CASO CLÍNICO

 

Tratamiento de fractura del tercio medio facial mediante la técnica de ‘midfacial deglobing’. Reporte de un caso

Treatment of midfacial fracture by midfacial degloving. Case report

 

 

A.R. Méndez Tenorio¹, I. Sahagun Pille²

¹ Cirujano Oral y Maxilofacial. Práctica privada. Ciudad de México.
² Médico adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital de Traumatología Victorio de la Fuente Narváez IMSS. Ciudad de México. México

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Tradicionalmente, el abordaje quirúrgico hacia las estructuras del tercio medio de la cara en trauma maxilofacial ha sido a través de incisiones intraorales sublabiales y de incisiones cutáneas10. La técnica de disección del tercio medio facial ha sido desarrollada con el uso combinado de incisiones sublabiales y de rinoplastia por Casson, quien en 1974 describe la técnica para tener acceso a esta zona en el tratamiento de lesiones neoplásicas sinonasales superficiales. Existen pocos reportes en la literatura referente a su uso en trauma facial. En este artículo se reporta la aplicación de esta técnica como abordaje estético para fracturas del tercio medio facial. Los resultados obtenidos en este caso coinciden con los reportados en la literatura y demuestran que la técnica presenta diversas ventajas ante los abordajes convencionales, ya que proporciona un amplio campo visual a la zona quirúrgica, evita el uso de incisiones cutáneas con sus secuelas estéticas cursando con un postoperatorio satisfactorio. Como conclusión, de acuerdo con los resultados obtenidos en el caso, la técnica de disección de tercio medio facial fue aplicable y segura como abordaje quirúrgico en trauma facial, y presenta diversas ventajas que la favorecen al planear el abordaje quirúrgico a utilizar.

Palabras clave: Fracturas del tercio medio facial; Abordajes quirúrgicos; Disección del tercio medio facial.

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ABSTRACT

Surgical access to midface structures in maxillofacial trauma traditionally has been obtained by sublabial incisions and cutaneous incisions for orbital trauma (subciliary, infraorbital, Lynch, "H" or "open-sky" and gull-wing incisions). The midfacial degloving procedure was developed by associating sublabial incisions with rhinoplasty incisions and used to gain access to and treat superficial sinonasal neoplasms, according to a report by Casson in 1974. There have been a few reports of the use of this procedure in facial trauma. We used this technique as a internal approach for a patient with panfacial fractures. The technique demonstrated several advantages over conventional techniques for approaching the midfacial bones. It provided an extended surgical field, eliminated cutaneous incisions and their esthetic sequelae, and had a complication-free postoperative course. Our results showed that the midfacial degloving procedure is a useful and safe technique for securing access in facial trauma.

Key words: Midfacial fractures; Surgical access; Midfacial degloving procedur.

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Introducción

Tradicionalmente, el abordaje quirúrgico hacia las estructuras del tercio medio en trauma maxilofacial ha sido a través de incisiones sublabiales y cutáneas para lesiones orbitarias de suelo y pared medial. La técnica de disección del tercio medio facial ha sido desarrollada con el uso combinado de incisiones sublabiales y de rinoplastia, para tener acceso a esta zona en el tratamiento de lesiones neoplásicas sinonasales superficiales. En 1974, Casson propone el procedimiento como abordaje al esqueleto del tercio medio facial por diferentes indicaciones como fracturas faciales, resecciones de tumores en el maxilar, osteotomias del tercio medio o en procedimientos que requieran de injertos óseos.¹ Diversos autores popularizaron su uso como Mangiglia,² Hollyday³ y Romo,⁴ siendo aplicado principalmente en cirugía de cabeza y cuello como abordaje para la resección de neoplasias de senos paranasales benignos y malignos. El primer reporte de su aplicación como abordaje quirúrgico en trauma facial es con Baumann y Ewers,⁵ quienes lo aplicaron en 14 pacientes con fracturas del tercio medio facial.

Esta técnica permite exposición de las estructuras del tercio medio facial sin incisiones cutáneas externas. El procedimiento de disección del tercio medio facial requiere de habilidad tanto en cirugía de senos paranasales como de rinoplastia básica, debido a que el abordaje involucra una incisión bilateral sublabial, junto con elevación del tejido blando de todo el dorso nasal. La irrigación de la piel desinsertada es suplida por las arterias infraorbitaria y facial, por lo que se pueden realizar otras incisiones para proporcionar exposición adicional sin comprometer la vascularidad de la zona.³

 

Indicaciones clínicas

1. Para la resección de enfermedad sinonasal benigna, particularmente papiloma invertido, angiofibroma y enfermedad fibroósea.

2. Septodermoplastia y reparación de perforaciones septales amplias.

3. Fracturas del tercio medio facial.

4. Osteotomías del tercio medio facial.

5. Injertos óseos en el tercio medio facial para la reconstrucción del contorno facial.

6. Tumores malignos selectos que puedan ser abordados adecuadamente con la exposición conseguida, por ejemplo, angiofibroma y papiloma invertido.

El procedimiento de disección del tercio medio facial es idealmente aplicable en niños y en adolescentes, en quienes las incisiones externas pueden ser particularmente indeseables. Sin embargo, también se puede realizar en adultos.

 

Ventajas

1. Buena exposición de las cavidades nasales, tercio medio de la cara y base del cráneo en su porción central.

2. Permite modificación y extensión adicional.

3. No hay cicatrices externas.

4. Complicaciones postoperatorias mínimas.

5. Control exitoso de una amplia variedad de enfermedades.

6. Buena tolerancia del paciente.

 

Desventaja

La única desventaja es la incidencia ocasional de estenosis del vestíbulo nasal.

 

Técnica quirúrgica

Se advierte al paciente antes del procedimiento sobre el trauma quirúrgico y edema facial resultante, así como la posibilidad de su resolución con el tiempo. También, se comenta sobre la formación de costras intranasales, particularmente en aquellos pacientes que se someten a retiro de las lesiones más extensas. También se previene al paciente en relación a la parestesia que puede experimentar después de la operación.

La operación se realiza bajo anestesia general; el tubo endotraqueal se coloca centralmente en la boca y se fija al mentón. El paciente se coloca en posición supina en Trendelenburg invertido con una flexión de la cabeza hacia arriba de aproximadamente 15º. Se infiltra xylocaina con adrenalina 1:200.000 en los sitios de incisión propuestos del tejido blando de la nariz, surco bucogingival y cara anterior del maxilar, para producir hemostasia.

1. Se colocan suturas de tarsorrafia o protectores corneales de modo bilateral.

2. Se realiza una incisión sublabial bilateral con una extensión lateral hasta la tuberosidad maxilar en ambos lados (Fig. 1).

3. El periostio sobre la cara anterior del maxilar se eleva bilateralmente junto con los tejidos blandos, teniendo cuidado en identificar y preservar los nervios infraorbitarios.

4. A continuación se utilizan incisiones intercartilaginosas tipo rinoplastia (Fig. 1). Esto permite separación de los tejidos blandos de la nariz de los cartílagos laterales superiores. El periostio suprayacente a los huesos nasales se eleva tan lateral y superior como sea posible hasta la raíz de la nariz. Se usa ahora una incisión de transficción (Fig. 1) a lo largo de los bordes dorsal y caudal del septum cartilaginoso desde la prolongación medial de los cartílagos laterales inferiores. Esa incisión se extiende a lo largo del suelo de la fosa nasal hasta el aspecto lateral de la fosa piriforme conectándose con la incisión intercartilaginosa para una liberación circunvestibular completa (Fig. 1). Se completa el procedimiento con disección cortante lateralmente conectando la nariz desinsertada con las áreas anteriores del maxilar previamente disecadas.

5. La piel del tercio medio de la cara se desinserta del cráneo superiormente hasta la línea de sutura frontonasal, el reborde infraorbitario y lateralmente, hasta el proceso cigomático. La boca puede ser retraída lateralmente lo suficiente para disecar por atrás del seno maxilar hacia la fosa infratemporal.

 

Puntos especiales a observar

A. Se requiere retracción considerable durante esta operación y se debe tener cuidado de evitar lesionar el nervio infraorbitario.

B. El aporte sanguíneo al colgajo facial se deriva de las arterias facial, infraorbitaria, supratroclear y transversa de la cara. Esta vascularidad permite la adición de incisiones nasales laterales y orbitarias mediales , que se requieren para una exposición amplia.

C. El canal, foramen y paquete vasculonervioso infraorbitario pueden ser liberados mediante osteotomias a lo largo de cada lado del canal. Se obtiene así movilidad mejorada del colgajo y un acceso incrementado a las órbitas.

Las estructuras nasales se reposicionan cuidadosamente y se aplican con precisión suturas reabsorvibles, asimismo se cierran con cuidado las incisiones sublabiales. El uso de la vestidura y férula nasal ayudarán a inmovilizar la nariz, a reducir el edema facial y evitar el desarrollo de hematoma.

 

Complicaciones

Son raras las complicaciones notables con esta técnica, siendo la mas común estenosis del vestíbulo nasal que ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes.^6,7 No se ha reportado alteración del crecimiento facial en niños, rinitis atrófica, epífora o fístula oroantral.

Ante la incidencia de secuelas estéticas como cicatrices visibles resultantes de los abordajes cutáneos convencionales, se aplicó la técnica de disección de tercio medio facial en un paciente con fractura panfacial, con la intención de proporcionar el tratamiento quirúrgico sin incisiones cutáneas.

 

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 41 años de edad quien inicia su padecimiento actual al sufrir accidente en su domicilio y caer del 3^er piso, a una altura aproximada de 10 metros, resultando con fracturas múltiples en cara, fémur derecho y radio y cúbito derechos. Ingresa al servicio de terapia intensiva del Hospital de Traumatología "Victorio de la Fuente Narváez" IMSS con un índice de Glasgow 8,¹⁰ se le realiza traqueostomia de urgencia. Se le indican exámenes de laboratorio y TC de cráneo y cara para evaluar las lesiones presentes. Tras la estabilización de su vía aérea, se solicita interconsulta al servicio de cirugía maxilofacial. Se establece el diagnóstico de fractura panfacial en base a los hallazgos tomograficos con los siguientes componentes (Fig. 3):

• Fractura nasoorbitoetmoidal.

• Fractura del complejo cigomático malar izquierdo tipo 2 no desplazada y 3, así como tipo 4 del lado derecho.¹⁰

• Fractura maxilar tipo Le Fort I

• Fractura parasinfisiaria derecha

• Fractura de la rama mandibular derecha.

Se realiza fijación intermaxilar con arcos barra y tracción elástica. Ingresa al servicio de terapia intensiva por presentar desequilibrio hidroelectrolítico; se programa para reducción abierta de fracturas faciales bajo anestesia general balanceada a los 13 días de su ingreso a estancia intrahospitalaria, utilizando disección del tercio medio facial como abordaje para esta zona e incisiones transconjuntivales para acceder a ambos pisos de orbita. Los hallazgos durante la cirugía incluyen fractura a nivel de sutura frontonasal, fractura bilateral de rebordes infraorbitarios sin afección del piso orbitario, fractura en pilares cigomáticos, fractura de pared anterior de seno maxilar y rebordes piriformes bilateral (Fig. 4). Además presentaba una fractura parasinfisiaria derecha de la mandíbula. Se realiza reducción y fijación de las fracturas con sistema Synthes 2.0 para las del tercio medio facial (Fig. 5) y las fracturas mandibulares se manejaron conservadoramente, debido a que desde la fijación intermaxilar la oclusión se restituyó de manera estable. Posterior a la cirugía, el paciente reingresa al servicio de terapia intensiva donde se mantuvo durante 5 días, cuando mejoró su estado general y pudo ingresar a piso.

En las citas de control, el paciente muestra adecuada evolución postquirúrgica, cursando con edema que se resuelve lentamente, y la cicatrización de las zonas de abordaje es adecuada, sin presencia de hematoma o estenosis del vestíbulo nasal. La fijación intermaxilar se mantuvo durante 8 semanas, cursando durante este periodo de inmovilización sin complicaciones y con una oclusión estable. Después del retiro de la fijación intermaxilar se observa oclusión sin alteraciones. Las relaciones espaciales de la cara fueron restituidas después del tratamiento quirúrgico (Fig. 6). Las radiografías de control muestran las zonas fracturadas con miniplacas en posición adecuada, y confirmando que las relaciones anteroposteriores, sagitales y transversales del tercio medio de la cara se restablecieron (Fig. 7).

 

Discusión

Existe una amplia bibliografía en relación a las aplicaciones de la disección del tercio medio facial como abordaje quirúrgico para el tratamiento de la patología sinonasal benigna y maligna superficial. ^1-9

En 1992, se hace referencia a la aplicación de la técnica para trauma facial, no es sino hasta 2001 cuando Baumann y Ewers,⁵ reportan por vez primera en la literatura maxilofacial su experiencia en el uso de la técnica con 14 pacientes de trauma de tercio medio facial, obteniendo buenos resultados tanto en exposición del campo quirúrgico como en la disminución de complicaciones postoperatorias como las que se habían reportado previamente en la literatura.

En este artículo, se reporta un caso de trauma facial severo manejado con la técnica de disección del tercio medio facial como abordaje para esa zona, donde se observó que de acuerdo con los resultados observados en el caso la técnica en efecto es aplicable y segura, y que el curso postoperatorio resultó sin eventualidades. Los resultados de su aplicación en este estudio se semejan con aquellos reportados en la literatura, confirmando que se trata de una técnica quirúrgica relativamente sencilla de realizar, que provee de una adecuada visibilidad al campo operatorio, permite evaluar y tratar con mayor facilidad las fracturas de esta zona y que su curso postquirúrgico no presenta complicaciones. Además, el resultado estético es óptimo, ya que no hay incisiones cutáneas. Se trata de una alternativa favorable principalmente en los pacientes jóvenes, ya que con esta técnica se evitan las secuelas estéticas por la presencia de las cicatrices cutáneas en el tercio medio de la cara.

 

Conclusiones

De acuerdo con los resultados del caso, el uso de disección del tercio medio facial como abordaje quirúrgico es útil en el tratamiento de fracturas del tercio medio facial, al proporcionar un amplio campo visual de la zona a intervenir y por tener una baja incidencia de complicaciones transquirúrgicas y postquirurgicas.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dr. Andrés R. Méndez Tenorio
Av. Cuauhtemoc 960 1º
México D.F. C.P. 03020
E-mail: a.mendez@gnathosmf.com

Recibido: 16.06.2008
Aceptado: 15.10.2008