TRABAJOS ORIGINALES

 

Pseudodivertículos apendiculares y apendicitis aguda. Nuestra experiencia en 12 años

Appendicular pseudodiverticula and acute appendicitis. Our 12-year experience

 

 

María del Carmen Manzanares Campillo y Jesús Martín Fernández

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la presencia de divertículos y sus complicaciones en el apéndice cecal constituyen una entidad infrecuente. Presentamos una serie de 13 pacientes con esta patología y realizamos una revisión de la literatura.
Pacientes y método: realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes apendicectomizados por apendicitis aguda en los últimos doce años en nuestro servicio. El examen anatomopatológico de estos episodios reveló el diagnóstico de 13 casos con enfermedad diverticular, todos ellos pseudodivertículos. Se analizaron la clínica, pruebas analíticas, de imagen y la histología de los mismos, comparando los resultados con la literatura precedente.
Resultados: la incidencia de enfermedad diverticular en nuestro medio fue de 13 casos (0,8%) de 1634 apendicectomías realizadas por apendicitis aguda. En 8 pacientes se halló diverticulitis (61,5%) y en 5 diverticulosis (38,5%). La perforación apendicular fue más frecuente en los pacientes con enfermedad diverticular (53,8%) que en su ausencia (31,1%).
Conclusiones: la enfermedad diverticular complicada en el apéndice vermiforme en pacientes de edad adulta puede originar una clínica insidiosa y recurrente, que dificulta el diagnóstico preoperatorio certero. El mayor riesgo de perforación apendicular relacionado con su presencia sitúa a la apendicectomía como el tratamiento de elección, incluso de forma profiláctica cuando su hallazgo intraoperatorio sea incidental.

Palabras clave: Diverticulosis apendicular. Diverticulitis apendicular. Apendicitis aguda.

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ABSTRACT

Introduction: the presence of diverticula and their complications in the cecal appendix is an uncommon disease. We present a series of 13 patients with this condition, and perform a review of the literature.
Patients and method: we carried out a retrospective study of patients undergoing appendectomy for acute appendicitis in the last twelve years in our department. The pathological examination of these episodes revealed 13 cases with a diagnosis of diverticular disease, all of them consisting of pseudodiverticula. Their clinical manifestations, laboratory results, imaging tests, and histology were analyzed, and findings were compared to those in the previous literature.
Results: the incidence of diverticular disease in our setting was 13 cases (0.8%) among 1634 appendectomies for acute appendicitis. Diverticulitis was found in 8 patients (61.5%), and diverticulosis (38.5%) in 5. Appendicular perforation was more common in patients with diverticular disease (53.8%) as compared to those without this condition (31.1%).
Conclusions: complicated diverticular disease in the vermiform appendix of adult patients may result in insidious, recurrent manifestations that may confound preoperative diagnosis. A higher risk for appendicular perforation renders appendectomy the therapy of choice, even prophylactically when the condition is incidentally identified preoperatively.

Key words: Appendicular diverticulosis. Appendicular diverticulitis. Acute appendicitis.

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Introducción

El hallazgo de divertículos en el apéndice cecal constituye una patología infrecuente (0,004-2,1%) descrita por vez primera en 1893 por Kelynack (1-3). Son más comunes en el colon, donde muestran una incidencia decreciente desde sigma (90%), colon descendente (45%), colon transverso (15%), colon ascendente (10%), ciego (5%), hasta recto (0,5%) (4,5).

La clasificación de los divertículos en verdaderos y falsos o pseudodivertículos se basa en criterios histológicos que permiten determinar su origen congénito o adquirido, respectivamente.

El diagnóstico rara vez es preoperatorio sin un alto índice de sospecha y unas pruebas de imagen que lo corroboren (ecografía, tomografía axial computarizada). Por tanto, estos pacientes suelen ser diagnosticados y tratados de apendicitis aguda. Sin embargo, a pesar de las similitudes con este cuadro, presentan sutiles características diferenciales. El diagnóstico definitivo se establece tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, agrupándose en cuatro tipos morfológicos según la clasificación de Lipton y cols. (5,6).

La singularidad de esta patología, presente en la literatura en forma de casos clínicos aislados, nos promueve a presentar 13 casos de pseudodivertículos surgidos durante doce años en nuestro servicio, comparando sus características clínicas, analíticas y anatomopatológicas con los hallazgos de la literatura precedente y realizando una revisión de dicha enfermedad.

 

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de las apendicectomías realizadas en nuestro servicio por apendicitis aguda. Durante un periodo comprendido entre el 1 de enero de 1998 y el 30 de junio del 2010, 1.634 pacientes fueron intervenidos por apendicitis aguda, 13 de los cuales presentaron pseudodivertículos apendiculares.

Mediante revisión de historias clínicas se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, manifestaciones clínicas, pruebas diagnósticas utilizadas (analíticas y de imagen), técnica quirúrgica empleada y estudio anatomopatológico.

El estudio estadístico se realizó mediante el programa SPSS para Windows, versión 14.0. Las variables cuantitativas fueron definidas por media (mediana en variables no gaussianas) e intervalo de valores, mientras que en las variables discretas se empleó el número de casos y porcentaje. La comparación de variables discretas se realizó mediante el método de Chi-cuadrado y la diferencia de medias mediante el método de t de Student. Se consideraron estadísticamente significativos los valores p < 0,05.

 

Resultados

La muestra de 13 pacientes incluidos en el estudio se seleccionó en función del diagnóstico histológico de enfermedad diverticular apendicular en 12 casos y en uno de ellos de forma intraoperatoria (Fig. 1), de un total de 1,634 individuos apendicectomizados en los últimos doce años en nuestro servicio por apendicitis aguda.

 

La incidencia de casos con divertículos apendiculares fue de 13 (0,8%). En relación al sexo fue más prevalente el masculino 9 (69,2%) que el femenino 4 (30,8%), siendo la edad media de 49,8 años (rango 19-87 años). El resto de las apendicitis muestran una distribución similar en cuanto al sexo: hombres 987 (60,9%) y mujeres 634 (39,1%), siendo la edad media significativamente inferior 25,6 (rango 3-99).

Los tipos morfológicos propuestos por Lipton y cols. (5) nos permiten clasificar los divertículos apendiculares de nuestro estudio de la siguiente forma (Tabla I):

 

- Tipo II: apendicitis aguda y diverticulitis aguda. Encontramos una incidencia de 8 casos (61,54%), 6 (75%) de los cuales se encontraban perforados.

- Tipo III: apendicitis aguda y divertículo/s apendicular/es no complicado/s. La incidencia fue de 5 (38,5%) casos, 1 (20%) de los cuales se halló perforado.

Globalmente, la incidencia de perforación en los pacientes con enfermedad diverticular y apendicitis aguda fue de 7 (53,8%), siendo casi el doble de la hallada en pacientes con inflamación apendicular exclusiva 505 (31,1%), resultando estos datos estadísticamente significativos.

 

Discusión

Los pseudodivertículos apendiculares dentro de la rareza de la enfermedad diverticular en el apéndice (incidencia media 1%), constituyen su forma más frecuente de presentación. Su incidencia se estima en un 0,77% en piezas de apendicectomía y en un 0,66% en piezas de necropsias, frente a los divertículos verdaderos que sólo aparecen en el 0,014% de las piezas quirúrgicas y que suponen del 1 al 6,6% de las diverticulosis apendiculares (5-8).

Los falsos divertículos, pseudodivertículos o divertículos adquiridos parecen producirse por un aumento de presión sobre los puntos menos resistentes de la pared apendicular, como los hiatos vasculares y zonas inflamadas, por una combinación de obstrucción luminal, pues existen casos descritos de divertículos apendiculares sincrónicos con tumores carcinoides, cistoadenomas y mucoceles, y por contracción muscular activa. Por tanto, son divertículos generados por pulsión y están constituidos únicamente por mucosa (1,5,7).

En nuestra serie de casos presentamos únicamente pseudodivertículos, con una incidencia 13 (0,8%) similar a la literatura.

Los divertículos verdaderos o congénitos (menos de 50 casos en toda la literatura) se originarían, según la teoría más aceptada, por una anomalía en la repermeabilización del intestino, en la fase maciza del mismo. En ocasiones se han asociado a la trisomía D 13-15 o a la fibrosis quística del páncreas (1,5,7,9).

Los divertículos pueden ser únicos o múltiples, se localizan más frecuentemente en el tercio distal apendicular (60%), en su borde mesentérico (60%) y su tamaño suele ser inferior a 0,5 cm (5,10,11).

Lipton y cols. clasificaron la diverticulosis apendicular en cuatro tipos morfológicos (5,6,9-12):

- Tipo 1: diverticulitis aguda en un apéndice no inflamada.
- Tipo 2: diverticulitis y apendicitis aguda.
- Tipo 3: divertículo no complicado y apendicitis aguda.
- Tipo 4: divertículo no complicado y apéndice normal.

Asimismo, añadió diferentes subtipos según si existía o no perforación apendicular.

La diverticulosis apendicular suele cursar de forma asintomática. Las complicaciones más frecuentes como la inflamación y la perforación producen un cuadro de dolor abdominal similar al de la apendicitis aguda. Un dolor insidioso, intermitente, prolongado en el tiempo, con ausencia frecuente de náuseas, vómitos o anorexia más común en hombres alrededor de la quinta década de la vida constituyen características que ciertos autores consideran diferenciales con respecto de un cuadro de apendicitis aguda común (1,5-7,8,13).

En nuestro servicio, al igual que en la literatura, la patología fue más prevalente en hombres 9 (69,2%), con una edad media de aparición de 49,8 años. El motivo de consulta en todos los casos fue de dolor abdominal con una evolución variable de 12 horas a 10 días. Datos como la presencia de febrícula y leucocitosis leve fueron comunes, pero no así síntomas digestivos como náuseas y vómitos.

La perforación apendicular en presencia de diverticulitis es cuatro veces más frecuente que en su ausencia (66% de los casos), aumentando la mortalidad de los pacientes en un 30% con respecto de la apendicitis aguda simple (1,2, 6,7,9-15). En nuestro caso, en presencia de diverticulitis apendicular el porcentaje de perforación fue aproximadamente el doble que en su ausencia, destacando un caso de perforación con diverticulosis descrito en menor proporción en la literatura (< 10% de los casos) (10).

Otras complicaciones de la diverticulosis apendicular como edema de la boca diverticular, hemorragia aguda por rotura de la arteria apendicular, pseudomixoma apendicular y fibrosis periapendicular son descritas con menor frecuencia (7).

El diagnóstico suele ser casual tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica y es proporcional al esfuerzo del patólogo en su búsqueda. También se han descrito como hallazgos incidentales radiológicos (enema baritado, ecografía, tomografía axial computarizada) y en el curso de una laparotomía (1,3,5,7,8,10-12,14,16-21). En nuestra serie las pruebas de imagen realizadas de forma preoperatoria no contribuyeron al diagnóstico definitivo. Mayoritariamente el diagnóstico fue determinado por el estudio histológico, excepto en un caso que fue intraoperatorio.

El tratamiento de la enfermedad diverticular complicada no difiere del de la apendicitis aguda común y debe ser la apendicectomía. En los casos asintomáticos diagnosticados de forma incidental en una laparotomía o radiológicamente, se recomienda la apendicectomía profiláctica (1,4,5,7,9,10, 12,14,22) ante el mayor riesgo de perforación apendicular y mortalidad que se asocia a la forma complicada de esta patología.

 

 

Dirección para correspondencia:
María del Carmen Manzanares Campillo.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital General de Ciudad Real.
C/ Obispo Torija, s/n.
13004 Ciudad Real.
e-mail: carmenmc2010@gmail.com

Recibido: 17-11-10.
Aceptado: 04-03-11.

 

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