NOTA CLÍNICA

 

Diagnóstico de la enfermedad de Whipple por técnicas de biología molecular. Aportación de dos casos

Diagnosis of Whipple's disease using molecular biology techniques

 

 

Ángel Cosme¹*, Evelia Ojeda², Ana I. Muñagorri¹, Eduardo Gaminde², Luis Bujanda¹*, Mikel Larzabal³ e Inés Gil¹

¹Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Donostia. *CIBERHD. Universidad del País Vasco. San Sebastián, Guipúzcoa. Servicios de ²Medicina Interna y ³Anatomía Patológica. Hospital Donostia. San Sebastián, Guipúzcoa

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El diagnóstico de la enfermedad de Whipple (EW) se basa en la existencia de una clínica compatible y en el hallazgo de gránulos PAS +, diastasa resistente, en los macrófagos del intestino delgado. Si hay sospecha de enfermedad pero no evidencia histológica o manifestaciones extraintestinales aisladas se precisa el estudio mediante PCR específicas de distintas secuencias del genoma de T. whippleii en tejidos y fluidos biológicos.
Se presentan dos casos, uno con diarrea en el que se sospechó la enfermedad tras ileoscopia y otro con manifestaciones multisistémicas, sobre todo adenopatías abdominales, torácicas y periféricas. En ambos, el estudio molecular del intestino delgado y de una linfadenopatía retroperitoneal respectivamente confirmó el diagnóstico.

Palabras clave: Enfermedad de Whipple. Diagnóstico molecular. Reacción en cadena de polimerasa. Tropheryma Whippleii.

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ABSTRACT

The diagnosis of Whipple's disease (WD) is based on the existence of clinical signs and symptoms compatible with the disease and in the presence of PAS-positive diastase-resistant granules in the macrophages of the small intestine. If there is suspicion of the disease but no histological findings or only isolated extraintestinal manifestations, species-specific PCR using different sequences of the T. whippleii genome from different tissue types and biological fluids is recommended.
This study reports two cases: the first patient had diarrhea and the disease was suspected after an endoscopic examination of the ileum, while the second patient had multi-systemic manifestations, particularly abdominal, thoracic, and peripheral lymphadenopathies. In both cases, the diagnosis was confirmed using molecular biology techniques to samples from the small intestine or from a retroperineal lymph node, respectively.

Key words: Whipple's disease. Molecular diagnosis. Polymerase chain reaction. Tropheryma whippleii.

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Introducción

El diagnóstico de la enfermedad de Whipple (EW) aún hoy en día se apoya en el estudio anatomopatológico del intestino delgado. Sólo con los hallazgos histológicos al microscopio óptico de la mucosa intestinal se puede hacer el diagnóstico cuando hay un contexto clínico adecuado sin que sea necesaria su confirmación identificando las formas bacilares al microscopio electrónico o mediante las técnicas de biología molecular.

En los pacientes con sospecha clínica de la enfermedad y en ausencia de evidencias histológicas, o con manifestaciones extraintestinales aisladas, como las del sistema nervioso central (SNC), es fundamental la confirmación con microscopía electrónica, con biopsia duodenal o con la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la biopsia, sangre o fluidos orgánicos. En la última década se empiezan a introducir las técnicas moleculares de PCR en las formas de presentación atípica y en la monitorización del tratamiento.

Se presentan dos casos de EW. El primero corresponde a un varón con diarrea en el que se sospechó la enfermedad tras la visión endoscópica del íleon. La anatomía patológica de la mucosa ileal y, posteriormente, de la duodenal junto a la prueba de PCR en la biopsia duodenal confirmó el diagnóstico (Comunicación presentada en la XXIV Jornada Nacional de la Asociación Española de Endoscopia Digestiva. Sevilla, 2002). En el segundo, con manifestaciones sistémicas, el estudio (anatomopatológico y molecular) de adenopatías retroperitoneales proporcionó el diagnóstico.

 

Caso clínico 1

Varón de 29 años sin antecedentes patológicos que consulta el año 2001 por diarrea líquida (7-10 deposiciones diarias), dolor difuso abdominal, de tipo cólico y pérdida de peso (18 kg desde el inicio de los síntomas) de 5 meses de evolución. En las últimas semanas refiere artralgias recurrentes y autolimitadas de grandes articulaciones. Acude a su especialista de digestivo, de forma ambulatoria, quien solicita analítica elemental, coprocultivo, parásitos y enema opaco que son normales. Se hizo, posteriormente, colonoscopia que puso de manifiesto un colon normal. En íleon se objetivó mucosa hiperémica, edematosa y friable con un punteado blanquecino, granuloso y aislado que se hace confluente en forma de "grano de arroz" a medida que se progresa con el endoscopio (Fig. 1).

Mientras espera el resultado de las biopsias, empeora su situación clínica con aumento del número de deposiciones e hipertermia de 39^o por lo que ingresa en el hospital. Se aprecia afectación del estado general, fiebre de 38,5^o y dolor difuso abdominal. No hay lesiones cutáneas, ni se palpan adenopatías. En la analítica resaltan los siguientes datos: hematocrito 29,8% (40-50), plaquetas 409.000 mm³ (140-400.000), proteínas totales 4,9 g/dl, albúmina 2 g/dl, hierro 10 ng/dl (60-160), saturación de transferrina 3% (15-50) y test de D-xilosa compatible con malabsorción. Las determinaciones de bilirrubina, glucosa, urea, creatinina, vitamina B₁₂, ácido fólico, hormonas tiroideas, triglicéridos, fósforo, magnesio, pruebas hepáticas, inmunoglobulinas, transferrina, ferritina y anticuerpos antiendomisio y antigliadina son normales. El estudio microbiológico de heces, sangre y orina, así como la serología para virus y bacterias (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C, Salmonella, Clostridium difficile y micobacterias), fueron normales o negativas.

Se realizó un tránsito intestinal, ecografía y TAC abdominopélvica sin apreciarse hallazgos patológicos. La fibrogastroscopia detectó en la segunda y tercera porción duodenal un engrosamiento marcado de pliegues con edema y aspecto granular con infiltrados blanquecinos. La anatomía patológica de la mucosa duodenal confirmó la presencia de gránulos PAS positivos, diastasa resistentes, hallazgos también presentes en la biopsia previa ileal. Se determinó en el duodeno la secuencia de ARN ribosomal 16 S de T. whippleii que fue positiva.

El paciente recibió tratamiento con penicilina (1,2 x 10⁶ unidades al día) más estreptomicina (1 g/día) durante 14 días, seguido de cotrimoxazol (800/160 mg cada 12 horas) durante un año. La evolución fue favorable desapareciendo la fiebre y ganando peso en las primeras dos semanas. A los 10 meses, la duodenoscopia era normal pero persistían focos aislados de macrófagos PAS positivos en la lámina propia. La PCR en la mucosa duodenal fue negativa. A los 8 años de evolución, las biopsias duodenal e ileal no mostraban hallazgos histológicos de la enfermedad al microscopio óptico.

 

Caso clínico 2

Varón de 70 años que desde 12 años antes refería dolor e hinchazón de manos y tobillo derecho, de 2 a 3 días de duración y con una frecuencia de 3 a 4 veces al mes. Posteriormente se añadió dolor en columna cervical y dorsal. Se acompañaba de VSG elevada. Diagnosticado de reumatismo palindrómico, recibió tratamiento con sales de oro, AINE y metotrexate. Desde entonces tiene anemia moderada que fue tratada con hierro oral sin clara mejoría. Desde hace unos 20 años aqueja depresión neurótica y trastorno delirante celotípico crónico que ha precisado terapia en varias ocasiones (risperidona, venlafaxina). Ingresa en el hospital en junio de 2003 por melenas y mareo. Hemoglobina de 9,3 g/dl. La gastroscopia no pudo realizarse por falta de colaboración. Una serie gastroduodenal y el enema opaco fueron normales. Tres meses después, reingresa por dolor abdominal difuso, esporádico, asociado a deposiciones diarreicas líquidas en número elevado, astenia, anorexia y adelgazamiento, de quince días de evolución.

En la exploración física estaba afebril, ligeramente deshidratado, caquéctico con hiperpigmentación de la piel. Se palpaba una adenopatía submandibular izquierda de 2 cm, rodadera, indolora y elástica, y dos axilares izquierdas de 1,5-2 cm. La auscultación cardiopulmonar revelaba una disminución del murmullo vesicular, generalizado. El abdomen era blando con 3 adenopatías inguinales derechas de 1 cm y 2 inguinales izquierdas de 1,5 cm, no adheridas e indoloras.

En los datos de laboratorio destacaban: hemoglobina 8,9 g/dl (13-17), hematocrito 26,4%, VCM 77,2 fL (80-97), HCM 25 pg (27-33), hierro 13 ng/dl, reticulocitos totales 64, PCR 75, VSG 78, proteínas totales 5,6 g/dl y albúmina 2,3 g/dl. Bilirrubina, creatinina, glucosa, urea, iones, pruebas hepáticas, amilasa, lipasa, vitamina B₁₂, ácido fólico, ferritina, transferrina, haptoglobina, test de Coombs, leucocitos, fórmula plaquetas coagulación y los ANA, anti-DNA nativo y antitransglutaminasa: normales. Las serologías (virus de la hepatitis A, B y C, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana, Toxoplasma, Brucella, Salmonella y Treponema pallidum) y coprocultivo, parásitos en heces y baciloscopia en esputo resultaron negativas o normales. Mantoux: 28 mm.

La radiografía de tórax mostró un derrame pleural izquierdo. Análisis del líquido pleural: hematíes 372.000 µ/l, leucocitos 1.970 µ/l (41% polimorfonucleares y 59% linfocitos), proteínas 3,2 g/dl, ADA 21 U/l (0-43), pH 7,44 y LDH 413 U/l. No se vieron células malignas. La serie gastroduodenal, enema opaco, ecografía abdominal y colonoscopia, hasta ciego, no revelaron presencia de lesiones. La TAC abdominal evidenció derrame pleural bilateral, adenopatías de tamaño patológico, retroperitoneales, paraaórticas izquierdas, interaórtico-cavas, retrocavas, paracardiacas y diafragmáticas junto a una pequeña cantidad de líquido peritoneal en Douglas. Se hizo biopsia de ganglio inguinal izquierdo. En el estudio histológico se identificaron microgranulomas sin necrosis. A continuación se practicó una laparoscopia para biopsia de adenopatía retroperitoneal. La anatomía patológica correspondía a linfadenopatía de arquitectura parcialmente borrada, pseudogranulomatosa, de tipo lipofágico con abundante material PAS +, diastasa resistente, globular y/o alargado citoplásmico, compatible con EW. Se determinó en el ganglio la secuencia de ARN ribosomal 16 S de T. whippleii que fue positiva.

Se comenzó con ceftriaxona (2 g/día) intravenosa durante 2 semanas y después cotrimoxazol (800/160 mg) oral, cada 12 horas, durante 3 años. A las pocas semanas desaparecieron los síntomas digestivos y el síndrome constitucional. A los tres años y medio de seguimiento hace un intento de autolisis por lo que ingresa en el servicio de Psiquiatría. Se apreció cuadro confusional, temblor y trastorno de la marcha. Se hace TAC cerebral que muestra una masa temporoparietal derecha, sugestiva de tumor glial de alto grado. La RMN cerebral fue compatible con tumoración glial, de alto grado, localizada en región temporal posterior derecha (Fig. 2) y lesiones de la sustancia blanca en región parietofrontal bilateral, grado I-II de la clasificación de ARWMC. Se planteó a la familia tratamiento quirúrgico que no es aceptado y se trasladó al enfermo a un centro de larga estancia.

 

Discusión

El germen causal de la EW, Tropheryma whippleii, fue identificado en 1992 ampliando la secuencia genética 16 S rRNA por técnica de PCR (1). Los primeros intentos para el cultivo de la bacteria se hicieron en 1997 y en el año 2000, se consiguió su cultivo in vitro en medios celulares de líneas de fibroblastos humanos (2). Hasta hoy, se conocen algunas variantes de su secuencia genómica, que se relacionan con diferentes subtipos de T. whippleii y con la existencia de portadores sanos, virulencia del germen y aparición de manifestaciones clínicas.

Los síntomas y signos mas comunes de la enfermedad en nuestro medio (3) son: adelgazamiento (80%), diarrea con malabsorción o no (63%), artralgias, previas al diagnóstico (58%), adenopatías (35%), dolor abdominal (27%), hiperpigmentación de la piel (24%), hipertermia (23%) y manifestaciones neurológicas (16%). La clínica típica de pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, artralgias y, sobre todo, la diarrea facilita el diagnóstico. Este suele ser más complejo si no hay manifestaciones clínicas específicas, dado el carácter multisistémico de la enfermedad. En estas circunstancias, la confirmación de la sospecha diagnóstica se debe hacer mediante técnicas de biología molecular, ya que el cultivo y la determinación de anticuerpos monoclonales frente a la bacteria sólo están disponibles en algunos centros de referencia.

La identificación de T. whippleii en tejidos, sangre o fluidos biológicos por PCR se basa en la amplificación de distintas regiones de su genoma. El estudio mediante la PCR universal del gen 16 S rARN, si es positivo, indica infección bacteriana pero no específicamente de T. whippleii. Para ello se aconseja realizar la determinación de dos secuencias específicas de T. whippleii, al menos de dos regiones diferentes. Las más utilizadas son las PCR específicas del gen 16 S rRNA, hsp 65, rpob , de la región espaciadora 16 S-23 S rRNA, del dominio III del gen 23 S rRNA y de regiones repetidas del genoma (4).

En un estudio retrospectivo de 91 pacientes con EW recogidos en la literatura española hasta 2001, el diagnóstico se llevó a cabo por muestras histológicas de diferentes tejidos en 89, sobre todo del intestino delgado (51 del duodeno y 32 del yeyuno), y por PCR, solamente en dos (3). Hasta diciembre de 2008, se han publicado 46 casos más. De los 139 casos analizados (incluidos los dos de este trabajo), en 18 (5-17) el estudio por PCR en muestras histológicas o serológicas resultó positivo. De los 18, en 12 (6-12,14,15) se puede considerar que la PCR fue una técnica complementaria de las biopsias positivas al microscopio óptico (10 intestinales y 2 de adenopatías abdominales). La sintomatología de estos pacientes se correspondía con la propia de la enfermedad, excepto en el caso de un varón que era sugestiva de síndrome de Still del adulto (9). En la mayoría, la visión macroscópica del intestino delgado por endoscopia era concordante con los hallazgos histológicos al microscopio óptico. En dos casos hubo afectación del íleon distal -uno también del colon (15)- y en otro, de amígdala lingual (14). El diagnóstico de EW se hizo en los otros 6 casos únicamente por técnicas de PCR en distintos tejidos (duodeno, sangre y bazo) (5,7,13,16,17). Las manifestaciones clínicas fueron variadas: un paciente tuvo afectación neurológica limitada al SNC (5) y cinco, semiología gastrointestinal y sistémica junto a afectación neurológica evidente en tres de ellos (7,13,17). En cinco, la visión macroscópica del intestino por duodenoscopia fue normal y no se encontraron macrófagos PAS positivos en la mucosa duodenal. En uno existió afectación simultánea del colon (17).

El diagnóstico de la EW se considera probado si la histología y PCR son positivas. Si uno de los test es positivo, el diagnóstico de probabilidad se debe asegurar mediante la investigación de otro tejido diferente del paciente. Por último, si únicamente la PCR es positiva, resulta indispensable el análisis de dos secuencias específicas de T. whippleii en la misma muestra o en biopsias de otras localizaciones (ganglio linfático, LCR, válvula aórtica, tejido sinovial y humor vítreo) (18,19). La sensibilidad de la histología característica en la biopsia duodenal o yeyunal es del 94%. La especificidad llega casi hasta el 100% si los hallazgos al microscopio electrónico y PCR son positivos (3). Por el momento, no hay referencias sobre la sensibilidad y especificidad de las secuencias específicas de las diferentes regiones del genoma de T. whippleii en series amplias de pacientes.

La PCR es un buen método de control del tratamiento. Aunque esta sea negativa en la mucosa intestinal, no existe seguridad de que el enfermo esté libre de infección. T. whippleii se puede acantonar en el LCR y producir recidivas -hasta en el 35% de los casos en los años que no se usaba cotrimoxazol de forma tan generalizada como en la actualidad (3,18)-. Por este motivo, se recomienda la práctica de una PCR en el LCR, terminada la antibioterapia aún en ausencia de síntomas. Hay que tener en cuenta que en presencia de manifestaciones neurológicas, la PCR es positiva en el LCR en un 50% de los casos.

La aparición de un tumor cerebral durante el seguimiento del segundo caso estudiado, sugiere una posible relación entre EW y neoplasias. Las alteraciones en el sistema inmunitario y las situaciones de inmunodeficiencia que tienen estos pacientes pueden favorecer el desarrollo de tumores. Se han descrito casos de EW asociados a carcinoma de laringe, cáncer de colon (20), linfoma extraintestinal (21) y adenocarcinoma gástrico (22).

 

 

Dirección para correspondencia:
Ángel Cosme.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Donostia.
Paseo Dr. Beguiristain s/n.
20014 San Sebastián, Guipuzcoa.
e-mail: acosme@chdo.osakidetza.net

Recibido: 15-07-10.
Aceptado: 21-07-10.

 

 

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