NOTA CLÍNICA

 

Enfermedad de Crohn-like en un paciente con inmunodeficiencia común variable tratada con azatioprina y adalimumab

Crohn's-like disease in a patient with common variable immunodeficiency treated with azathioprine and adalimumab

 

 

Juan María Vázquez-Morón¹, Héctor Pallarés-Manrique¹, Ignacio Javier Martín-Suárez², Beatriz Benítez-Rodríguez¹ y Manuel Ramos-Lora¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo y ²Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es la deficiencia primaria de anticuerpos más frecuente. Se caracteriza por infecciones bacterianas recurrentes, siendo también habitual la aparición de enfermedades autoinmunes y neoplásicas. Existe una alta prevalencia de enfermedades gastrointestinales. Se han descrito casos de enfermedad inflamatoria intestinal en esta entidad, pero con baja incidencia (2-4 %). Presentamos el caso de un paciente con inmunodeficiencia común variable que presenta un episodio de diarrea crónica, siendo diagnosticado de enfermedad de Crohn-like ileocecal tras realizar tránsito intestinal, TC de abdomen y colonoscopia con toma de biopsias. Se inició tratamiento con prednisona, pero presentó corticodependencia, por lo que se inicio tratamiento con azatioprina y adalimumab, presentando buena respuesta.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn-like. Inmunodeficiencia común variable. Adalimumab. Azatioprina.

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ABSTRACT

Common variable immunodeficiency (CVID) is the most frequent primary antibody deficiency. It is characterized by recurrent bacterial infections, and occurrence of autoimmune and neoplastic diseases is also frequent; there is also a high prevalence of gastrointestinal diseases. There are reports of inflammatory bowel disease in this entity, but incidence is low (2-4 %). We present the case of a patient with common variable immunodeficiency suffering a chronic diar-rhoea episode and who was diagnosed with ileocaecal Crohn's-like disease after performing intestinal transit, CT abdomen and colonoscopy with biopsy. It was first treated with prednisone but on -showing cortisone dependency, treatment with azathioprine and adalimumab was started, with good results.

Key words: Crohn's-like disease. Common variable immunodeficiency. Adalimumab. Azathioprine.

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Introducción

La inmunodeficiencia común variable (IDCV), también llamada hipogammaglobulinemia adquirida, es la deficiencia primaria de anticuerpos más frecuente. Puede manifestarse a cualquier edad, pero es más habitual entre la segunda y la cuarta décadas, con igual incidencia en ambos sexos. Se diagnostica tras hallar una disminución por debajo de dos desviaciones estándar de al menos dos de las tres principales clases de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM), un deterioro de la producción de anticuerpos en respuesta a la infección y/o vacunas debido al fallo en la diferenciación de linfocitos B a células plasmáticas y un número de linfocitos T y B circulantes dentro de la normalidad o ligeramente disminuido (1). Presenta una alta prevalencia de enfermedades gastrointestinales. Hasta un 60 % de los pacientes no tratados puede presentar diarrea. Se han descrito casos de enfermedad inflamatoria intestinal asociados a esta entidad, aunque su incidencia es baja (2-4 %). La enfermedad de Crohn-like es la aparición de un proceso inflamatorio intestinal compatible con enfermedad de Crohn como consecuencia de otra patología subyacente. Los fenómenos autoinmunes suelen aparecer con cierta frecuencia en pacientes con inmunodeficiencias. En concreto, en la IDCV se ha observado que en un grupo de pacientes persiste la activación del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), contribuyendo a la aparición de una enfermedad inflamatoria intestinal en estos pacientes (2). Presentamos un caso de enfermedad de Crohn-like en un paciente con inmunodeficiencia común variable tratado con adalimumab y azatioprina con buena evolución posterior.

Es un caso inusual y el primero publicado en nuestro país que se trata con adalimumab y presenta buena respuesta.

 

Caso clínico

Varón de 33 años de edad, fumador, con antecedentes de alergia al ácido acetilsalicílico y síndrome de inmunodeficiencia común variable diagnosticada a los 6 años de edad en base a criterios analíticos (IgA e IgM en niveles inferiores a la normalidad) y clínicos (múltiples procesos infecciosos en la infancia), actualmente en tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas intravenosa a dosis de 12.000 UI cada 21 días. El paciente había presentado bronquiectasias pulmonares, poliposis nasosinusal, reflujo gastroesofágico, déficit de adhesión plaquetaria, artritis de cadera, flebitis y celulitis en los miembros inferiores y criptorquidia intervenida en la infancia.

Acude a urgencias por presentar diarrea, sin sangre ni productos patológicos, acompañada de dolor abdominal en la fosa iliaca derecha de 5 meses de evolución; además, refería pérdida de unos 15 kg de peso en este periodo. A la exploración se presentaba afebril, hemodinámicamente estable, se auscultaron roncus en ambas bases pulmonares y a la palpación abdominal presentaba dolor en la fosa iliaca derecha sin signos de peritonismo.

En el hemograma se observó hemoglobina de 11,5 g/dl, hematocrito 33 %, volumen corpuscular medio de 73 fl, -leucocitos 25.800/mm³ (84 % segmentados), plaquetas 516.000/mm3. En la bioquímica destacaba la elevación de reactantes de fase aguda (PCR 5,6 mg/dl, velocidad de sedimentación 36 mm/h, alfa1glicoproteína ácida 216 mg/dl y calprotectina fecal 1640 µg/g); el resto de parámetros bioquímicos presentaban niveles normales, con hormonas tiroideas normales. El proteinograma informaba de un perfil inflamatorio moderado con IgM 1 mg/dl (56-352 mg/dl), IgG 807 mg/dl (640-1.350 mg/dl), IgA 7 mg/dl (70-132 mg/dl). El coprocultivo, al igual que la serología para VHB, VHC y VIH, fue negativo. Los ANA presentaron títulos 1/80 con antiDNA negativo y anticuerpos antitransglutaminasa IgG negativos. El mantoux también fue negativo. En la radiografía de tórax se apreciaron como únicos hallazgos bronquiectasias en ambos campos pulmonares. Se realizó un tránsito intestinal (Fig. 1) y una TC de abdomen (Fig. 2), donde se observaron signos compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn a nivel ileal y cecal. La colonoscopia con ileoscopia apreció a nivel cecal e ileal una mucosa congestiva con varias úlceras superficiales fibrinadas en superficie (Fig. 3), tomándose biopsias a ambos niveles. El estudio anatomopatológico de las muestras fue informado de mucosa de intestino grueso con material fibrinoleucocitario y tejido de granulación, presentando distorsión arquitectural de las criptas, sin observarse células plasmáticas (Fig. 4). Se realizó cultivo de micobacterias en esputo y tinción de Zielh-Nielsen en las muestras de tejido intestinal, que fueron negativos. Con todos estos datos se llegó al diagnóstico de enfermedad de Crohn-like en paciente con inmunodeficiencia común variable, indicándose tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso durante 2 semanas y posteriormente disminución progresiva de la dosis. Pero el paciente presentó corticodependencia, no pudiéndose disminuir la dosis de 20 mg de prednisona al día, apareciendo empeoramiento clínico manifestado como dolor abdominal recurrente y aumento de las deposiciones, por lo que se decidió iniciar tratamiento con azatioprina y adalimumab con 80 mg de inducción y 40 mg cada dos semanas por uso compasivo. El paciente presentó mejoría clínica, cediendo los síntomas tras varias semanas de tratamiento, disminución de los reactantes de fase aguda (PCR 0,4 mg/dl y VSG 21 mm/h) y disminución del engrosamiento mural a nivel ileo-cecal en la TC de control. No se objetivaron efectos adversos en este periodo.

 

 

 

 

 

Discusión

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) se caracteriza por infecciones bacterianas recurrentes, especialmente de las vías respiratorias superiores e inferiores, y también se asocia al incremento de las enfermedades autoinmunes y neoplásicas (3). Presenta una alta prevalencia de enfermedades gastrointestinales. Hasta el 60 % de los pacientes con IDCV no tratados presentan diarrea y el 10 % desarrollan malabsorción idiopática asociada a pérdida de peso, siendo la causa más frecuente de estas manifestaciones la giardiasis y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Los procesos inflamatorios también son frecuentes y pueden presentarse como hiperplasia nodular linfoide, estomatitis aftosa, gastritis crónica atrófica autoinmune, anemia perniciosa, enteritis crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, e incluso hepatitis crónica. Se detecta un incremento en la frecuencia de neoplasias gastrointestinales como linfomas y adenocarcinomas (4).

Varios estudios han documentado un aumento en la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tipo enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, en pacientes con IDVC (4-6). De hecho, la presencia de EII concomitante en estos pacientes es superior a la incidencia de EII en la población general. En España se estimó en un estudio retrospectivo que la prevalencia de EII en pacientes con IDVC se situaba en torno al 3,2 % (7). La causa de esta mayor prevalencia no se conoce, aunque se sugiere la existencia de una disregulación inmune que se puede expresar como un proceso inflamatorio a nivel intestinal en estos pacientes. Aunque en la IDCV habitualmente aparece una disminución de las citoquinas (principalmente IL-2, IL-10, TNFα) producidas por los linfocitos T, reducción de las inmunoglobulinas séricas y deterioro de la respuesta de los anticuerpos (8).

Las principales manifestaciones clínicas que presentan los pacientes con enfermedad de Crohn-like en el contexto de IDCV son diarrea crónica, pérdida de peso y malabsorción (9), como sucede en nuestro paciente. En ocasiones, los síntomas gastrointestinales pueden desarrollarse antes de conocer la inmunodeficiencia subyacente. Las diversas manifestaciones clínicas de la IDCV sugieren que la patogénesis de este trastorno es compleja, apareciendo alteraciones en múltiples vías autoinmunes. La identificación de los parámetros inmunológicos asociados con este subgrupo de pacientes puede permitir el diagnóstico y ayudar a establecer tratamientos más específicos y bien definidos (10).

Los hallazgos que se aprecian en la colonoscopia son los propios de una enfermedad de Crohn clásica, observándose una mucosa congestiva acompañada de erosiones y úlceras fibrinadas (11). El estudio histológico pone de manifiesto una serie de características que ayudan a confirmar el diagnóstico, como son la presencia de prominentes agregados linfoides, la distorsión arquitectural acompañada de criptitis e incluso se han descrito granulomas no caseificantes en torno a un 20 % de los casos. Una de las características fundamentales en la enfermedad de Crohn-like en IDCV es la aparición de una marcada disminución de células plasmáticas en aproximadamente el 67 % de los casos (12).

El tratamiento en estos pacientes no está establecido, ya que hay un escaso número de casos y todos han recibido tratamiento empírico. Además del tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas intravenosas, se han utilizado esteroides o fármacos inmunosupresores para controlar la diarrea, pero su eficacia y tolerabilidad no están bien documentadas. Se han descrito algunos casos de pacientes con diarrea y IDCV que han sido tratados con budesonida oral, cediendo la diarrea y sin presentar ningún efecto secundario (13,14). También se han publicado casos de pacientes con enfermedad de Crohn-like en el contexto de IDCV que han sido tratados con infliximab, en concreto dos casos en los cuales se realizó tratamiento con infliximab y azatioprina, remitiendo la actividad de la enfermedad y no presentando ningún efecto adverso (15). En nuestro paciente iniciamos tratamiento con azatioprina y adalimumab, siendo el primer caso publicado en nuestro país.

 

 

Dirección para correspondencia:
Juan María Vázquez Morón
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Juan Ramón Jiménez
Ronda Norte, s/n. 21005 Huelva
e-mail: juanma_cartaya@hotmail.com

Recibido: 25-10-2012
Aceptado: 19-11-2012

 

Bibliografía

1. Park MA, Li JT, Hagan JB, Maddox DE, Abraham RS. Common variable immunodeficiency: a new look at an old disease. Lancet 2008; 372:489-502.         [ Links ]

2. Aukrust P, Lien E, Kristoffersen AK, Müller F, Haug CJ, Espevik T, et al. Persistent activation of the tumor necrosis factor system in a subgroup of patients with common variable immunodeficiency. Possible immunologic and clinical consequences. Blood 1996;87:674-81.         [ Links ]

3. Hermaszewski RA, Webster ADB. Primary hypogammaglobulinemia: A survey of clinical manifestations and complications. Q J Med 1993;86:31-42.         [ Links ]

4. Khodadad A, Aghamohammadi A, Parvaneh N, Rezaei N, Mahjoob F, Bashashati M, et al. Gastrointestinal manifestations in patients with common variable immunodeficiency. Dig Dis Sci 2007;52:2977-83.         [ Links ]

5. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: Clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999;92:34-48.         [ Links ]

6. Quinti I, Soresina A, Spadaro G, Martino S, Donnano S, Agostini C, et al. Long-term follow-up and outcome of a large cohort of patients with common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2007; 27:308-16.         [ Links ]

7. Sarmiento E, Mora R, Rodríguez-Mahou M, Rodríguez-Molina J, Fernández-Cruz E, Carbone J. Autoinmune disease in primary antibody deficiencies. Allergol immunopathol 2005;33:69-73.         [ Links ]

8. Cunningham-Rundles C. Common variable immunodeficiency. Curr Allergy Asthma Rep 2001;1:421-9.         [ Links ]

9. Bosworth BP, Sanders A, Maltz C. Common variable immunodeficiency masquerading as Crohn'sileocolitis. Inflamm Bowel Dis 2006;12:151-2.         [ Links ]

10. Daniels JA, Lederman HM, Maitra A, Montgomery EA. Gastrointestinal tract pathology in patients with common variable immunodeficiency (CVID): A clinicopathologic study and review. Am J Surg Pathol 2007;31:1800-12.         [ Links ]

11. Mudter J, Wirtz S, Weigmann B, Tiede I, Tubbe I, Kiesslich R, et al. Crohn's-like colitis in a patient with immunodeficiency associated with a defect in expression of inducible costimulator. Dig Dis Sci 2006; 51:711-7.         [ Links ]

12. Daniels JA, Lederman HM, Maitra A, Montgomery EA. Gastrointestinal tract pathology in patients with common variable immunodeficiency (CVID): A clinicopathologic study and review. Am J Surg Pathol 2007;31:1800-12.         [ Links ]

13. Elnachef N, McMorris M, Chey W. Successful treatment of common variable immunodeficiency disorder-associated diarrhea with budesonide: A case report. Am J Gastroenterol 2007;102:1322-5.         [ Links ]

14. Córdoba Guevara H, Guarner Aguilar L. Diarrea asociada a inmunodeficiencia común variable tratada con budesonida. Rev Esp Enferm Dig 2009;101:215-9.         [ Links ]

15. Nos P, Bastida G, Beltran B, Aguas M, Ponce J. Crohn's disease in common variable immunodeficiency: Treatment with antitumor necrosis factor alpha. Am J Gastroenterol 2006;101:2165-6.         [ Links ]