CARTAS AL DIRECTOR

Resección de fístula enterovesical (íleon terminal y colon sigmoides) de origen tuberculoso mediante abordaje laparoscópico

Laparoscopic surgery of an enterovesical fistula of tuberculous origin (terminal ileum and sigmoid colon)

Palabras clave: Fístula. Tuberculosis. Cirugía. Laparoscopia.

Key words: Fistula. Tuberculosis. Surgery. Laparoscopy.

Sr. Editor:

Presentamos un paciente varón de 76 años afecto de fístula enterovesical. La sintomatología fue de dolor abdominal con la micción y evidente pneumaturia y fecaluria. Sólo destaca la realización de Resección transuretral de pólipos vesicales (benignos). En tránsito intestinal baritado y TAC abdominal con contraste: fístula intestinal de íleon terminal y sigmoides a la zona de la cúpula vesical que se encuentra engrosada y con cambios inflamatorios.

Realizamos intervención quirúrgica mediante laparoscopia. Destacó la existencia de síndrome adherencial sin hallar granulomas o colecciones intraabdominales. Tras adhesiolisis exhaustiva, observamos una zona engrosada, con un intenso plastrón inflamatorio en hipogastrio inferior, correspondiendo a la cúpula vesical, donde se engloban asas de íleon terminal y sigma fuertemente adheridas. Aplicamos azul de metileno por la sonda vesical para constatar la fístula. Hallamos una comunicación evidente entre la cúpula vesical e íleon terminal y una comunicación de menor entidad con colon sigmoideo. Se realizó identificación y sección de los trayectos fistulosos y exéresis de la cúpula vesical, finalizando con cierre primario de la misma y cierre del orificio sigmoideo (Fig. 1).

Fue necesaria una hemicolectomía derecha por la gran afectación del íleon terminal, que no garantizaban su viabilidad. Se reforzó la línea de sutura vesical, colónica y anastomótica con Tachosil^® (esponja reabsorbible de colágeno y trombina humana).

En la descripción anatomopatológica existe a nivel de la mucosa ileal y colónica áreas de ulceración, peroración y abundante tejido de granulación. En vejiga y colon se observan múltiples granulomas caseificantes. Los hallazgos histológicos sugieren enfermedad granulomatosa tipo tuberculosis.

El postoperatorio cursó favorablemente. Actualmente está en seguimiento por el Servicio de Urología y Cirugía, no teniendo en la actualidad ninguna complicación referente a la intervención, recibiendo el tratamiento antituberculoso pertinente.

Discusión

La incidencia de fístulas en pacientes con enfermedad diverticular, la causa más común de la fístula colovesical, se acepta que es del 2% (1,2). Las causas más comunes de las fístulas adquiridas enterovesicales han pasado de enfermedades como la fiebre tifoidea, amebiasis, sífilis y tuberculosis, a la diverticulitis, cáncer, enfermedad de Crohn y causas iatrogénicas (2,3).

El tratamiento de elección ante la falta de curación mediante actitud conservadora es la intervención quirúrgica, tratando de hallar el trayecto fistuloso, resecarlo en su totalidad y realizar un cierre primario, anatomosis u ostomía, según la zona afecta (4,5).

En cuanto al tratamiento laparoscópico, varios informes sugieren que la reparación laparoscópica de la fístula colovesical se puede realizar con éxito con la resección del trayecto fistuloso y anastomosis en el mismo tiempo quirúrgico, sin agregarle morbilidad al paciente, y que tiene la ventaja de un menor dolor en postoperatorio y una rápida reintegración a las actividades cotidianas (4-6).

En conclusión podemos destacar que el abordaje laparoscópico en fístulas complejas enterovesicales es viable y con las ventajas añadidas del confort postoperatorio. La tuberculosis genitourinaria e intestinal son causas infrecuentes de intervenciones quirúrgicas hoy en día, aunque deben ser tenidas en cuenta, sobre todo en población inmunodeprimida (con tratamiento quimioterápico o inmunodepresión vírica) (7,8) o debido a los movimientos migratorios.

Juan Manuel Suárez Grau¹, Juan Antonio Bellido Luque¹, Alexandra Pastrana Mejía², Julio Gómez Menchero¹,
Joaquín Luis García Moreno¹, Ignacio Durán Ferreras¹ y Juan Francisco Guadalajara Jurado^1
1Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. ²Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Básico de Riotinto. Huelva

Bibliografía

1. Ruiz Marín M, González Valverde FM, Benavides Buleje JA, Escamilla Segade C, Candel Arenas MF, Terol Garaulet E, et al. Bowel perforation secondary to intestinal tuberculosis. Rev Esp Enferm Dig 2009;101:443-4.         [ Links ]

2. Karamchandani MC, West CF Jr. Vesicoenteric fistulas. Am J Surg 1984;147:681-3.         [ Links ]

3. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Colovesical fistula-is a surgical approach always justified? Colorectal Dis 2005;7:467-71.         [ Links ]

4. Ferguson GG, Lee EW, Hunt SR, Ridley CH, Brandes SB. Management of the bladder during surgical treatment of enterovesical fistulas from benign bowel disease. J Am Coll Surg 2008;207:569-72.         [ Links ]

5. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Laparoscopic surgery for lower gastrointestinal fistulas. Surg Endosc 1997;11:116-8.         [ Links ]

6. Andrade-Platas JD, Morales-Montor JG, González-Monroy LE, Cantellano-Orozco M, Fernández-Carreño AJ, Camarena-Reynoso HR, et al. Cierre de fístula colovesical con resección de sigmoides por laparoscopia. Rev Mex Urol 2009;69:79-82.         [ Links ]

7. Suárez Grau JM, Rubio Chaves C, García Moreno JL, Martín Cartes JA, Socas Macías M, Alamo Martínez JM, et al. Atypical peritoneal tuberculosis. Use of laparoscopy in the diagnosis. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:725-8.         [ Links ]

8. Puente I, Sosa JL, Desai U, Sleeman D, Hartmann R. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas: technique and report of two cases. Surg Laparosc Endosc 1994;4:157-60.         [ Links ]