EDITORIAL

 

Intensificación del tratamiento de mantenimiento con infliximab de la colitis ulcerosa

Intensification of maintenance therapy with infliximab in ulcerative colitis

 

 

Francesc Casellas

Unitat d'Atenció Crohn-Colitis. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

 

 

En los últimos años la farmacopea utilizada en el tratamiento de la colitis ulcerosa se ha ampliado y diversificado notablemente, siendo la introducción de los fármacos biológicos la novedad más destacada. Los fármacos biológicos son aquellos producidos a partir de un origen biológico (1). En la colitis ulcerosa están actualmente aprobados aquellos fármacos biológicos constituidos por anticuerpos monoclonales dirigidos contra el factor de necrosis tumoral TNFα, específicamente el infliximab, el adalimumab y el golimumab. Las guías clínicas de distintas sociedades científicas recomiendan su utilización en la colitis ulcerosa activa moderada o grave en caso de fracaso del tratamiento convencional (2,3), situación en la que los ensayos clínicos ACT para el infliximab (4), ULTRA para el adalimumab (5) y PURSUIT para el golimumab (6) han demostrado una eficacia significativamente superior a la del placebo.

A pesar del éxito terapéutico atribuido al infliximab en la colitis ulcerosa, su eficacia está limitada por la existencia de fracasos en la inducción o de pérdida de la respuesta conseguida con la misma. En este sentido se han detectado factores predictivos de mala respuesta al infliximab, tales como mayor edad, perfil genotípico o los niveles séricos valle del infliximab (7,8). Ello ha dado lugar al desarrollo de diferentes estrategias diseñadas para mejorar la respuesta al infliximab, como la administración de tratamientos combinados, escalado de la dosis o estrategias basadas en la detección de los niveles séricos de infliximab o de la aparición de anticuerpos dirigidos contra el propio infliximab. Se ha demostrado que la coadministración de inmunomoduladores, especialmente azatioprina, con el infliximab se asocia a menor actividad y menor necesidad de cambiar a adalimumab (9). Recientes observaciones sugieren que en la colitis ulcerosa el mantenimiento del tratamiento combinado de infliximab con tiopurínicos durante más de 9 meses es eficaz para prevenir la aparición de brotes y del fracaso del infliximab (10). Debido a que los niveles valle de infliximab y la existencia de anticuerpos contra el infliximab se relacionan con la pérdida de respuesta al mismo (11), otra estrategia sugerida es complementar el tratamiento empírico clínico con la medida de los niveles valle de infliximab, que permite la detección de niveles subterapéuticos y mejora la toma de decisiones terapéuticas (12). Otra estrategia utilizada ante la pérdida de respuesta al infliximab es el escalado de la dosis, ya sea aumentando la dosis por peso corporal o reduciendo el intervalo entre dosis, lo que consigue una respuesta clínica en el primer año en el 69% de los pacientes, aunque a posteriori se detecte una pérdida de eficacia de la intensificación del 43% por paciente/año en el caso de la enfermedad de Crohn (13).

Con objeto de determinar en nuestro medio la necesidad de intensificar el tratamiento con IFX en la colitis ulcerosa, se ha llevado a cabo recientemente un estudio prospectivo unicéntrico con 38 pacientes que ha demostrado que el 42% de pacientes requirió intensificación al cabo de una mediana de 6 meses de seguimiento (14). Comparada con una cohorte de pacientes con enfermedad de Crohn, la necesidad de intensificación del IFX fue más frecuente y más precoz en la colitis ulcerosa (14). Para evaluar la eficacia de la estrategia de intensificar el IFX en la colitis ulcerosa, un estudio retrospectivo multicéntrico nacional con 79 pacientes seguidos durante una mediana de 15 meses ha puesto de manifiesto que la intensificación consigue un beneficio clínico a largo plazo en el 70% de casos, con una tasa de reducción del riesgo relativo del colectomía del 86% (15).

A pesar de que sea conocido que la intensificación del tratamiento con infliximab cuando la colitis ulcerosa pierde la respuesta al mismo es un procedimiento eficaz, existe aún cierto desconocimiento sobre algunos aspectos como los factores predictivos de la intensificación o la evolución de los pacientes que han requerido la intensificación del tratamiento. Ello ha estimulado al Dr. Fernández-Salazar y colaboradores a llevar a cabo el estudio ECIA (Estudio de Colitis e Infliximab de ACAD) cuyos resultados se publican en el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas (16). El estudio ECIA se origina de la colaboración de 10hospitales de las comunidades autónomas de Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León y Madrid en un proyecto retrospectivo que recoge los resultados del seguimiento de 144 pacientes con colitis ulcerosa durante 38 meses. El 37% de los pacientes requirieron la intensificación del tratamiento con infliximab, que se hizo acortando el intervalo entre las dosis en la mitad de ellos, aumentandola dosis a 10 mg/kg o mediante doble intensificación (10 mg/kg cada 6 semanas). De los 53 pacientes que requirieron intensificación del tratamiento, se intentó posteriormente la desintensificación del infliximab en 14 (26%), que se pudo mantener hasta el final del seguimiento en 9 de ellos (64%). Los pacientes en los que se pudo mantener la desintensificación del infliximab tuvieron una menor tasa de pérdida de respuesta y de necesidad de colectomía. Para determinar los factores relacionados con la necesidad de intensificación se realizó un análisis multivariante que, de las diversas variables analizadas, sólo identificó el momento de la introducción de inmunomodulación en el cotratamiento como única variable predictiva independiente de intensificación.

Hay varios aspectos a destacar en el presente manuscrito. Por un lado se confirma la elevada frecuencia acumulada de necesidad de intensificación del infliximab en la colitis ulcerosa, hecho que sugiere que la colitis ulcerosa parece ser más "resistente" al tratamiento con infliximab que la enfermedad de Crohn. Por otro lado, al ser el estudio multicéntrico y retrospectivo, permite poner de manifiesto el uso de distintas estrategias de intensificación del tratamiento con infliximab, tanto aumentando las dosis como acortando los intervalos o con combinaciones entre ambas. El diseño del estudio no permite hacer comparaciones entre las distintas estrategias, aunque parece que la tasa de desintensificación sea similar entre ellas. Otro aspecto a destacar del estudio es que se identifica la necesidad de intensificación como una situación de agravamiento de la colitis ulcerosa, que se asocia estadísticamente a la reintroducción de corticoides y a una mayor tasa de colectomía. También permite este estudio poner de manifiesto que la administración simultánea de inmunomoduladores como cotratamiento en el momento de iniciar el infliximab se asocia a un menor riesgo de intensificación (efecto beneficioso que no se evidenció cuando los inmunomoduladores se introdujeron antes o después del infliximab). Por último, de la experiencia recogida por los autores puede afirmarse que un número significativo de pacientes con colitis ulcerosa que han precisado intensificación del infliximab consiguen su desintensificación a largo plazo. Quedan, sin embargo, aún interrogantes sin respuesta en los pacientes con colitis ulcerosa tratada con infliximab como, por ejemplo, establecer qué tipo de escalado terapéutico es el más eficaz o si debe ser el mismo para todos los pacientes, establecer a priori qué pacientes se beneficiarían de una intensificación temporal durante un limitado periodo de tiempo, etc. Es por todo ello que, aunque cada vez se dispone de más información como la aportada por el artículo publicado en el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, aún son necesarios más estudios para dar respuesta a todos los interrogantes que se plantean en el cuidado de los pacientes con colitis ulcerosa tributaria de tratamiento biológico.

 

Bibliografía

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