo superior em função do posicionamento do retalho que foi observado no pós-operatório imediato ainda na sala de cirurgia, obteve uma durabilidade do posicionamento ate um ano com índices de satisfação muito alto (93.5%) (Fig. 6), mimetizando a utilização de prótese de silicone, se mostra um retalho muito seguro pelo baixo índice de necrose (0%) e facilitando a migração do complexo areólo papilar em função da espessura do retalho,⁽¹⁷⁾ se utiliza do tecido mamário não havendo a necessidade de utilização de implantes de silicone e apresenta uma curva de aprendizado rápida por se utilizar na maior parte do procedimento de técnicas já utilizadas em nosso meio.^(7,8)

Conclusão

Em nossa experiência, o retalho superior delgado se mostrou muito eficaz nas mamoplastias reductora e pexia. Ele projetou a mama e definiu sua forma arredondada, mimetizando um implante de silicone. Manteve seu posicionamento por um tempo prolongado em função da maior parte (70%) do volume da mama estar fixado no musculo peitoral maior.