CARTAS AL EDITOR

Fístula pancreaticopleural: una causa poco frecuente de derrame pleural masivo recidivante

Pancreaticopleural fistula: An unusual cause of persistent pleural effusion

Palabras clave: Fístula pleuropancreática. Fístula pancreaticopleural. Derrame pleural. Pancreatitis crónica.

Key words: Pancreaticopleural fistula. Pleuropancreatic fistula. Pleural efusion. Chronic pancreatitis.

Sr. Editor:

Existen múltiples causas de derrame pleural recidivante, y la fístula pleuropancreática o pancreaticopleural (FPP) es una rara entidad que en pocas ocasiones se incluye en el diagnóstico diferencial siendo una consecuencia muy poco frecuente de la pancreatitis crónica en adultos. Presentamos el caso de un derrame pleural recidivante cuyo origen era una fístula pleuropancreática en un paciente con pancreatitis crónica.

Caso clínico

Paciente hombre de 63 años que consulta por disnea progresiva, tos y fiebre. Como antecedente presentaba hábito tabáquico, alcoholismo y pancreatitis crónica. Se realizó radiografía simple de tórax en urgencias (Fig. 1) que reveló un derrame pleural izquierdo masivo. Se realizó toracocentesis siendo el cultivo de la misma negativo, con criterios de exudado con 60 % de polimorfonucleares, destacando 12.400 UI/L de amilasa en el líquido pleural. Se realizó TAC torácico, que mostraba infiltrado en LII y pequeñas alteraciones en vidrio deslustrado. Con sospecha de derrame paraneumónico se inició tratamiento médico. Sin embargo, el derrame empeoró, realizándose nueva toracocentesis diagnóstica y evacuadora, con citología negativa para células malignas, cultivo negativo y biopsia pleural sin evidencia de tumor, destacando nuevamente amilasa elevada, con 10.156 UL/L. Ante el derrame pleural recidivante se realizó un TAC toraco-abdominal (Fig. 1), en el que se evidenciaba un pseudoquiste pancreático de 28 mm comunicado con una colección líquida de 2 x 5,5 x 7 cm que se extendía desde el páncreas hasta el espacio subfrénico, asociado a derrame pleural izquierdo masivo, siendo los hallazgos compatible con fístula pleuropancreática.

Se inició tratamiento médico con dieta absoluta, nutrición parenteral total, drenaje torácico con tubo y octeótrido a dosis de 100 µg cada 8 horas subcutáneo, duplicando la dosis ante el alto débito. Se realizó CPRE con intento de colocación de stent en el conducto pancreático principal, que no fue posible técnicamente al encontrarse el origen de la fístula en pseudoquiste pancreático situado en la cola del páncreas. Pese al tratamiento médico inicial, el paciente no presentó mejoría, por lo que finalmente fue intervenido tras dos meses de iniciado el tratamiento, evidenciando un orifico en el diafragma de 2 cm que comunicaba el pseudoquiste con la cavidad pleural y que determinaba la fístula pleuropancreática. Se realizó pancreatectomía distal, no pudiendo respetar el bazo por la gran inflamación presente, así como cierre del orificio diafragmático y drenaje pleural izquierdo, con derivación de conducto de Wirsung distal término-lateral en Y de Roux retrocólica-transmesocólica tras extracción de cálculos. El paciente evolucionó de forma satisfactoria, siendo retirado el drenaje pleural al tercer día sin recidiva del derrame y dado de alta al sexto día post-operatorio. El paciente continúa asintomático dos años después de la intervención.

Discusión

La FPP es una entidad poco frecuente, con síntomas predominantemente torácicos. El tratamiento inicial debe ser médico, con drenaje torácico, inhibición de la secreción pancreática y prótesis pancreática, aunque existen estudios que apoyan la intervención quirúrgica precoz, ya que reducen el tiempo de recuperación y presentan mayores tasas de éxito.

Montiel Jiménez Fuertes¹, Manuel Durán Poveda² y Damián García Olmo^3
1Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática. Servicio de Cirugía General y Digestiva.
²Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
³Servicio de Cirugía General y Digestiva. Fundación Jiménez-Díaz. Madrid

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