Sedación en las Unidades de Endoscopia de Galicia. Resultados de la encuesta de la Sociedad Gallega de Patología Digestiva

J. Cubiella Fernández, A. Lancho Seco, A. Echarri Piudo, J. L. Ulla Rocha, J. Fernández Seara en representación de la Sociedad
Gallega de Patología Digestiva

Servicio de Patología Digestiva. Complexo Hospitalario. Ourense

RESUMEN

Objetivo: evaluar los medios materiales y humanos disponibles para la sedación y el modo habitual de manejarla en las unidades de endoscopia de Galicia.
Métodos: estudio prospectivo, descriptivo, basado en la realización, distribución y análisis de una encuesta sobre práctica clínica. Se solicitó información sobre las exploraciones realizadas, los medios disponibles para la sedación, el modo de controlarla y el nivel de sedación usado y deseable en cada exploración.
Resultados: la encuesta fue respondida por veinte unidades de endoscopia (trece de titularidad pública y once realizaban exploraciones de alta complejidad). El 80% de las unidades estaban dotadas de pulsioximetría, el 42% de monitorización electrocardiográfica, el 40% de defibrilador y finalmente, el 45% de sala de recuperación. El fármaco más utilizado en las gastroscopias fue el midazolam (76%) siendo la asociación midazolam-meperidina la sedación más utilizada en las colonoscopias (72%) y la CPRE (60%). El anestesista estaba disponible para determinadas exploraciones de forma habitual en el 15%, y de forma excepcional en el 65% de las unidades. El 35% de los encuestados desearía tener un anestesista en la unidad a tiempo completo, el 25% sólo para exploraciones determinadas y el 35% sólo para casos excepcionales. Finalmente, los encuestados consideran que es necesario algún grado de sedación en el 83% de las gastroscopias terapéuticas, en el 87% de las colonoscopias terapéuticas, en el 98% de las CPRE, en el 95% de las enteroscopias y en el 98% de las ecoendoscopias.
Conclusiones: aunque los endoscopistas consideran que los procedimientos endoscópicos deben ser sedados en una proporción elevada, en algunas unidades los medios disponibles para monitorizar con seguridad a los pacientes son insuficientes.

Palabras clave: Endoscopia gastrointestinal. Práctica profesional. Sedación consciente. Sedantes. Monitorización de drogas. Complicaciones.

INTRODUCCIÓN

La sedación en endoscopia digestiva es una parte fundamental en la práctica clínica habitual. Dependiendo del país, su uso de modo rutinario varía entre el 44 y el 72% (1). Si bien incrementa la tolerancia en determinadas exploraciones (2), también se asocia a un aumento de la morbilidad, especialmente debido a complicaciones cardiopulmonares (3-6). Estas complicaciones se incrementan en relación a la edad del paciente y a la patología asociada (4,6). Por este motivo, el endoscopista, no sólo debe manejar los fármacos, sino también debe disponer de los medios y conocimientos necesarios para monitorizar al paciente durante el procedimiento. Aunque los documentos de consenso y las guías clínicas publicadas recientemente especifican los requerimientos mínimos para la correcta sedación y la monitorización (3-5), las encuestas realizadas sobre la sedación en las unidades de endoscopia demuestran una gran variabilidad tanto en el modo de sedación como en los medios disponibles para la monitorización de los pacientes (7-9).

La Sociedad Gallega de Patología Digestiva (SGPD) es el órgano representativo de los especialistas de aparato digestivo en Galicia. Dentro de un programa para el conocimiento de la práctica de la especialidad en la comunidad gallega, se decidió evaluar las pautas de sedación en las unidades de endoscopia en función del tipo de exploración. El objetivo de este estudio fue conocer los medios disponibles, el modo de sedación habitual, y el grado y modo de sedación deseable por los endoscopistas en las unidades de endoscopia de Galicia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Estudio prospectivo, descriptivo, basado en la realización, distribución y análisis de una encuesta sobre práctica clínica.

Elaboración de la encuesta

La encuesta fue realizada por los autores en base a la revisión de las guías clínicas, los documentos de consenso y las encuestas sobre sedación disponibles en la literatura (3,4,6-8). Una vez consensuado, se presentó a la junta directiva de la SGPD, aprobándose su envío a las unidades de endoscopia de nuestra comunidad. El cuestionario remitido se reproduce en la tabla I.

Definiciones de sedación

Se utilizaron las definiciones ya descritas en la literatura (3-5). Así, se definió la sedación consciente como una técnica en la cual el uso de una droga produce un estado de depresión del sistema nervioso central permitiendo la realización de una exploración, pero durante el cual se mantiene un contacto verbal con el paciente, y tanto la función respiratoria como la cardiovascular se mantienen. En contraposición se definió la sedación profunda como aquella sedación en la que el paciente no responde a estímulos verbales o dolorosos y puede no mantener la vía respiratoria abierta, requiriendo en habitualmente soporte respiratorio.

Remisión de encuestas

Se identificaron 29 unidades de endoscopia en hospitales en la comunidad autónoma de Galicia a partir del Catálogo de Hospitais Galicia 2000 editado por la Secretaria General del Servicio Gallego de Salud (SERGAS). De dichas unidades, 17 estaban ubicadas en hospitales públicos (14 en hospitales pertenecientes a la red del SERGAS, 2 en fundaciones públicas y una en hospital militar), 2 en hospitales privados concertados y 10 en hospitales privados. Se remitieron las encuestas por correo postal a los facultativos responsables de las unidades en marzo de 2003. A los dos meses de ser enviadas, se contactó telefónicamente con aquellas unidades que no habían respondido y se les remitió nuevamente la encuesta por correo postal.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas. Para detectar diferencias entre los hospitales privados y públicos por una parte; y entre aquellos que realizaban exploraciones de alta complejidad (CPRE, enteroscopias, ecoendoscopias) y los que no por otra, se realizó un análisis univariante mediante la prueba exacta de Fischer para variables cualitativas y la U de Mann-Whitnney para variables cuantitativas. Se consideraron como estadísticamente significativas aquellas diferencias con p < 0,05. Los cálculos estadísticos se realizaron mediante el paquete estadístico SPSS 10.0.

RESULTADOS

Características de las unidades

Se recibieron respuestas a 20 de las encuestas remitidas (69% de las unidades). Las unidades que respondieron eran 13 de titularidad pública (11 pertenecientes a la red del SERGAS, una fundación y un hospital militar) y 7 privadas (dos hospitales privados concertados). De las veinte unidades, once realizaban exploraciones complejas (CPRE 11, enteroscopia 6, ecoendoscopia 3). El volumen y el tipo de exploraciones se puede observar en la tabla II.

Medios materiales y humanos disponibles

Los medios materiales y los fármacos disponibles para la sedación en las unidades de endoscopias se pueden ver en la tabla III. El análisis univariante sólo identificó diferencias estadísticamente significativas (p = 0,026) en la disponibilidad de pulsioxímetro entre las unidades que realizaban exploraciones complejas (11/11) y las que no las realizaban (5/9). Por otra parte, en las salas de recuperación, la mediana de camas fue de 2,5 (rango: 1-6), disponiendo ocho salas de pulsioxímetro y oxígeno, cuatro de monitorización de presión arterial y electrocardiograma, seis de carro de paradas y cinco de defibrilador. Por otra parte, a la pregunta sobre la disponibilidad de anestesista, ninguna unidad tenía anestesista permanentemente en la unidad. El 15% disponían de anestesista sólo para exploraciones complejas, pero de forma rutinaria. El 30% de las unidades tenían un anestesista de forma inmediata cuando se le avisa pero de forma excepcional. Un 45% no disponían de forma inmediata de un anestesista en la unidad, requiriendo programación. Finalmente, el 30% de las unidades nunca tenían un anestesista en la unidad, debiendo acudir si era preciso al quirófano.

Modo habitual de sedación

El número de unidades que realizaban con sedación más del 50% de las gastroscopias diagnósticas y terapéuticas fue 7/19 y 11/18 respectivamente; de las colonoscopias diagnósticas y terapéuticas fue 11/20 y 14/19 respectivamente; de las CPRE fue 11/11; de las enteroscopias fue 5/6 y, finalmente de las ecoendoscopias fue 2/3. Por otra parte, si bien el midazolam fue el fármaco más utilizado para la sedación en las gastroscopias, tanto diagnósticas como terapéuticas, y en las enteroscopias, la asociación midazolam más meperidina fue el modo más habitual de sedación en las colonoscopias y las CPRE (Fig. 1). En caso de no disponer de anestesista, la sedación era controlada en el 44,4% de las unidades por el endoscopista, y en el 55,5% por el endoscopista y el personal de enfermería. En la sala de recuperación, los pacientes son controlados por la enfermera en el 55,6%, por el endoscopista en el 11,1%, por ambos en el 22,2%, y finalmente no son controlados en el 11,1% de las unidades de endoscopia. No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables previamente comentadas

Respecto al modo de adquirir los conocimientos para el uso de los fármacos y su monitorización, se adquirieron de forma empírica en el 31% de los casos, durante la residencia en el 68%, mediante cursos en el 12% y de otros modos en el 12%. Por otra parte, el 33% (6/18) de las unidades recuerdan haber tenido alguna complicación grave asociada a la sedación: depresión respiratoria en 2 de las unidades, parada respiratoria en 2 de las unidades y crisis convulsiva generalizada en 1 de las unidades.

Nivel de sedación deseable

A la pregunta sobre la necesidad de un anestesista en la unidad, el 35% desearían un anestesista a tiempo completo para todas las exploraciones, el 25% sólo para determinadas exploraciones, el 35% sólo para casos excepcionales, y finalmente, el 5% no desearían tener un anestesista. Finalmente, los facultativos consideraron que requerían algún grado de sedación, expresado en media ± desviación estándar (DE), el 53,5% (DE ± 30,9%) de las gastroscopias diagnósticas, el 83% (DE ± 16,1%) de las terapéuticas, el 80,3% (DE ± 19%) de las colonoscopias diagnósticas, el 87% (DE ± 17,1%) de las terapéuticas, el 98% (DE ± 6,9%) de las CPRE, el 95% (DE ± 14,1%) de las enteroscopias y el 98% (DE ± 4,5%) de las ecoendoscopias. Los resultados a esta pregunta desglosados en función del tipo de sedación (no sedación, sedación consciente, sedación profunda) se pueden ver en la figura 2. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la titularidad del centro o a la complejidad de las exploraciones realizadas por las unidades.

DISCUSIÓN

La encuesta de la SGPD demuestra que, aunque en las unidades de endoscopia de Galicia se considera que se debería sedar a la mayoría de pacientes, esta no es la práctica clínica habitual en determinadas exploraciones. Existen varias encuestas que han evaluado la situación de la sedación en las unidades de endoscopia en Europa (7-10). Recientemente, se ha publicado el resultado de una encuesta sobre los hábitos de sedación en Cataluña en forma de comunicación a congreso (11). La metodología de los estudios publicados previamente es variada: encuestas anónimas (8,11), revisión retrospectiva de bases de datos (10) y valoración prospectiva del tipo de sedación (7,9). Nuestro principal objetivo al desarrollar la encuesta era conocer los medios disponibles y la valoración subjetiva por parte de los endoscopistas de las necesidades de sedación. Ciertos aspectos de la práctica clínica, como el tipo de sedación utilizado en cada exploración, el tipo de fármacos utilizados y el número de complicaciones que requerieren un estudio prospectivo para su correcta valoración. No obstante, los resultados de esta encuesta reflejan la práctica clínica habitual y los requerimientos de sedación valorados por los profesionales en Galicia, independientemente de la titularidad del centro, del número de endoscopias realizadas y de la complejidad de las exploraciones.

Aunque se han publicado diversas guías clínicas y documentos de consenso con recomendaciones sobre los medios necesarios para la sedación y el tipo de sedación deseable en cada exploración (3-5), las encuestas publicadas observan una divergencia entre dichas recomendaciones y la práctica habitual. Por otra parte, más alla de la discusión sobre la necesidad y el grado de sedación deseable en cada tipo de exploración, está claro que es necesario un mínimo de medios y unos conocimientos básicos para el manejo de la sedación con seguridad durante los procesos endoscópicos. De hecho, la sedación se estima que es responsable de entre el 30 y el 50% de los costes laborales y en equipamiento en las gastroscopias diagnósticas (12).

La monitorización durante el procedimiento endoscópico permite detectar signos tempranos de complicaciones tales como cambios en la función respiratoria, el pulso y la tensión arterial y en la actividad eléctrica cardiaca. Aunque la monitorización mediante equipos electrónicos mejora la valoración del paciente, no debe en ningún caso sustituir al control clínico (5). Un pulsioxímetro mejora el control de la función respiratoria en pacientes bajo sedación y analgesia (13,14). Así mismo, la administración de oxígeno suplementario antes y durante la endoscopia disminuye la magnitud de la desaturación (12). Por este motivo, se recomienda tanto la monitorización con pulsioximetría como la administración de oxígeno durante todas las endoscopias con sedación (5). En nuestra encuesta, aunque la inmensa mayoría de unidades disponían de oxígeno, un 20% no disponían de pulsioxímetro. Este dato concuerda con la encuesta realizada por Fasoli y cols. sobre parámetros de calidad en la colonoscopia en el norte de Italia. En dicha encuesta se observó que, aunque el 63,9% de las exploraciones se realizaban con sedación, sólo el 44,2% de los pacientes eran monitorizados mediante pulsioximetría (9). Respecto a la monitorización electrocardiográfica se recomienda su uso sólo en aquellos pacientes con patología cardiorrespiratoria, con edad avanzada o en procedimientos prolongados (5). En nuestras unidades, dicha monitorización sólo estaba disponible en el 42% de las salas. En nuestra encuesta no se solicitó información sobre otras tecnologías para la monitorización actualmente en evaluación tales como la capnografía y la monitorización biespectral (5). Por otra parte, las unidades de endoscopia deben tener disponibles los medios necesarios para recuperar al paciente de forma inmediata en caso de complicaciones (4). En nuestra encuesta, se demuestra que existen deficiencias importantes especialmente en relación a la ausencia de defibriladores en la mayoría de las unidades. Así mismo, es llamativo que sólo el 45% de los encuestados dispone de sala de recuperación, con lo que la recuperación tras la sedación se debe realizar en la sala de endoscopia en la mayor parte de los casos.

Existen grandes discrepancias sobre la utilidad de la sedación en las exploraciones endoscópicas, especialmente en referencia a las endoscopias digestivas altas y colonoscopias diagnósticas. Aunque ambos procedimientos pueden realizarse sin sedación en la mayoría de los pacientes (15,16), dichas exploraciones son bien toleradas únicamente en el 59% de las gastroscopias (15) y en el 61% de las colonoscopias diagnósticas (17). Existen pocos estudios randomizados que evalúen la utilidad de la sedación en este tipo de exploraciones (18-20). En dichos trabajos, la mejoría en la tolerancia a la exploración tras recibir premedicación es escasa con factores como una edad avanzada o una disminución de la sensibilidad faringea en las endoscopias digestivas altas (15); y el sexo masculino o una resección intestinal previa en la colonoscopia (16) se asocian a una mejor tolerancia del procedimiento sin sedación. Nuestra encuesta no fue diseñada para evaluar el porcentaje de exploraciones que se realizaban con sedación y por lo tanto, los resultados no son comparables a lo publicado en la literatura. Sin embargo, hay que resaltar que el 63,2 y el 45% de las unidades sedaban menos del 50% de las gastroscopias y las colonoscopias diagnósticas respectivamente. Como es lógico, el porcentaje de unidades que realizaban sin sedación más del 50% de las exploraciones terapéuticas o complejas disminuye ampliamente. Sin embargo, a la pregunta del grado deseable de sedación en cada exploración, llama la atención que la media de gastroscopias y colonoscopias diagnósticas que se cree necesario realizar con sedación consciente se sitúa en el 50 y 72% respectivamente. Así mismo se cree necesario realizar con sedación profunda un 3 y 8% de dichas exploraciones. Este porcentaje difiere notablemente de la práctica actual en nuestras unidades, probablemente en relación a las deficiencias detectadas en los medios para la monitorización y al incremento en los tiempos de exploración asociados a la sedación. En el estudio realizado por Campo y cols. en Cataluña recientemente, el 17% de las gastroscopias, el 61% de las colonoscopias y el 100% de las CPRE se realizaron con algún tipo de sedación (11). Estos resultados son equiparables a los obtenidos en nuestro estudio.

Las guías clínicas y los documentos de consenso recomiendan el uso de las benzodiacepinas, especialmente el midazolam, para la sedación consciente de las endoscopias (2,3,5). Aunque los datos sobre el beneficio del uso combinado de benzodiacepinas y opioides, tales como la meperidina, son contradictorios en la literatura, su uso está ampliamente extendido (7). En nuestra encuesta se observó que la monoterapia con midazolam era la pauta preferida para la sedación en endoscopias digestivas altas, siendo la combinación midazolam más meperidina la preferida para las colonoscopias y CPRE. Por otra parte, para poder realizar la sedación con seguridad es necesario tener fármacos que puedan revertir con prontitud los efectos sobre el sistema nervioso central. En nuestra encuesta, las unidades de endoscopia disponen de antagonistas de las benzodiacepinas en un elevado porcentaje.

En algunas exploraciones prolongadas y complejas, los pacientes se benefician de sedación mediante fármacos como propofol para inducir una sedación profunda (4). La sedación profunda se ha demostrado superior en endoscopias complejas, tales como la CPRE, a la sedación consciente. Sin embargo, la sedación profunda en la endoscopia rutinaria genera un escaso beneficio sobre la sedación habitual (19). Este tipo de sedación requiere una monitorización intensiva por personal cualificado, que en caso de riesgos asociados elevados debe ser controlada por un anestesista (5). En nuestra encuesta, el propofol es utilizado en el 6% de las gatroscopias y las colonoscopias terapéuticas y en el 10% de las CPRE. Por otra parte, aunque la disponibilidad de anestesistas para monitorización y control de la sedación en las unidades de endoscopia es elevada, ninguna disponía de anestesista de forma permanente. No obstante, en el 35% de las encuestas se respondió que se desearía disponer de un anestesista permanentemente en la unidad. En los resultados publicados en forma de resumen por Campo y cols., el anestesista participó en la sedación en el 7% de las gastroscopias, en el 25% de las colonoscopias y en el 38% de las CPRE (11), lo cual sugiere pautas de sedación muy similares a las documentadas en Galicia.

El facultativo encargado de la inducción de la sedación debe tener una formación específica que le permita manejar con seguridad al paciente durante el procedimiento. Debe conocer las dosis y los efectos adversos de los fármacos; el modo de revertir su efecto y el manejo de los medios para la monitorización. Asimismo, debe ser capaz de realizar las maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada con seguridad. En nuestra encuesta, la mayoría de los endoscopistas han obtenido sus conocimientos durante la residencia o de forma empírica, siendo escasos los que han realizado cursos específicos sobre técnicas de sedación. Es necesario, por tanto, que los endoscopistas reciban una formación específica en técnicas de sedación durante su formación y que estos conocimientos se actualicen posteriormente de forma periódica.

En conclusión, aunque las unidades de endoscopia en Galicia están bien dotadas respecto a fármacos, existen deficiencias notables en cuanto al equipamiento necesario para la monitorización del paciente. Así mismo, el porcentaje de unidades que sedan habitualmente ciertas exploraciones es bajo. Sin embargo, los endoscopistas consideran que los pacientes deberían ser sedados durante las endoscopias en un porcentaje más elevado del que se realiza hasta el momento actual. Es necesario un estudio prospectivo a nivel nacional que evalúe los medios disponibles para la sedación y la práctica clínica habitual en nuestro país. Así mismo se requiere establecer las condiciones mínimas para sedar a los pacientes en las unidades de endoscopia, así como los mecanismos necesarios para asegurar que estas se cumplan en las unidades de endoscopia.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Enrique Domínguez Muñoz, en calidad de secretario de la Sociedad Gallega de Patología Digestiva, por sus comentarios al manuscrito.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wang T, Lin J, Waye JD. Worldwide use of sedation and analgesia for upper intestinal endoscopy. Sedation for upper GI endoscopy in Taiwan. Gastrointest Endosc 1999; 50 (6): 888-91.        [ Links ]

2. Froehlich F, Schwizer W, Thorens J, Kohler M, Gonvers JJ, Fried M. Conscious sedation for gastroscopy: patient tolerance and cardirespiratory parameters. Gastroenterology 1995; 108: 697-704.         [ Links ]

3. U.K. Academy of Medical Royal Colleges and their Faculties. Implementing and ensuring safe sedation practice for healthcare procedures in adults. Report of a intercollegiate working party chaired by the Royal College of Anaesthetists. Available at: www.aomrc. org.uk. November 2001.        [ Links ]

4. Faigel DO, Baron TH, Goldstein JL, Hirota WK, Jacobson BC, Joahnson JF, et al. Guidelines for the use of deep sedation and general anaesthesia for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 613-7.         [ Links ]

5. Guidelines for conscious sedation and during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58 (3): 317-22.        [ Links ]

6. Ciriza C, García L, Fernández A, Díez A, Delgado M, San Sebastián AI. Sedación en endoscopia digestiva. Análisis de la tolerancia y de las complicaciones. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 587-92.        [ Links ]

7. Quine MA, Bell GD, McCloy RF, Mathews HR. Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing and sedation methods. Gut 1995; 36: 462-7.        [ Links ]

8. Daneshmend TK, Bell GD, Logan RFA. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a nationwide survey. Gut 1991; 32: 12-5.        [ Links ]

9. Fasoli R, Repaci G, Comin U, Minoli G; Italian Association of Hospital Gastroenterologists. A multi-centre North Italian prospective survey on some quality parameters in lower gastrointestinal endoscopy. Dig Liver Dis 2002; 34 (12): 833-41.        [ Links ]

10. Mulcahy HE, Hennessy E, Connor P, Rhodes B, Patchett SE, Farthing MJG, et al. Changing patterns of sedation use for routine out-patient diagnostic gastroscopy between 1989 and 1998. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 217-20.        [ Links ]

11. Campo R, Brullet E, Junquera F, Puig-Divi V, Vergara M, Montserrat A, et al. Sedación y anestesia en endoscopia digestiva. Resultados de una encuesta hospitalaria en Cataluña. Gastroenterol Hepatol 2004; 27 (3): 205.        [ Links ]

12. Mokhashi MS, Hawes RH. Struggling toward easier endoscopy. Gastrointest Endosc 1998; 48: 432-40.        [ Links ]

13. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. The use of pulse oximetry during conscious sedation. JAMA 1993; 270: 1463-8.        [ Links ]

14. Bell GD, Bown S, Morden A, Coady T, Logan RF. Prevention of hypoxaemia during upper gastrointestinal endoscopy by means of oxygen via nasal cannulae. Lancet 1987; 1: 1022-4.        [ Links ]

15. Abraham N, Barkun A, LaRocque M, Fallone C, Mayrand S, Baffis V, et al. Prediciting which patients can undergo upper endoscopy comfortably without conscious sedation. Gastrointest Endosc 2002; 56 (2): 180-9.        [ Links ]

16. Ladas SD. Factors predicting the possibility of conducting colonoscopy without sedation. Endoscopy 2000; 32 (9): 688-92.        [ Links ]

17. Cataldo PA. Colonoscoy without sedation: a viable alternative. Dis Colon Rectum 1996; 39: 257-61.        [ Links ]

18. Ristikankare M, Hartikainen J, Heikkinen M, Jantuinen E, Julkunen R. Is routinely given conscious sedation of benefit during colonoscopy? Gastrointest Endosc 1999; 49 (5): 566-72.        [ Links ]

19. Fisher NC, Bailey S, Gibson JA. A prospective, randomized controlled trial of sedation vs no sedation in outpatient diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 1998; 30: 21-4.        [ Links ]

20. Cacho G, Dueñas C, Pérez de las Vacas J, Robledo P, Rosado JL. Viablidad de la colonoscopia sin analgesia y sedación consciente. Gastroenterol Hepatol 2000; 23 (9): 407-11.        [ Links ]