Editorial

Incontinencia fecal, un problema ignorado y encubierto

La incontinencia fecal constituye una manifestación sobre la que los gastroenterólogos están poco informados y en la que la mayoría de los pacientes pueden ser ayudados si se tienen ciertos conocimientos sobre ella (1,2). Consiste en la pérdida involuntaria y recidivante de heces por el ano (3). Cuando existe escape de gas, asociado o no al de heces, hablamos de incontinencia anal. Las personas que la padecen ven afectada muy negativamente su calidad de vida tanto en el aspecto físico como en el psicológico, lo que justifica que se les preste una atención cada vez mayor. Su prevalencia real es desconocida ya que, quienes la sufren, con frecuencia ocultan su existencia. Se cree que afecta aproximadamente al 5% de la población general (4,5) y hasta a casi el 50% de los ancianos ingresados en instituciones geriátricas (6,7). Se supone que su frecuencia aumentará en los próximos años debido a la mayor supervivencia de la población. En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, Ballester y cols. (8) investigan la presencia de incontinencia anal y urinaria (doble incontinencia) en mujeres que acuden a una consulta de Atención Primaria por motivos distintos a ello y analizan los factores relacionados con ella. Con este fin, evalúan 103 mujeres con edades comprendidas entre los 20 y los 64 años sin factores de riesgo conocidos. Encuentran que la prevalencia de la doble incontinencia es del 9,7%, similar a la hallada en otros estudios (9) y al realizado en España en pacientes con incontinencia urinaria (10). Si bien se trata de un estudio que incluye un número de pacientes no grande, se trata del único de estas características realizado en España y que pone de manifiesto, como hemos referido, que la prevalencia de la incontinencia está subestimada.

La incontinencia fecal se origina cuando las estructuras o las funciones de la región ano-rectal que intervienen en la continencia se alteran (consistencia de las heces, integridad anatómica y neurológica de los esfínteres anales, “complianza” y sensibilidad rectales) (11-13). Entre las causas más frecuentes que pueden alterar los mecanismos anteriores se encuentran la diarrea, las lesiones inaparentes producidas durante el parto y las de origen neurológico. En las mujeres, es frecuente que, tras años de continencia normal, la incontinencia se manifieste al llegar a la 6ª o 7ª décadas de la vida, cuando sobre una lesión obstétrica antigua se superpone el envejecimiento general con la consiguiente denervación del nervio pudendo y la debilidad de los músculos esfinterianos (14-16). La diarrea suele poner de manifiesto, favorecer o agravar algún otro trastorno del mecanismo de retención de las heces (2). Con vistas a la actitud terapéutica a tomar, es importante diferenciar una diarrea verdadera de una falsa diarrea o “por rebosamiento”. Esta última es frecuente en los ancianos, en quienes, debido a sus limitadas condiciones físicas, se produce una impactación fecal, la cual origina la relajación del esfínter anal interno y, por lo tanto, la posibilidad del escape. El estreñimiento crónico puede, además, provocar la hipotonía del esfínter anal externo por lesión del nervio pudendo durante los esfuerzos defecatorios (17).

Se ha comprobado que los ancianos con incontinencia fecal con frecuencia padecen también incontinencia urinaria, de forma que, se considera que padecer uno de los tipos de incontinencia (fecal o urinaria) constituye un factor de riesgo para sufrir el otro (18). Se ha referido que existe una estrecha asociación entre la doble incontinencia con la historia de partos vaginales y con los esfuerzos crónicos, pero existen pocos estudios que hayan analizado los factores predisponentes de doble incontinencia en la población general femenina (10,19). Tal como concluyen Ballester y cols. en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas (8), la edad, el mayor número de partos vaginales y el sobrepeso se asocian con la presencia de disfunción anal y/o urinaria. Si bien la edad y el número de partos vaginales son factores de riesgo para la incontinencia referidos de forma reiterada en la literatura, no lo es tanto el sobrepeso (20). Los resultados obtenidos por estos autores indican que el sobrepeso en las mujeres constituye un factor de riesgo independiente tanto para la incontinencia anal como para la urinaria y sugieren que el mayor peso condicionaría la existencia de presiones intraabdominales muy elevadas que provocarían la lesión del suelo pélvico (21).

En ocasiones, la sintomatología y la exploración física ayudan a intuir algunos de los mecanismos causales (22) pero, en otros casos, es necesario recurrir a técnicas diagnósticas más complejas (23). Aunque en la actualidad no existe un protocolo establecido para la valoración de la fisiopatología ano-rectal, las técnicas exploratorias actualmente recomendadas para la incontinencia fecal son la manometría ano-rectal, las pruebas de sensibilidad rectal, la electromiografía de superficie y la ultrasonografía (4,24,25). Se trata de pruebas complementarias entre sí, ya que con frecuencia la etiología de la incontinencia fecal no es única. Con la información que proporcionan se obtiene un mejor conocimiento de los mecanismos que intervienen en la continencia y en la defecación y se pueden indicar tratamientos más racionales (26-28). Sin embargo, el hecho de que se practiquen en condiciones no fisiológicas constituye una cierta limitación.

La información que aportan estos estudios es fundamental para indicar el tipo de tratamiento, ya que si se concluye que existe una alteración estructural esfinteriana, esta puede ser susceptible de tratamiento quirúrgico, mientras que otras causas pueden beneficiarse de un tratamiento conservador. En relación con este último, si existe una causa de la diarrea, esta debe ser controlada con el tratamiento específico. Si no la hay, se pueden indicar medidas higiénico-dietéticas, agentes “formadores de masa” y/o antidiarreicos como la loperamida. Se cree que el mecanismo por el que actúan los antidiarreicos es enlenteciendo la motilidad intestinal y disminuyendo la frecuencia de las deposiciones con lo que resultarían unas heces más formadas. La aminotriptilina es un antidepresivo tricíclico que ha sido utilizado empíricamente para mejorar los síntomas de pacientes con incontinencia fecal idiopática o con síndrome de intestino irritable con predominio de la diarrea. En dosis bajas, disminuye la motilidad rectal, probablemente a través de un mecanismo anticolinérgico (29). La loperamida, además de tratar la diarrea, aumenta el tono del esfínter anal interno (30). El gel de fenilefrina está siendo probado en estudios clínicos ya que interviene en la vascularización del músculo liso y, por ello, modula la inervación del esfínter anal interno, aumenta su tono y puede ser útil en pacientes con incontinencia fecal pasiva que tienen un esfínter anal interno intacto pero hipotónico. Los efectos secundarios son mínimos y se está empezando a valorar su utilidad en los defectos estructurales de este esfínter (31). Si la diarrea es “por rebosamiento”, se debe hacer limpieza del recto mediante supositorios o enemas e indicar laxantes. En los ancianos, las medidas higiénico-dietéticas y los tratamientos farmacológicos pueden ayudar a mejorar la situación de esta etapa de la vida. A todas estas medidas se puede asociar la práctica de “biofeedback” con el que se intenta fortalecer el esfínter anal externo o bien mejorar la sensibilidad rectal (32). Con ello se puede lograr la mejoría en aproximadamente el 75% de los casos y su curación en torno al 50% (2,33). Sin embargo, la utilidad real de esta técnica está pendiente de ser determinada ya que los estudios de que se dispone no son controlados y la selección de los pacientes, la duración y el tipo de “biofeedback” así como la valoración de la respuesta no se han realizado con criterios homogéneos. Por otro lado, queda por definir el papel que juegan en la respuesta que se obtiene las restantes medidas terapéuticas que se indican simultáneamente (33). En este sentido, se ha comprobado que la relación entre el paciente y el médico para el aprendizaje de estrategias puede ser más importante para el logro de la mejoría de la incontinencia fecal que la realización de ejercicios o el recibir “biofeedback” de la función esfinteriana (32). El hecho de que con frecuencia la etiología de la incontinencia fecal sea múltiple hace que pueda lograrse la continencia fecal corrigiendo sólo alguna de sus causas. Finalmente, la estimulación del nervio sacro ha mostrado resultados provisionales prometedores y origina una mínima morbilidad, sin embargo, hasta el momento disponemos de pocos estudios para que nos definan su papel en el tratamiento de la incontinencia fecal (34).

Debido a la frecuencia con que la incontinencia fecal y la urinaria coexisten, los estudios de ambos desórdenes deben ser realizados por grupos multidisciplinares (gastroenterólogos, cirujanos, urólogos, ginecólogos, fisioterapeutas, ginecólogos, psicólogos). Los tratamientos para la incontinencia fecal (“biofeedback”, esfinteroplastia, antidiarreicos y laxantes y estimulación del nervio sacro) precisan ser validados por estudios controlados y randomizados. En relación con la incontinencia urinaria, quedan pendientes de comparar los tratamientos farmacológicos, conductual y quirúrgicos. Son asimismo necesarios estudios que valoren los tratamientos combinados con “biofeedback” y cirugía, cirugía únicamente o “biofeedback” aislado. Se precisan nuevos fármacos que actúen a nivel de la presión basal del ano en la incontinencia fecal y sobre la hipersensibilidad a la distensión en la incontinencia urinaria de urgencia (35).

Es probable que pueda reducirse de forma significativa la incidencia de la incontinencia identificando y evitando factores de riesgo. Por ejemplo, se deben modificar determinadas prácticas obstétricas habituales como es evitar las episiotomías innecesarias o bien practicar cesáreas a las pacientes de alto riesgo, además de indicar ejercicios del suelo pélvico antes y después del parto y educar a los pacientes para eludir los esfuerzos durante la defecación. Asimismo, dado que algunos autores, entre los que se encuentra Ballester y cols. en el artículo comentado en este número de la revista (8), concluyen que el sobrepeso constituye un factor de riesgo para la incontinencia, parece razonable tomar medidas preventivas para evitarlo, más aún teniendo en cuenta el aumento progresivo de la frecuencia de la obesidad en la población general.

Además, la comprensión e información de estos pacientes, que en ocasiones precisan ayuda psicológica, puede ayudarles a superar la repercusión social de esta situación invalidante que puede ser mejorada, constituye un reto para el médico que se enfrenta a ella y en la que queda un amplio campo por investigar.

M. T. Muñoz Yagüe

Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid

BIBLIOGRAFÍA

1. Whitehead WE. Fecal incontinence: a neglected area of Gastroenterology. Comment from the editors. Gastroenterology 2002; 122: 5.

2. Whitehead WE, Wald A, Norton NJ. Treatment options for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44: 131-44.

3. Whitehead WE, Wald A, Diamand NE, Enk P, Pemberton J, Rao SS. Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999; 45: 1155-9.

4. Diamand NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999; 116: 732-60.

5. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJM, Thompson WG, et al. US householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-80.

6. Nelson RL, Furner S, Jesudason V. Fecal incontinence in Wisconsin nursing homes. Prevalence and associations. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1226-9.

7. Nelson RL. Epidemiology of fecal incontinence: Dimensions of the problem: prevalence and impact. Gastroenterology 2004; 126: S3-S7.

8. Ballester A, Mínguez M, Herreros B, Hernández V, Sanchiz V, Benages A. Prevalencia de la incontinencia anal y urinaria silentes en mujeres de la ciudad de Teruel. Rev Esp Enf Dig 2005; 97: 78-86.

9. Siracusano S, Pregazzi R, d'Aloia G, Sartore A, Di Benedetto P, Pecorari V, et al. Prevalence of urinary incontinente in young and middle-aged women in an Italian urban area. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107: 201-4.

10. Lacima G, Espuña M, Pera M, Puig-Clota M, Quinto L, García-Valdecasas JC. Clinical, urodynamic, and manometric findings in women with combined fecal and Urinary incontinente. Neurourol Urodyn 2002; 21: 464-9.

11. Cooper ZR, Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med 2000; 67: 96-105.

12. Smouth AJP, Akkermans LMA. Rectum, anus and pelvic floor. En: Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. U.K. Petersfield Hampshire: Wrightson Biomedical Publishing Ltd (Ed.) 1992. p.169-210.

13. Sagar PM, Pemberton JH. Anorrectal and pelvic floor function. Relevance to continence, incontinence and constipation. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25: 163-82.

14. Laurberg S, Swash H. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis Colon Rectum 1989; 32: 737-42.

15. Kamm MA. Obstetric damage and fecal incontinence. Lancet 1994; 344: 730-3.

16. Rasmussen O, Christiansen T, Tetzschener T, Sorensen M. Pudendal nerve function in idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 633-7.

17. Parks AG, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut 1977; 18: 656-65.

18. Roberts RO, Jacobsen SJ, Reilly WT, Pemberton JH, Lieber MM, Talley NJ. Prevalence of combined fecal and urinary incontinence: a community-based study. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 837-41.

19. Lacima G, Pera M. Combined fecal and urinary incontinence an update. Current Opinion in Obstetric Gynecology 2003; 15: 405-10.

20. Fornell ES, Wingren G, Kjolhede P. Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse: an epidemiological study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 383-9.

21. Noblett KL, Ostergard DR. The relationship of body mass index to intra-abdominal pressure as measured by multichannel cystometry. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8: 323-6.

22. Hill J, Corson RJ, Brandon H, Redford J, Farager EB, Kiff ES. History and examination in the assessment of patients with idiopatic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994; 37: 473-7.

23. Azpiroz Vidaur F. Guía práctica sobre incontinencia anal. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 717-21.

24. Azpiroz F, Enk P, Whitehead WE. Anorectal function testing. Review of collective experience. Am J Gastroenterol 2002; 97: 232-40.

25. Muñoz Yagüe T, Álvarez Sánchez V, Ibáñez Pinto A, Solís-Herruzo JA. Clínica, manometría anorrectal y electromiografía de superficie en el estudio de los pacientes con incontinencia fecal. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 629-34.

26. Smith Lee E. Practical guide to anorectal testing. 2nd ed. New York-Tokyo: Igaku-Shoiw, 1995.

27. Mínguez M, Benages A. Alteraciones motoras anorrectales. En: Ponce J, ed. Motilidad Digestiva II. Función Normal. Métodos de Estudio. Barcelona-Philadelphia: Prous Science, 1996. p. 323-43.

28. Azpiroz Vidaur F. Progresos en Gastroenterología. Utilidad clínica de la evaluación de la función anorrectal. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 294-301.

29. Scarlett Y. Medical management of fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126: S55-S63.

30. Read M, Read NW, Barber DC, Duthie HL. Effects of loperamide on anal sphincter function in patients with fecal incontinence and urgency. Dig Dis Sci 1982; 27: 807-14.

31. Cheetham MJ, Kamm MA, Phillips RKS. Topical phenilephrine increases anal canal resting pressure in patients with faecal incontinence. Gut 2001; 48: 356-9.

32. Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology 2004; 126: S64-70.

33. Heimen S, Jones KR, Ringel Y, Scarlett Y, Whitehead WE. Biofeedback treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44: 728-36.

34. Madoff RD. Surgical treatment options for fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126: S48-S54.

35. Whitehead WE, Wald A, Norton NJ. Priorities for treatment research from different professional perspectives. Gastroenterology 2004; 126: S180-85.