IMÁGENES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Migración intratorácica de funduplicatura asociado a vólvulo gástrico organoaxial

Fundoplication intrathoracic migration associated with gastric organoaxial volvulus

María Dolores Casado Maestre¹, María Socas Macías², Salvador Morales-Conde², Cristina Méndez García², Antonio Barranco Moreno², Jean Marie Cadet Dussort², Javier Padillo Ruiz² y María Eugenia Gómez Rejano³

¹Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
²Unidad de Innovación y Cirugía Mínimamente Invasiva. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
³Traducción e Interpretación. Universidad Pablo Olavide. Sevilla

Caso clínico

Varón de 49 años que acude a urgencias por dolor epigástrico intenso y vómitos de 48 h de evolución con afectación del estado general. Se trata de un paciente con antecedentes de enfermedad de Behçet y espondilitis anquilosante, intervenido 2 meses previos a su ingreso en urgencias de hernia de hiato al que se le había realizado una fuduplicatura de Nissen y cierre de pilares vía laparoscópica. Como dato a destacar de dicha intervención, en el postoperatorio inmediato presenta un cuadro importante de vómitos tras el despertar anestésico, disfagia postoperatoria, que cede con administración de corticoides.

Al ingreso presenta dificultad a la respiración, palidez, sudoración, taquipnea y taquicardia. Auscultación con ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho. A la exploración presenta defensa abdominal generalizada (Fig. 1).

Se plantea diagnóstico diferencial entre recidiva de hernia de hiato aguda vs. perforación esofágica secundaria a hiperpresión abdominal por vómitos persistentes (síndrome de Boerhaave). Se solicita TAC toracoabdominal urgente (Fig. 2).

Se interviene de forma urgente en la que se evidencia una migración transhiatal completa de estómago a tórax y volvulación organoaxial asociada, así como disrupción parcial de la funduplicatura. Se reintroducen en la cavidad abdominal las vísceras herniadas evidenciando una correcta vascularización. Se rehace la funduplicatura y se aproximan los pilares. Se inserta un drenaje pleural que se retira al 4 día postoperatorio.

Discusión

La funduplicatura de Nissen se considera el tratamiento quirúrgico de elección en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a tratamiento conservador, obteniendo buenos resultados clínicos e histológicos con baja morbimortalidad operatoria (1).

Las reintervenciones a largo plazo en la cirugía antirreflujo son próximas al 3%, según las series más amplias publicadas en la literatura. La migración intratorácica de la funduplicatura que condiciona una clínica persistente supone la causa más frecuente (27,9%) de reintervención en el postoperatorio tardío de la cirugía antirreflujo. En orden decreciente de frecuencia están descritos la disrupción de la funduplicatura (22,7%), telescoping (14,1%), hernia paraesofágica (6,1%), disrupción de hiato (5,3%), funduplicatura muy ajustada (5,3%) y estenosis (1,9%) (2,3).

La necesidad de reintervención urgente (excluyendo casos de sangrado en postoperatorio inmediato o lesión de órganos vecinos) es anecdótica.

El diagnóstico diferencial del caso que planteamos, con síntomas cardinales de disnea, dolor intenso epigástrico, taquipnea y taquicardia, que aparecen tras un cuadro de vómitos persistentes, asociado a la imagen de radiología torácica simple (Fig. 1) puede corresponder tanto a un síndrome de Boerhaave como a un problema relacionado con la funduplicatura realizada anteriormente. El paciente no presentó enfisema subcutáneo ni neumomediastino que son hallazgos característicos de la perforación esofágica distal transmural, confirmando finalmente con las imágenes del TAC la presencia de una herniación gástrica al tórax.

Para esclarecer el diagnóstico, el estudio gastroduodenal puede evidenciar la fuga y la posición anómala de vísceras abdominales, sin embargo no aporta información relativa a la vascularización, sufrimiento visceral y existencia de colecciones, a diferencia de la tomografía, que aporta información fundamental para decidir la necesidad de intervención y la vía de abordaje (3).

Con vistas a evitar este problema, es importante resaltar la importancia de controlar las náuseas y los vómitos en el post-operatorio inmediato de este tipo de reparaciones herniarias, ya que pueden condicionar la disrupción tanto de la funduplicatura como del cierre de pilares, condicionando indefectiblemente la recidiva herniaria y el desarrollo de otras complicaciones.

Bibliografía

1. Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A, Molina J. Enfermedad por reflujo gastroesoágico. En: Guía Clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Cirugía Esofagogástrica; Madrid: Arán Ediciones; 2005. p. 203-25.         [ Links ]

2. Hamdy E. Long term outcomes of laparoscopic antireflux surgery. Hepatogastroenterology 2011;58:56-63.         [ Links ]

3. Furnée EJ, Draaisma WA, Broeders IA, Gooszen HG. Surgical reintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature. J Gastrointestinal Surg 2009;13:1539-49.         [ Links ]