CARTAS AL DIRECTOR

Pseudoquiste torácico de origen pancreático con afectación cervical

Thoracic pseudocyst of pancreatic origin with cervical involvement

Palabras clave: Pseudoquiste pancreático. Pseudoquiste cervical. Pancreatitis crónica.

Key words: Pancreatic pseudocyst. Cervical pseudocyst. Chronic pancreatitis.

Sr. Director:

Un pseudoquiste pancreático puede aparecer durante el curso de una pancreatitis aguda o crónica. Su localización habitual es la cavidad abdominal en la vecindad del páncreas. Más raramente pueden extenderse a la cavidad torácica por medio de una fístula pancreático-pleural o como un auténtico pseudoquiste mediastínico (1,2). Sin embargo, es muy infrecuente la comunicación con la región cervical (2-4).

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 59 años con antecedentes de pancreatitis crónica alcohólica, ingresado por insuficiencia respiratoria. Tras la exploración física y realización de una radiografía de tórax se diagnosticó un derrame pleural derecho. Tras realizar una toracocentesis diagnóstica y evacuadora, el paciente experimentó disnea y síndrome de vena cava superior. En una segunda radiografía de tórax se observó ensanchamiento mediastínico. En un TAC se apreció una gran colección líquida torácica sin hallazgos patológicos en el abdomen (Fig. 1), que se drenó mediante un tubo torácico. Este líquido contenía una elevada concentración de amilasa (104.000 U/ml). Además apareció en la región cervical lateral derecha un área de abultamiento con signos inflamatorios, que se drenó, de la cual se obtuvo también una elevada concentración de amilasa (90.000 U/ml). Tras el drenaje de las colecciones cervical y torácica, mejoró la disnea y el paciente se estabilizó. A fin de investigar el sospechado origen pancreático de las colecciones, se realizó una CPRE en la que se apreció que el conducto de Wirsung era irregular pero no presentaba dilataciones y que comunicaba con la pleura. Se colocó una prótesis plástica, con lo que la fístula se cerró. El paciente mejoró sin necesidad de cirugía. La prótesis se retiró endoscópicamente a los 3 meses. El paciente se encontraba bien, sin recidiva del pseudoquiste después de 2 años.

Discusión

Los pseudoquistes pueden clasificarse en agudos y crónicos. Los crónicos están constituidos por jugo pancreático contenido por una pared de tejido fibroso o de granulación y son consecuencia de una pancreatitis crónica - como en nuestro caso - sin antecedentes de episodios de pancreatitis aguda (5). Entre 20-40% de los casos de pancreatitis crónica se detectan pseudoquistes (5). Los pseudoquistes agudos presentan características histológicas similares pero se asocian a algún episodio de pancreatitis aguda. Los pseudoquistes se localizan habitualmente alrededor del páncreas aunque también se han descrito en otras zonas de la cavidad abdominal, pelvis, ingle e incluso el escroto. A veces, el líquido pancreático alcanza la pleura o el mediastino (1,2,6) a través del hiato aórtico o esofágico y más raramente, a través del foramen de Morgagni o incluso erosionando directamente el diafragma. Los síntomas que producen en el mediastino son variables: dolor abdominal, lumbar o torácico, disfagia, odinofagia, pérdida de peso e incluso taponamiento cardiaco (1,2). La localización cervical, como la de nuestro caso, ha sido publicada en muy escasos trabajos (2-4) y se debe habitualmente a la extensión de colecciones mediastínicas. El diagnóstico de los pseudoquistes de localización mediastínica se realiza mediante TAC, aunque puede sospecharse al observar un ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax. El diagnóstico se hace más difícil cuando no se observa colección abdominal, como en este caso. El tratamiento consiste en drenaje percutáneo o quirúrgico. En caso de asociarse a una colección cervical, también debe drenarse. Después debe investigarse la posible fuga del conducto pancreático y tratarla si se confirma para conseguir la resolución definitiva del pseudoquiste. Las opciones terapéuticas son la quirúrgica y la endoscópica. Para ello se han descrito dos métodos endoscópicos: la colocación transpapilar de una prótesis pancreática (7) y el drenaje transgástrico del componente abdominal del pseudoquiste, seguido de la colocación de una prótesis (2,6). Puesto que en nuestro caso no existía dilatación del conducto de Wirsung en la CPRE ni colecciones abdominales en la TAC y por tanto se clasificaba como un pseudoquiste tipo 2 de D'Edigio, pensamos que no precisaba tratamiento quirúrgico de entrada y se eligió la opción endoscópica (8,9). En conclusión, la localización cervical o mediastínica de un pseudoquiste pancreático es posible, aunque rara y puede ser tratado con éxito mediante drenaje externo y colocación transpapilar de una prótesis endoscópica.

J. C. Rodríguez Sanjuán, M. González Noriega, L. A. Herrera y M. Gómez Fleitas

Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Cantabria. Santander

Bibliografía

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