ARTÍCULO DE OPINIÓN

 

El consentimiento informado en investigación clínica; ¿Entienden los pacientes lo que firman?

Informed consent in clinical research; Do patients understand what they have signed?

 

 

Elena Villamañán¹, Margarita Ruano¹, Enma Fernández-de Uzquiano², Paz Lavilla², Diana González³, Mercedes Freire¹, Carmen Sobrino¹ and Alicia Herrero¹

¹Hospital Pharmacy Unit. Hospital Universitario La Paz. IdiPaz, Madrid.
²Technical Secretary of Clinical Research Ethic Committee. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
³Spanish Agency of Medicines and Medical Devices. Ministry of Health, Social Services and Equality. Spain.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El consentimiento informado es una parte esencial de la investigación y su firma es imprescindible para llevar a cabo la mayor parte de los estudios clínicos. Su fin es poner en conocimiento del paciente lo que implica su participación en el estudio que se le propone. Sin embargo, cada vez más, su complejidad y extensión los hacen difícilmente comprensibles, por lo que se corre el riesgo de que el paciente dé su autorización sin haberlo leído previamente o sin haber entendido lo que en él se le expone.
En este sentido, los comités éticos de investigación clínica y los farmacéuticos, especialistas en farmacia hospitalaria y atención primaria como parte integrante de los mismos, cumplen un importante y difícil papel en la defensa de los derechos de los pacientes. En ellos se revisan exhaustivamente estos documentos para garantizar que todos los requisitos que exige la normativa estén contemplados y, al mismo tiempo, que sean de fácil comprensión para los potenciales participantes en un estudio.

Palabras clave: Consentimiento informado; Investigación clínica; Legibilidad.

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ABSTRACT

Informed consent is an essential element of research, and signing this document is required to conduct most clinical trials. Its aim is to inform patients what their participation in the study will involve. However, increasingly, their complexity and length are making them difficult to understand, which might lead patients to give their authorization without having read them previously or without having understood what is stated. In this sense, the Ethics Committees for Clinical Research, and Pharmacists specialized in Hospital Pharmacy and Primary Care in their capacity as members of said committees, play an important and difficult role in defending the rights of patients. These Committees will review thoroughly these documents to guarantee that all legal requirements have been met and, at the same time, that they are easy to understand by the potential participants in a clinical trial.

Key words: Informed consent; Clinical research; Readability.

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Introducción

La firma del consentimiento informado (CI) constituye un punto clave en la investigación clínica y es, además de un requisito legal, el punto de partida de la aplicación del principio de autonomía y del derecho a la privacidad de los pacientes. Este hecho supone que la persona elige libremente participar en una investigación y da su autorización para el procesamiento y análisis de los datos recogidos en su historia clínica. Sin embargo, con frecuencia el proceso no es fácil y supone una carga para investigadores y pacientes. Obtener el consentimiento informado implica que previamente se ha proporcionado información, adaptada a su nivel de comprensión, sobre aspectos a menudo complejos como objetivos del estudio, beneficios esperados, derechos y deberes como participante, riesgos, alternativas posibles o voluntariedad. Estos documentos, además, han sido meticulosamente revisados por un comité ético de investigación clínica (CEIC) que comprueba que en ellos se recogen los requisitos establecidos por la normativa vigente antes de recibir el visto bueno para el inicio del estudio¹.

El CI tiene como finalidad proteger a los pacientes y promover que la investigación se ajuste a criterios éticos, pero con frecuencia los CEIC comprueban que su contenido se basa en la presunción de que cuanta más información se proporcione mejor será para la toma de decisiones por parte del paciente, aunque se sabe que esto no siempre es así². Falagas et al.³,por ejemplo, en una revisión de CI desde 1961 a 2006 comprobaron que solo el 54% de los pacientes entendían adecuadamente el propósito de estudio, el 50% entendía lo que significa una aleatorización, el 47% lo que significa voluntariedad, el 44% comprendían su derecho a retirarse del estudio, el 50% los riesgos asumidos, el 57% entendían los beneficios esperados.

El presente trabajo tiene como objetivo revisar los aspectos relacionados con la compresión del consentimiento informado por parte de los pacientes en el ámbito de la investigación clínica, sus fundamentos, normativa, y el papel de los comités éticos de investigación clínica en la elaboración de dicho documento.

 

Antecedentes del consentimiento informado

En el ámbito de la investigación el consentimiento informado por escrito data de 1900 cuando Walter Reed lo solicitaba a pacientes que participaban en sus estudios sobre la fiebre amarilla en Cuba⁴. Posteriormente, el Código de Nüremberg⁵ en 1947 estableció las líneas de conducta ética en investigación clínica y sentó las bases para las normas futuras en este ámbito. Según este documento, para que una investigación sea éticamente correcta debe estar basada en resultados experimentales previos en animales, estar justificada por los resultados esperados y para su desarrollo el paciente debe haber concedido previamente su autorización.

Se entiende por consentimiento informado aquel "proceso por el cual un sujeto confirma voluntariamente su decisión de participar en un ensayo determinado después de haber sido informado debidamente de todos los aspectos del ensayo que son relevantes para la decisión de participar del sujeto"¹. Este término se utilizó por primera vez en EEUU en 1957 en el estado de California⁶, este hecho significó el punto de partida del abandono del paternalismo médico tradicional para pasar a dar relevancia a la autonomía del paciente. La ley de californiana desarrolló el primer modelo de CI para la investigación clínica donde se recogían como puntos clave: el propósito de la investigación, sus posibles consecuencias, posibles daños, beneficios esperados, riesgos, y alternativas a la investigación. El conocimiento de estos aspectos por parte del paciente antes de dar su consentimiento para participar en un estudio hoy día se considera imprescindible.

Más adelante, la Declaración de Helsinki⁷ distinguió la investigación en dos grandes grupos, la realizada en enfermos (clinical research) y la que se hace con fines no terapéuticos (non-clinical biological research). Esta declaración incorporó nuevos elementos como que el CI además de voluntario debe ser informado y puede retirarse en cualquier momento de la investigación o que en el caso de personas incapaces el CI lo dará su tutor legal. El Congreso Americano por su parte, creó una comisión de ámbito nacional para la elaboración de un informe sobre la protección de los seres humanos que participan en una investigación clínica, el Informe Belmont editado en 1978⁸, en el que se recogían los principios éticos básicos de aplicación en la investigación clínica donde se contemplaba en primer lugar el respeto a las persona o principio de autonomía y cuya aplicación práctica es la obtención del CI. También en EEUU, un año antes, la Food and Drug Administration (FDA) publicó las normas de buena práctica clínica (BPC)⁹ en respuesta a la necesidad de garantizar la calidad y la protección de los derechos de los pacientes en la investigación clínica. Estas normas fueron posteriormente adoptadas en Europa donde son de obligado cumplimiento desde 1991¹⁰.

En nuestro entorno, el denominado Convenio de Oviedo¹¹ del Consejo de Europa que fue incluido en el ordenamiento jurídico español en el año 2000, especificó las condiciones para poder realizar investigación en seres humanos. Según éstas se requiere además que no exista un método alternativo de eficacia probada, que los riesgos no sean desproporcionados con relación a los beneficios esperados, que se haya recibido el visto bueno de un CEIC o autoridad competente y que la persona candidata haya sido informada adecuadamente mediante la entrega de una hoja de información al paciente (HIP) y dé su consentimiento por escrito.

 

Principios básicos del consentimiento informado

El CI tiene dos objetivos fundamentales: respetar y promover la autonomía del paciente por un lado y proteger a los pacientes de daños potenciales derivados de su participación en una investigación por otro. Para lograr estos objetivos es preciso tener en cuenta aspectos sobre los que se fundamenta la investigación en humanos como es que los pacientes generalmente no tienen conocimientos de medicina, tienen derecho a decidir sobre lo que hace con su cuerpo y sobre su tratamiento, deben dar su consentimiento habiendo sido informados de forma adecuada y que su decisión final depende de que la información dada por el médico sea veraz y de confianza^12,13.

Todo ello hace que el CI sea considerado no es solo un documento para ser firmado, sino un proceso cuyo fin último es lograr una adecuada inclusión de los pacientes en investigaciones clínicas. En este proceso, son fundamentales los contenidos de los documentos que se entregan a los pacientes y en ellos los apartados básicos que se deben contemplar son¹⁴:

• Objetivos del estudio.
• Metodología.
• Descripción del tratamiento.
• Beneficios.
• Riesgos.
• Acontecimientos adversos.
• Tratamientos alternativos.
• Voluntariedad y posibilidad de retirada.
• Confidencialidad.
• Compensación económica.
• Investigador responsable.

 

Controversias en relación con el consentimiento informado

El CI por escrito, como ya se ha dicho, es una parte esencial de los requisitos necesarios para llevar a cabo la mayor parte de las investigaciones en clínica y su fin es asesorar al paciente sobre el estudio en el que se le propone participar. Sin embargo, cada vez más la complejidad y extensión de las HIP las hacen a menudo difícilmente entendibles para los pacientes¹⁵. En muchas ocasiones, se presentan más como un documento en que las instituciones promotoras de los estudios a menudo ven más un instrumento de protección legal que las exima de responsabilidades, que la aportación de información entendible para que el paciente decida su participación voluntaria¹⁶.

Con la firma del CI se confirma la participación en el estudio y se acepta lo que en él se recoge, asumiendo los riesgos del mismo. Sin embargo, esto no siempre es así y ello no garantiza que se hayan entendido las implicaciones de la participación en el estudio^17,18,19,20. Existen numerosos trabajos que han analizado la legibilidad del las HIP, para ello se aplican escalas de medida validadas de comprensión de textos²¹ como son el índice de Flesch-Kincaid²², que es el más comúnmente usado, o la fórmula SMOG (Simplified Measure Of Gobbledy-gook)²³. Así, en una encuesta realizada a participantes en estudios de oncología, Joffe et al.¹⁵ encontraron que el 90% de los respondedores estaban satisfechos con la información recibida pero muchos de ellos declaraban desconocer las características del estudio del que formaban parte y la posibilidad de no obtener beneficios¹⁹. Sharp et al.¹⁶, por su parte, comprobaron cómo de 107 HIP de EC en oncología analizados, ninguna de ellas estaba escrita de manera entendible para personas con estudios inferiores a 2^o de Educación Secundaria (ES) (12-13 años) y sólo el 1,5% lo era para un nivel de 4^o de ES (13-14 años). Teniendo en cuanta que en países como España el 46% de la población adulta de 25-64 años no posee estudios superiores a la segunda etapa de ES²⁴, o EEUU donde cerca del 50% de la población adulta tiene compresión lectora por debajo de un nivel equivalente a 1^o ES (11-12 años)^25,26, en torno a la mitad de la población tendría problemas importantes para entender lo que se le quiere transmitir a través de estos documentos. En general se acepta que la HIP debería estar escrita para un nivel de educación al menos tres cursos por debajo de la media educacional de la población diana del estudio²⁷.

En los últimos años se han realizado numerosos trabajos para valorar cómo se mejora la comprensión de las HIP. Algunos han detectado que éstos son más fácilmente entendibles cuando se redactan de manera sencilla de leer^28-31. Otros sugieren que se pueden entender mejor si se hace una lectura pausada y se dedica el tiempo suficiente^32,33 o si se acorta la longitud de los mismos³⁴. Sin embargo, contrariamente a lo que cabía esperar, diferentes trabajos han demostrado que la simplificación del texto para facilitar su lectura no siempre conlleva una mejor comprensión del mism^35,36. El Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) en 2003 llevó a cabo un estudio sobre este tema³² en el cual se comprobó que en pacientes oncológicos candidatos a su inclusión en un ensayo clínico, cuando se les proporcionaba información fácilmente entendible se lograba paliar la ansiedad y mejorar su satisfacción y es posible hacerlo sin omitir información relevante. Sin embargo, tampoco se logró demostrar que la simplificación del texto mejorara la comprensión del mismo. Davis et al. ³⁶ en una consulta a personas sanas sobre su hipotética participación en un estudio clínico, comprobaron que, al igual que en el estudio anterior, ante dos versiones de la HIP (simplificada y estándar), aunque los pacientes prefirieron la versión simplificada, su grado comprensión sobre lo que se les transmitía fue similar para ambos formatos. Otros autores han investigado sobre estrategias complementarias que ayuden a mejorar la comprensión del CI. Flory et al.³⁷ encontraron que la interacción y feedback persona-persona es la forma más eficaz de lograr un entendimiento adecuado de la información transmitida al paciente. Además, se ha comprobado que la modificación de la HIP en cuanto a su contenido y redacción más simplificados y reducidos no es mejor para su entendimiento que estrategias como el uso de soportes multimedia o de la participación de un educador neutral que emplee más tiempo con el paciente.

Por otro lado, un inconveniente que subyace también en el proceso de obtención del consentimiento informado es que generalmente el médico del paciente suele ser al mismo tiempo la persona que le propone la participación en el estudio lo cual puede ser inductor a la participación y puede existir conflicto de intereses.

No obstante, todos estos inconvenientes no deben hacer que los esfuerzos por simplificar las HIP para mejorar su comprensión se deban abandonar por varias razones, como ya se ha dicho palia la ansiedad generada en los pacientes y éstos se muestran más satisfechos por la información recibida, pero además, un lenguaje simplificado permite a otras personas (familiares otros profesionales sanitarios no implicados en el estudio) comprender la información. Como norma general estos documentos deben ser breves, sencillos y claros de forma que la explicación de los riesgos no genere ansiedad evitando el tono alarmista o amenazante, y es aconsejable que el paciente se implique planteándole cuestiones de múltiple respuesta³⁸.

Para lograr una mejor comprensión del CI, se recomienda³⁹:

• Utilizar un lenguaje e ideas con las que el paciente esté familiarizado y conozca

• Usar palabras cortas (preferiblemente de 2 sílabas) y frases también cortas si es posible

• Evitar ideas confusas o engañosas

• Aplicar fórmulas de medida de estimación del nivel de comprensión de acuerdo con el nivel cultural y educativo del paciente

• Explicar con claridad en qué consiste el tratamiento experimental y cuál es el tratamiento estándar o las alternativas al EC

• Animar al paciente a que consulte con otras personas

• Entregar información escrita que el paciente pueda leer sin prisa y con detenimiento

• Comprobar en qué medida se ha entendido la información proporcionada

 

Papel de los comités de ética de investigación clínica en la elaboración de los consentimientos informados

En los últimos años los CEIC, en su papel de garantes de los derechos de los pacientes, han dedicado muchos esfuerzos para mejorar tanto la cantidad como la calidad de la información proporcionada en las HIP. Esta mejora ha contribuido al hecho de que la obtención del CI no solo se base en la entrega de un documento escrito sino que sea considerado como un proceso en el que se explique, de manera adecuada al nivel de compresión de cada paciente, la metodología y el propósito del estudio. Pero, además, los CEIC se han de preocupar de que en las HIP se recojan todos los aspectos requeridos por la normativa vigente y que los pacientes puede que desconozcan o los consideren irrelevantes.

Con frecuencia, estos comités al revisar y dar el visto bueno desde el punto de vista ético a la realización de los estudios clínicos, encuentran que las HIP son defectuosas y necesitan ser modificados antes de su aprobación. Según un estudio realizado en España en 2007, Fernández de Uzquiano et al.⁴⁰ en un análisis retrospectivo de 1219 estudios clínicos evaluados por un CEIC, observaron que solo el 20% de ellos se aprobaron sin necesidad de modificaciones o aclaraciones y que de los restantes, en el 59,3% de ellos se solicitó algún cambio del contenido a los promotores. En concordancia con estos autores, otros trabajos realizados sobre la actividad de los CEIC en otros países han encontrado resultados similares. En UK, según datos del National Reaserach Ethics Service⁴¹ solo el 17% de las solicitudes de revisión y aprobación de estudios reciben un dictamen favorable en la primera evaluación por los CEIC sin necesidad de aclaraciones o modificaciones. La mayoría de las resoluciones son aprobaciones condicionadas a modificaciones (66%) mientras que el 8% son denegados. Según esta institución, la mayoría de las no conformidades concedidas por los CEIC en una primera evaluación en estudios oncológicos se debe a deficiencias en las HIP (96%) por una mala redacción o por el uso de terminología poco entendible por el paciente. En un 18% de los casos entendieron que se ofrecían falsas expectativas a los pacientes. Otro motivo de preocupación de estos comités respecto a las HIP tiene que ver con las muestras de tejidos que se toman del paciente y su almacenamiento especialmente en EC oncológicos⁴². Del mismo modo, la adecuada transmisión de información sobre posibles riesgos que asume el paciente, son motivo frecuente de inquietud para los CEIC, incluyendo efectos adversos, procedimientos adicionales o aspectos como la confidencialidad.

A pesar las directrices y recomendaciones nacionales e internacionales ya mencionadas sobre qué aspectos se deben incluir en un documento de información al paciente, y de las actuaciones de los CEIC para que se cumplan, éstas a menudo distan de la información que los propios pacientes demandan. En este sentido, Kirby et al.⁴³, en un estudio sobre las preferencias de los pacientes en cuanto a la información que desean recibir cuando se les propone participar en un estudio observaron que éstos preferían en primer lugar recibir información sobre los resultados del estudio (91%), en segundo sobre el objetivo del mismo (76%) o la duración (61%) y, sin embargo daban menos importancia a aspectos que los CEIC revisan exhaustivamente como la voluntariedad (39%) o la confidencialidad (44%).

De este modo, los CEIC al evaluar las HIP de los estudios se encuentran con frecuencia en una tesitura complicada. Por un lado, deben intentar que la información sea fácilmente comprensibles para el paciente y, por otro, que contemplen todos los aspectos requeridos por la normativa de forma que ante cualquier eventualidad el paciente que ha dado su consentimiento no quede desprotegido legalmente.

Como conclusión diremos que el consentimiento informado es una parte esencial de la investigación clínica y que con su firma el paciente da libremente su autorización para participar en un estudio. Sin embargo, cada vez con más frecuencia las HIP son demasiado extensos y de difícil comprensión para los pacientes, y su fin parece ser más eximir de responsabilidades al patrocinador del estudio que informar. De este modo se corre el riesgo de que el paciente dé su autorización y firme el CI sin haber leído o comprendido lo que el médico le propone.

En este sentido, los CEIC cumplen un importante y difícil papel en la defensa de los derechos de los pacientes revisando estos documentos informativos garantizando que en ellos se recogen todos los requisitos que exige la normativa y que a la vez sean, en lo posible, de fácil comprensión.

Las opiniones expresadas en este trabajo son responsabilidad de los autores por lo que no reflejan necesariamente el punto de vista de los organismos en los que trabajan.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: evillabueno@telefonica.net
(Elena Villamañán).

Recibido el 24 de noviembre de 2015;
aceptado el 5 de marzo de 2016.

 

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