Editorial

Enfermedad inflamatoria intestinal en España: los problemas crecen

En la investigación médica, las diferentes disciplinas contribuyen de manera diversa a la comprensión y, eventualmente, a la solución de un problema. A todos nos resulta claro el importante papel que la epidemiología juega en cualquiera de los casos. Específicamente, su aportación en el terreno de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) resulta de especial interés. ¿Por qué es esto así?

En primer lugar, estamos ante enfermedades de causa aún indeterminada. Si bien los diversos autores van desgranando de manera elegante la patogenia y la fisiopatología de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, desconocemos aún el factor iniciador de la cascada de acontecimientos que, en uno y otro caso, lleva al paciente a padecer el cuadro completo de la enfermedad. La polémica acerca de la naturaleza de este factor dividió, y aún divide, a los investigadores en geneticistas y ambientalistas, y estos a su vez se dispersan entre aquellos que creen que son factores puramente inmunológicos los que determinan el desarrollo de la enfermedad, y otros que prefieren invocar un origen alimentario, ambiental o aún microbiano. Sin restar importancia al papel que el terreno (la genética) juega, no podemos perder de vista que la incidencia cambiante, en general creciente, de estas enfermedades señala a las claras que un factor ambiental colabora con una predisposición genética en el desarrollo de las mismas. Y es esta la primera aportación crucial de la epidemiología.

En segundo lugar, la magnitud del coste originado por la enfermedad inflamatoria intestinal empieza ahora a ser mejor conocida (1). Los medicamentos empleados en el cuidado de las personas diagnosticadas como afectas, se van afortunadamente sofisticando, pero al tiempo su coste aumenta. De la era de los tratamientos químicos baratos, cuyos ejemplos más claros son los glucocorticoides y la azatioprina, pasamos al tiempo de la terapia biológica. El coste de esta se presume alto, aunque es probable que los ahorros en otros aspectos (tiempo de ingreso, incapacidad laboral, merma de la calidad de vida), resulten compensadores.

Finalmente, recordemos que se trata de enfermedades que afectan a un número creciente de personas, y lo hacen además en una etapa de la vida especialmente sensible (1,2). Esta etapa, comprendida aproximadamente entre la adolescencia y la primera madurez, es aquella en la que el ser humano crece personal y socialmente, completa su formación, se integra en un grupo, se desarrolla afectivamente, se empareja, acaso se reproduce, y aterriza en el complejo mundo de las relaciones laborales. En suma, visto desde el lado más aséptico, una persona en formación pero ya con una capacidad importante de producir riqueza. Desconocer la cifra de personas afectadas por estos cuadros es no poder dar el primer paso para cuantificar el importe total de los gastos indirectos a los que la enfermedad va a dar lugar (1). Y debemos incluir en este apartado también la necesidad de datos cuantitativos correctos, que nos permitan evaluar la influencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en la calidad de vida de las personas afectas.

En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, Rodrigo y cols. (3) nos exponen de una manera competente y clara el panorama de la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en un área de población, que podría considerarse paradigmática de nuestros tiempos: centrada por una ciudad media, de predominio urbano. Su cuidadosa prospección nos enseña que, en dicha zona y en 2 años consecutivos, la tasa de incidencia ajustada por 10⁵ habitantes entre 15 y 64 años, fue de 9,1 para la colitis ulcerosa (intervalo de confianza al 95%, 5-13,1) y de 7,5 para la enfermedad de Crohn (intervalo de confianza al 95%, 3,8-11,2). Estas tasas son superiores a las descritas en el trabajo inicial de Cristina Saro y los coautores del Estudio Asturiano, de cercano ámbito geográfico, unos pocos años antes (4), y de muchos otros grupos españoles, como se pone de manifiesto en una completa y reciente revisión sistemática (5). Según esta última, deberíamos esperar en España unas tasas en torno a los 2 casos por año y 10⁵ habitantes en la enfermedad de Crohn y de 4 casos por año y 10⁵ habitantes en la colitis ulcerosa, aunque los propios autores indican la precaución con la que los datos retrospectivos deben ser interpretados, en este y en otros contextos. De hecho, ya las cifras españolas del estudio prospectivo corporativo europeo de los años 90, son algo mayores (6). La probable realidad actual, queda clara cuando publicaciones posteriores del grupo asturiano (7,8), muestran incidencias más altas, y en cuanto hablamos de datos prospectivos (7), tasas de incidencia prácticamente idénticas a las encontradas por Rodrigo y cols. (9,52 por 10⁵ habitantes para la colitis ulcerosa y 5,95 por 10⁵ habitantes para la enfermedad de Crohn).

En suma, la incidencia de enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa de otras zonas de Asturias, como ya conocíamos (7,8), y del área de Oviedo, según sabemos ahora (3), se aproxima a la de los países del norte del continente. Cuando nos encontramos ante convergencias europeas tan intranquilizadoras como estas, la eterna pregunta es si el incremento de las tasas se debe a una mejor prospección (mejor acceso de la población a los medios diagnósticos, más preocupación por la salud, etc.), o a que el pretendido factor ambiental del que antes hablábamos actúa cada vez sobre un número mayor de compatriotas. A este respecto, cabe hacer dos matizaciones. En primer lugar, pensemos que la enfermedad inflamatoria intestinal, como todas las enfermedades, se hace más frecuente cuanto mejor se la busca. No hace mucho que unos autores de un país tan poco propenso a la enfermedad inflamatoria intestinal como es la India, nos sorprendían con datos de prevalencia mucho mayores que los previamente comunicados, en un estudio de prospección casi detectivesca, que incluyó cuestionarios pasados puerta a puerta por todo el territorio de su área sanitaria (9). Pero en segundo lugar, digamos también que España no se encuentra ya en la fase de transición socioeconómica que caracterizó a los estudios previos, y que ya hace mucho tiempo que en nuestro país es comparativamente fácil llegar a ser asistido por un médico en condiciones de hacer el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal (10). Nos inclinamos a pensar que se ha producido un aumento real de la tasa de enfermedad inflamatoria intestinal en España.

Otros datos de este estudio arrojaron igual interés. Es el caso de la proporción relativa de casos de enfermedad de Crohn y de colitis ulcerosa, las diferentes distribuciones anatómicas de esta última (que condicionan mucho el tratamiento indicado), o los tipos de enfermedad de Crohn encontrados, siguiendo la clasificación de Viena, que se va imponiendo cada vez más en estudios descriptivos.

Finalmente, y como los propios autores señalan, este estudio presenta la originalidad de investigar la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en la edad infantil. Hallan una incidencia, en menores de 15 años, de 5,7 por 10⁵ para la enfermedad de Crohn y de 1,4 por 10⁵ para la colitis ulcerosa, siempre en edades cercanas a la etapa puberal. En los Servicios de Pediatría, la enfermrdad de Crohn y la colitis ulcerosa se van haciendo, por desgracia, cada vez más habituales. Sin duda se marca así la tendencia a prestar especial atención a este sector de edad dentro de los estudios epidemiológicos sobre enfermedad inflamatoria intestinal, que otros investigadores han de seguir forzosamente en el futuro.

A. López San Román y F. Bermejo¹

Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Gastroenterología
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
¹Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid

BIBLIOGRAFÍA

1. Keighley MRB, Stockbrugger RW. Inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (S3): 66-70.

2. Lashner BA, Kirsner B. The Epidemiology of inflammatory bowel disease: are we learning anything new? Gastroenterology 1992; 103: 696-8.

3. Rodrigo L, Riestra S, Niño P, Cadahía V, Tojo R, Fuentes D, et al. Incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en población general en el área de Oviedo. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 296-304.

4. Saro Gismerá C, Lacort Fernández M, Argüelles Fernández G, et al. Incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en Gijón (Asturias). Gastroenterol Hepatol 2000; 23: 322-7.

5. Pajares M, Gisbert P. Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal en Espana. Una revisión sistemática. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 9-21.

6. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, van Blankenstein M. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut 1996; 39: 690-7.

7. Saro Gismera C, Riestra Menéndez S, Sánchez Fernández R, et al. Incidencia y prevalencia en enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Estudio asturiano (EIICEA). España. An Med Interna 2003; 20 (1): 3-9.

8. Saro Gismerá C, Riestra Menéndez S, Sánchez Fernández R, et al. Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica en cinco áreas de Asturias. España. An Med Interna 2003; 20 (5): 232-8.

9. Sood A, Midha V, Sood N, Bhatia AS, Avasthi G. Incidence and prevalence of ulcerative colitis in Punjab, North India. Gut 2003; 52: 1587-90.

10. González Lara V, Pérez Calle L. Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal en España. Rev Esp Enferm Dige 2001; 93: 1-8.