Revisión Bibliográfica Cirugía Bucal

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Lesion in the maxilla with a multicystic apperance

Sugiyama M, Miyauchi M, Suei Y.
J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1264-8.

Los autores analizan el caso de una paciente de 55 años y sexo femenino que presenta inflamación en la región hemimaxilar izquierda, afectando desde el área palatina a la mejilla y que se acompaña de dolor sordo. La paciente refiere la aparición de inflamación dolorosa de la encía del maxilar izquierdo, secundariamente a la extracción del segundo premolar, y de los primero y segundo molares del hemimaxilar izquierdo, como consecuencia de un exceso de movilidad. La exploración extraoral tan solo pone de manifiesto la presencia de una discreta inflamación en la región de mejilla izquierda. En la exploración intraoral se evidencia un área de expansión circunscrita al maxilar izquierdo, de aproximadamente 4 x 3 x 2 cm, se extiende desde el paladar a la encía. Presenta crepitación evidente a la palpación. La percusión del incisivo lateral y canino resultaba dolorosa. La aspiración obtuvo un líquido de color pajizo. La radiografía panorámica mostraba radiolucidez con expansión del maxilar izquierdo, no se detectaba reabsorción radicular de los dientes adyacentes a la lesión. La TC ponía de manifiesto regiones de alta y baja densidad. Las regiones de baja densidad estaban separadas por septos finos, y las de alta densidad representaban el tejido blando. Estos descubrimientos eran compatibles con un diagnóstico de quistes mandibulares, o de un tumor benigno con formación de áreas quísticas. La historia médica de la paciente era anodina salvo por la presencia de hipertensión e hiperglucemia controlada. Analíticamente, se apreciaba trombocitopenia y aumento del tiempo de protrombina, en concordancia con una cirrosis hepática puesta de manifiesto por ultrasonografía.

Una gran variedad de tumores y quistes presentan una apariencia multiquística bien circunscrita, sin embargo un número limitado de ellos presentan septos combinados con áreas de tejido blando. En el caso presentado, la presencia de un aspirado de color pajizo permitía eliminar algunas posibilidades diagnósticas, como la de hemangioma central. El examen físico y las analíticas permitían excluir cuadros como el querubismo o el tumor de células gigantes del hiperparatiroidismo. En el diagnóstico diferencial, se deben incluir según los autores las siguientes entidades: ameloblastoma, quiste óseo aneurismático (QOA), granuloma central de células gigantes (GCCG), fibroma cemento- osificante (FCO) y carcinoma mucoepidermoide central.

El pico de incidencia de los ameloblastomas se produce entre los 20-50 años y, usualmente, son tumores de apariencia multiquística. Cuando alcanzan la cortical pueden dar apariencia de tejido blando y fluctuante, por la presencia de líquido en su interior, son tumores que pueden dar parestesia. En la radiografía panorámica, los ameloblastomas a nivel maxilar suelen ser uniquísticos, siendo los poliquísticos extremadamente raros, puede ocurrir que una apariencia uniquística en la radiografía panorámica sea en realidad multiquística en la imagen de la TC. En estos tumores se produce reabsorción radicular hasta en un 81% de los casos, circunstancia ésta que no se daba en el caso presentado.

El QOA suele afectar a personas de menos de 30 años. Puede sin duda al expandirse adelgazar la cortical, pero muy raramente dan parestesia. Los espacios quísticos no son realzados en la TC, como ocurre en este caso. A nivel histológico, los espacios cavernosos suelen contener eritrocitos y se suele aspirar una copiosa cantidad de sangre de la lesión, sin embargo cuando hay fallo en la organización de las hemorragias antiguas es factible aspirar un fluido seroso.

El granuloma central de células gigantes suele verse con más frecuencia en regiones anteriores a los molares en pacientes por debajo de los 30 años. La lesión crece lentamente dando expansión y adelgazamiento de la cortical, no se suele observar parestesia. Histológicamente, puede haber sangre extravasada o también un fluido seroso.

El FCO puede verse a cualquier edad aunque es más frecuente en jóvenes y en adultos de edad media. Radiológicamente, su apariencia depende del momento de desarrollo, y en algunos casos se ha descrito la aparición de reabsorción radicular. Histológicamente, hay tejido fibroso con cantidades variables de hueso y cemento. Estos materiales drenan un fluido intersticial, que finalmente lleva a la formación de quiste. Sin embargo, su apariencia multiquística en el maxilar es rara.

El carcinoma mucoepidermoide central se puede ver tanto en maxilar como en mandíbula. El tipo central aparece con dos veces mas frecuencia en mujeres que en hombres, y la edad media en el momento del diagnóstico está en torno a los 46 años. Se suele presentar como una inflamación seguida de la aparición de trismus, parestesia, movilidad dental y drenaje. Radiológicamente, puede aprecer como un ameloblastoma, incluso puede formar quistes.

Los autores, en base a estos hechos consideran como diagnóstico de presunción más probable el de ameloblastoma. Realizan la intervención quirúrgica bajo anestesia general. Diseñan un colgajo mucoperióstico, y proceden a resecar la lesión completamente desde el hueso remanente. Basándose en el examen histológico de secciones congeladas se diagnostica una lesión fibro-ósea con cambios quísticos. Con esta impresión diagnóstica, procedieron a exodonciar el canino y a resecar el delgado hueso remanente entre la lesión y el seno maxilar, con objeto de conseguir una resección completa. Además, en última instancia extrajeron el incisivo lateral por hipermovilidad del mismo. La superficie del espécimen era amarillenta y, al corte, la superficie presentaba múltiples zonas quísticas, en algún espacio se apreciaban hemorragias antiguas. El estudio histológico de la pieza concluyó el diagnóstico de fibroma cemento-osificante (FCO).

El FCO es una lesión neoplásica que se origina en el ligamento periodontal, a través de una serie de estímulos, las células de este ligamento producen cemento, hueso laminar, tejido fibroso o cualquier combinación de tejidos. Los casos multiquísticos de este tumor han sido raramente descritos y, según los autores, solo existe aparte del suyo un caso en el que al corte aparezca la apariencia multiquística. Los mecanismos por los que se desarrollan quistes en estas lesiones no están aclarados; autores como Struthers y Shear, consideran que se debe a congestión e isquemia. Para Miyauchi la causa estriba en una obstrucción para el drenaje de fluido intersticial.

Risk factors for oral cancer in newly diagnosed patients aged 45 years and younger: a case control study in Southern England

Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya AAS
J Oral Pathol Med 2004; 33: 525-32.

El carcinoma de células escamosas se presenta raramente en pacientes de 45 años de edad o menores. En el Reino Unido, los pacientes menores de 45 años que desarrollan estos tumores representan un 6% de todos los cánceres orales. Sin embargo, hay una alarmante tendencia hacia el incremento de la incidencia en Europa, entre las personas jóvenes. Los casos control estudiados implican al tabaco y/o el alcohol como factores de riesgo. En el tabaco se valoran aspectos como el tiempo de duración del hábito (edad de comienzo), así como la frecuencia con la que se realiza. En este sentido, se han reportado riesgos relativos ajustados de 3.6 en fumadores moderados y de 9.4 para grandes fumadores. El papel del alcohol es menos claro. Los estudios con casos-control han mostrado de forma consistente, que los pacientes con cáncer oral tienen historias de dietas bajas en fruta y vegetales. Las investigaciones desarrolladas han confirmado el papel preventivo de estos productos, así como el de otros como el pescado y los aceites vegetales. Hay evidencias, en pacientes jóvenes, de la asociación entre consumo importante de tabaco y abuso de alcohol, ahora bien, en una proporción significante sobre todo de mujeres jóvenes hay ausencia de estos factores tradicionales. Algunos autores incluso, sugieren que el cáncer oral en pacientes jóvenes es una enfermedad distinta de la que se desarrolla en pacientes mayores, presentando una etiología y progresión diferentes. Los autores pretenden en su estudio identificar los factores de riesgo en los pacientes jóvenes.

Emplean un estudio multicéntrico que involucra 14 hospitales del sudeste de Inglaterra. El estudio se realiza entre 1999 y 2001. Se incluyen los casos de carcinoma oral diagnosticados en pacientes menores de 45 años, que afectan al labio, áreas intraorales, orofaringe y amígdala. Excluyen glándulas salivares, nasofaringe e hipofaringe. Por cada caso de cáncer reclutan dos sujetos control. El cuestionario que emplean considera la cantidad de tabaco que se fuma diariamente, para ello convierten esta cantidad de tabaco en su equivalente en cigarrillos. Consideran ex-fumador a aquella persona que había abandonado el hábito, al menos doce mese antes de la realización del cuestionario. Se pregunta también por la cantidad de alcohol consumida por semana y se registra en unidades, una unidad es el equivalente por ejemplo a un pequeño vaso de vino. Las directrices del gobierno en RU consideran que el consumo debe ser menor de 21 unidades por semana para los hombres y de 14 unidades para las mujeres. También, se investiga los aspectos referentes al consumo de fruta fresca y vegetales durante los 10 años previos al diagnóstico, Finalmente, se tienen en cuenta los datos demográficos Los análisis estadísticos se conducen a través de los procedimientos regresionales de Cox. Las siguientes variables predictivas fueron categóricas: estatus de fumador, cantidad por día de equivalente en cigarrillos, años de fumador, tipo de tabaco, dieta y clase social. Dicotomías se consideraban las siguientes variables: consumo de alcohol, mascar tabaco o betel, fumar alguna vez, edad de comienzo de fumar y beber, y llevar una dieta vegetariana. Los análisis condicionales se llevaron en hombres y mujeres de forma separada y combinada. Todos los análisis de regresión se ajustaron por clases sociales y etnia. El análisis estadístico se realizó con un software SPSS para Windows versión 11.

Un total de 70 casos de cáncer cumplían los criterios para formar parte del estudio. Cuatro pacientes murieron de forma previa a la entrevista. De los 66 casos restantes finalmente completaron el estudio 53, lo que arroja una tasa de participación del 80%. El lugar de presentación más frecuente del cáncer era la lengua con 20 casos (38%). En 38 pacientes se consideró un marcaje con dos pacientes control, y en 15 con tan solo uno. Por lo tanto, se recogieron un total de 91 controles. Los casos de cáncer oral y los controles tuvieron un diseño de estudio similar, con respecto a la edad y el género. Un 53% de los casos de carcinoma eran de sexo masculino, la media de edad para el diagnóstico fue de 37.9 para los hombres y 39,2 para las mujeres. Nueve de los casos recogidos tenían menos de 30 años. La raza predominante era la blanca (76%). Un 58% de casos vivían en la ciudad de forma previa al diagnóstico y solo un 8% en áreas rurales.

Un 61% de los hombres y un 44% de las mujeres eran fumadores en el momento del diagnóstico, comparado con un 29% de los hombres control y un 24% de las mujeres. Solo un 25% de los hombres y un 40% de las mujeres no había fumado nunca, apareciendo porcentajes similares en los controles. Aparte de estas diferencias, el riesgo de cáncer no se mostraba significativo para las variables de fumador reciente, o de no haber fumado nunca, tras ajustar el consumo de alcohol; sin embargo, había una reducción significativa en el riesgo en los ex-fumadores. Un 57% de los hombres, y un 44% de las mujeres habían fumado de moderadamente (entre 11-20 cigarrillos al día) a mucho (+ de 21 cigarrillos al día), comparado con el grupo control. No existía relación con la dosis de tabaco tras ajustar la dosis de alcohol, aunque aparecía una reducción significativa en el riesgo por debajo de 10 cigarrillos/día. El riesgo parecía aumentar, tras ajustar el alcohol, si el hombre había comenzado a fumar antes de los 16 años. En la mujer no se verificaba esta circunstancia. El riesgo por análisis de univariables aumentaba al fumar mas allá de 21 años de forma continuada, esto no era significativo al ajustarlo al alcohol. No se incrementaba el riesgo por el tipo de tabaco utilizado, incluso tras ajustar este aspecto a la tasa de alcohol. Un 18% de hombres y un 68% de mujeres consumían alcohol regularmente, aunque en el caso de los hombres, el 70% rebasaba las cantidades semanales máximas, por tan solo un 53% de las mujeres. Existía un incremento del riesgo en la muestra cuando se consume por encima de las cantidades máximas, tras ajustar el comportamiento con respecto al tacaco en los hombres. No se mostraba riesgo significativo en las mujeres. El 50% de los casos en hombres había fumado y consumido cantidades excesivas de alcohol, comparado con un 32% de los casos femeninos. La dieta vegetariana era más común entre las mujeres. Tanto los hombres como las mujeres consumían más fruta y vegetales durante su infancia que los casos control, y en al caso de las mujeres, también en los 10 años anteriores al diagnóstico. Existía una reducción altamente significativa en el riesgo en las mujeres que consumían tres piexas de fruta fresca y vegetales por día. En los hombres, se apreciaba un menor consumo en los 10 años anteriores al diagnóstico que en el grupo control, sin embargo, no aumentaba el riesgo al ajustar el uso de alcohol y tabaco.

Los autores concluyen que los riesgos en los estudios casoscontrol en pacientes de 45 años y mas jóvenes son similares a los de los pacientes ancianos.