CARTAS AL EDITOR

 

Hematoma retroperitoneal en varón joven con enfermedad de Crohn en tratamiento con warfarina

Retroperitoneal hematoma in Crohn's disease patient with warfarin therapy

 

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Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Warfarina. Hematoma retroperitoneal.

Key words: Crohn's disease. Warfarin. Retroperitoneal hematoma.

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Sr. Editor:

Presentamos el caso de un varón de 49 años alérgico a sulfamidas, cefalosporinas y penicilina, diagnosticado de enfermedad de Crohn desde los 15 años, corticodependiente, en tratamiento con azatioprina 150 mg al día, con ileostomía permanente y anticoagulado desde hacía 6 años por cuadro de trombosis de miembro superior e inferior.

En revisiones en la consulta de enfermedad inflamatoria intestinal, desde hacía unos meses presentaba astenia y ligero descenso de los valores de hemoglobina (Hb) y hematocrito. Se inició tratamiento con hierro oral, así como dosis bajas de corticoides ya que el paciente refería aumento de las deposiciones por la ileostomía. Sin embargo, en la revisión posterior se detectó un descenso importante de la Hb y del hematocrito que determinó ingreso hospitalario del paciente. La endoscopia digestiva alta y baja e inclusive un estudio con video cápsula endoscópica resultaron normales. En cambio, la tomografía de abdomen reveló dos colecciones abcesificadas a nivel medial en mesogastrio de unos 10 cm de diámetro y otra adyacente de unos 9 cms, en ausencia de dolor abdominal, fiebre y leucocitosis (Fig. 1A).

 

 

Se decidió instaurar tratamiento antibiótico empírico con metronidazol y piperazilina/tazobactam. La resonancia abdominal no mostró hallazgos distintos a la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen, salvo la presencia de edema y líquido que provocaba distensión del espacio coxofemoral izquierdo.

El paciente sin embargo, no evolucionó bien y en días posteriores, debutó con dolor inguinal, irradiado a rodilla, con importante limitación funcional, dolor a la palpación en glúteo medio y en fosa iliaca izquierda, con sensación de masa en flanco izquierdo, junto con taquicardia y tendencia a la hipotensión arterial. Analíticamente presentaba leucocitosis y descenso aún más llamativo de la hemoglobina y hematocrito. Un nuevo TAC abdominal realizado de urgencias evidenció una colección en psoas y en retroperitoneo que desplazaba riñón izquierdo medialmente, compatible con hematoma retroperitoneal masivo (Fig. 1B).

Ante la inestabilidad hemodinámica se decide intervención quirúrgica, y se evidencia hematoma retroperitoneal sin líquido purulento, que se evacua logrando observar su origen en rotura del vientre paravertebral del músculo psoas izquierdo. Tras estabilización en la unidad de cuidados intensivos y luego en planta de hospitalización, el paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista clínico, analítico y radiológico.

 

Discusión

La enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria crónica que presenta episodios de brotes y remisión a lo largo del tiempo. Como es sabido, debido a la afectación transmural de la enfermedad, existe mayor tendencia a la formación de fístulas y abscesos abdominales. Además, en la enfermedad inflamatoria existe una mayor tendencia a la enfermedad trombótica por mecanismos no del todo aclarados. Concretamente, en nuestro caso, el paciente se encontraba anticoagulado de forma crónica por episodios de trombosis en miembro superior e inferior, con estudio de trombofilia negativo. En este sentido, presentamos el caso de un paciente con enfermedad de Crohn de larga evolución complicada con ambos eventos, algo poco habitual.

La warfarina es un medicamento ampliamente utilizado en la prevención de evento tromboembólicos, por lo que el adecuado conocimiento de su efecto, sus interacciones y sus niveles terapéuticos hacen necesario un seguimiento estricto.

La asociación entre enfermedad de Crohn y hematoma retroperitoneal es excepcional, sin embargo, se han reportado casos de hematoma retroperitoneal en pacientes anticoagulados (1-6).

En nuestro caso, el paciente llevaba unos 6 años anticoagulado y unos 6 meses antes de su ingreso hospitalario presentaba cierto grado de fluctuación en sus cifras de INR (international normaized ratio), a saber: 2,7, 1.6, 3.1 y 3.6.

Como sabemos, los corticoides son una herramienta fundamental en el tratamiento de enfermedad crónicas inflamatorias, tales como la artritis reumatoide y la enfermedad inflamatoria intestinal, pero también sabemos que su utilización se asocia múltiples efectos adversos, tales como los derivados de sus efectos glucocorticoides y mineralocorticoides.

Existen publicaciones que describen una cierta interacción con warfarina. Su interacción a nivel farmacocinético y farmacodinámico parece ser que aumenta el riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados (7-9). De hecho, se hapostulado una interacción farmacocinética que influye en el metabolismo hepático de la warfarina, aumentando así su disponibilidad,y por ende, el riesgo de sangrado.

Existen reportes de casos de hematoma retroperitoneal secundario a ruptura del músculo ilio-psoas en pacientes anticoagulados, como en nuestro paciente (3-5), al igual que se han descrito casos de desarrollo de hematoma retroperitoneal en pacientes anticoagulados que recibieron metronidazol y paracetamol (5,10).

De tal forma que debemos emplear una estrategia de prevención de forma más estricta en el grupo de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y anticoagulación crónica, probablemente porque sea uno de los grupos de mayor riesgo para el desarrollo de complicaciones de este tipo. Una estrategia lógica sería el de vigilar de forma más estrecha a este grupo de pacientes, con control de INR de forma periódica, y tener presente las múltiples interacciones medicamentosas con fármacos que habitualmente se prescriben en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, tales como los corticoides y los antibióticos con el fin de prevenir complicaciones mayores.

 

Calixto Duarte Chang, Luisa Castro Laria, Federico Argüelles Arias,
Ángel Caunedo Álvarez y Juan Manuel Herrerías Gutiérrez
Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Hospital del Universitario Virgen Macarena. Sevilla

 

Bibliografía

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