Sarcopenia: historia y concepto

La palabra sarcopenia proviene de dos palabras griegas: sarx, que significa carne, y penia, que habla de la falta de algo. En resumen, “falta de carne”. Fue propuesta por vez primera en 1998 para describir un problema bien conocido en las personas mayores, pero que no tenía hasta entonces un término descriptivo adecuado: la pérdida de masa y función muscular, relacionada con la edad, que deteriora la movilidad, el estado de nutrición y la independencia física¹. Aunque la sarcopenia tiene una enorme transcendencia para la vida y la capacidad física de las personas mayores, hasta 2016 no ha sido reconocida como enfermedad en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

La mejor manera de comprender la sarcopenia es como una insuficiencia de órgano (insuficiencia muscular)². Generalmente aparece de forma crónica y larvada, instaurándose lentamente con el envejecimiento, pero puede también surgir de forma rápida, habitualmente en relación con una inmovilidad aguda o una enfermedad grave (como sucede durante un ingreso hospitalario). La sarcopenia está íntimamente ligada con la fragilidad física^3,4. La sarcopenia es una de las principales causas de fragilidad física. Tanto sarcopenia como fragilidad son predictores de la aparición de discapacidad física, de ahí la relevancia de la investigación que busca la manera de detenerlas antes de que aparezca la discapacidad.

¿Cómo se diagnostica?

La sarcopenia se define hoy día como un síndrome geriátrico que se caracteriza por una pérdida progresiva y generalizada de la masa y la función del músculo esquelético, que aumenta el riesgo de sufrir problemas como muerte, caídas, discapacidad física y peor calidad de vida⁵. Hasta un 30% de las personas mayores que viven en la comunidad tiene sarcopenia, con prevalencias mayores en los que viven en residencias. No está aún claro si es más frecuente en mujeres o en hombres, ya que los estudios discrepan, en parte dependiendo de los puntos de corte usados para determinar la masa muscular.

En la práctica, para diagnosticar la sarcopenia es preciso tomar tres medidas: la masa muscular, la fuerza muscular y el rendimiento físico (Tabla 1). Hay que tener en cuenta que los puntos de corte de cada medida puede variar en función del sexo, la edad, y muchas veces la raza o el país de origen. Para medir la masa muscular se está convirtiendo en estándar la densitometría, que puede hacerse con los mismos aparatos con las que se hace la densitometría ósea. Suele medirse la masa apendicular (la de las extremidades). La alternativa habitual es la bioimpedanciometría, que es portátil. Muchas farmacias y clínicas de adelgazamiento tiene bioimpedaciómetros de pie, que son los menos fiables para medir la masa muscular. No vale, generalmente, la ecuación calculada por la máquina (que muchas veces solo da el porcentaje de masa magra), hay que usar una ecuación estandarizada como la de Janssen⁶. La medida más sencilla de la fuerza muscular es un aparato de prensión de mano. El rendimiento físico (un concepto que habla de la capacidad física del cuerpo, no de un músculo aislado), se puede medir con pruebas sencillas, como la velocidad de la marcha en un trayecto de 4 metros.

Tabla 1 Criterios y técnicas usados para diagnosticar la sarcopenia 

➼ Las más usadas

Es conveniente recordar que la sarcopenia no es la única enfermedad que produce pérdida generalizada de masa muscular. Otras enfermedades, entre las que destacan la malnutrición y la caquexia, pueden también causarla, y no siempre es fácil distinguir entre estos tres problemas⁷. Estas tres entidades pueden estar entrelazadas, de forma que sea difícil distinguir entre ellas. La malnutrición causa pérdida tanto de masa muscular (magra) como de masa grasa y se debe a una ingesta inapropiada de nutrientes. En la caquexia la pérdida de masa magra y grasa se debe a una enfermedad grave como el cáncer. En la sarcopenia la masa grasa suele ser normal o estar aumentada, en lo que se conoce como obesidad sarcopénica⁸.

Una vez diagnosticada, es conveniente afrontar la sarcopenia como otros síndromes geriátricos⁹, realizando una valoración geriátrica exhaustiva en busca de las causas (Tabla 2). Desde el punto de vista del farmacéutico es importante revisar los medicamentos que pueden estar relacionados con la sarcopenia^10,11,12. Es conveniente que este trabajo se haga de forma interdisciplinar y adaptada al entorno sanitario en el que tiene lugar la intervención¹³.

Table 2 Causas y tipos de sarcopenia 

Fisiopatología

La fisiopatología de la sarcopenia es muy compleja, incluyendo tanto procesos musculares como procesos reguladores endocrinos y neurológicos^14,15.

Con el envejecimiento normal, la calidad de las fibras musculares va deteriorándose, reduciéndose su potencia máxima, su velocidad de acortamiento y su elasticidad. Este deterioro de la función de las células musculares puede deberse a diversos cambios relacionados con la edad, incluyendo la pérdida de estímulos anabólicos secundaria a la reducción de la testosterona y otras hormonas anabolizantes, la inflamación subclínica asociada a la edad (inflammaging) y cambios moleculares en los mecanismos de contracción celular. Algunos de estos cambios pueden ser parcialmente revertidos con el ejercicio físico continuado.

Se producen también cambios anatómicos, con una reducción del número y la activación de las células satélites musculares, una reducción del número de fibras musculares (especialmente las de tipo IIA) e infiltración grasa del músculo, tanto macro como microscópica. Aumentan también con la edad los niveles circulantes de miostatina (un factor de crecimiento que limita el crecimiento de la masa muscular) y se modifica la regulación de diversos genes que regulan el metabolismo proteico muscular.

El control neurológico del movimiento también se ve afectado en la sarcopenia, con un papel relevante -aún no bien comprendido- de la pérdida de placas motoras. Muchos otros mecanismos neurológicos, endocrinológicos e incluso microvasculares parecen participar en la génesis de esta enfermedad.

¿Cómo pueden detectarse los pacientes con sarcopenia?

La prevalencia de la sarcopenia avanza con la edad, de forma que a mayor edad, mayor riesgo de sarcopenia. Su frecuencia es tan elevada a edades muy avanzadas que probablemente merezca la pena usar pruebas de cribado para detectarla en esta población, si bien aún no hay acuerdo sobre a qué edad empezar a buscarla, ni se ha demostrado que el cribado poblacional mejore resultados clínicos relevantes. Para hacer el cribado pueden usarse instrumentos como el cuestionario SARC-F¹⁶, en proceso de validación actualmente en numerosos idiomas europeos. También podría usarse la medida de la velocidad de la marcha, considerándose en riesgo todas las personas que caminen a menos de 1 metro por segundo.

Una alternativa es buscar la sarcopenia en determinados entornos asistenciales o en poblaciones de riesgo. Los mayores ingresados en hospitales, residencias o centros de rehabilitación, y los que acuden a consultas de Geriatría son grupos de especial riesgo. La sarcopenia aguda surge durante la hospitalización de forma frecuente, como consecuencia del encamamiento y la presencia de enfermedades agudas. Otra alternativa es buscar la sarcopenia en poblaciones en riesgo, como aquellos con caídas repetidas, que parecen andar más despacio, tienen una limitación prolongada de su actividad física, usan un bastón o muleta, o tienen problemas para levantarse de la silla¹⁷.

Prevención y tratamiento

La prevención de la sarcopenia debería comenzar en la edad adulta, ya que la pérdida de masa y función muscular comienza alrededor de los treinta años de edad y se hace más prominente a partir de los cincuenta. La prevención se basa en mantener un nivel elevado de actividad física en la vida cotidiana, la realización de ejercicio específico de resistencia (fuerza muscular), una nutrición adecuada (adherencia a una dieta mediterránea, haciendo además énfasis en una ingesta elevada de proteínas) y evitar conductas de riesgo (fumar, beber alcohol). El establecimiento de estos hábitos puede retrasar la aparición de la sarcopenia, posiblemente más de una década, dependiendo de la edad en que se comiencen los cambios.

Una vez establecida es importante detectarla en la fase más precoz posible. Existen ya datos que sugieren que la sarcopenia grave es más difícil de revertir que la sarcopenia leve. El primer paso es identificar y tratar sus causas, generalmente a través de una valoración geriátrica integral y un enfoque terapéutico escalonado (Figura 1). La base del tratamiento es la intervención nutricional y el ejercicio¹⁸. No hay aún medicamentos aprobados para la sarcopenia, aunque algunos se encuentran ya en fases clínicas de investigación¹⁹.

Figura 1. Propuesta de manejo de la sarcopenia. 

Consejos sobre ejercicio y actividad física

Es preciso, en primer lugar, distinguir entre ambos conceptos. El Institute of Medicine de EE.UU. define la actividad física como cualquier movimiento producido por la contracción de músculos esqueléticos que aumenta el consumo de energía y el ejercicio como los movimientos planificados, estructurados y repetitivos que buscan mejorar o mantener uno o más componentes de la forma física. La actividad física incluye cualquier actividad cotidiana (doméstica, pasear, moverse por casa, hobbies); el ejercicio físico implica dedicación y planificación. Existen recomendaciones muy precisas y completas del American College of Sports Medicine sobre actividad física y ejercicio en personas mayores²⁰ e incluso recomendaciones recientes sobre cómo promoverlos en personas ingresadas en residencias²¹.

Para el tratamiento de la sarcopenia es necesario promover tanto un aumento de la actividad física como la realización de un programa específico de ejercicios. Los ejercicios tienen que incluir obligatoriamente ejercicios de resistencia, hechos con pesas o cintas elásticas, en la que se mejore la musculatura de los miembros inferiores, por lo que generalmente es beneficioso comenzarlos de forma supervisada por un experto en ejercicio. Parece aconsejable asociar los ejercicios de resistencia a otros tipos de ejercicio (aeróbico, de equilibrio y de flexibilidad) para obtener el máximo beneficio del ejercicio. Existen cada vez más recursos (videos y material escrito) en internet sobre ejercicio para personas mayores.

Consejos sobre alimentación

Hoy día parece claro que una baja ingesta de proteínas en la edad adulta predice de forma importante el riesgo de sufrir discapacidad física en el futuro²². Por tanto, es razonable comenzar aconsejando a los mayores con sarcopenia sobre su dieta, corrigiendo cualquier déficit nutricional encontrado en la misma. Las recomendaciones de ingesta proteica han variado enormemente en los últimos años, pasando de los 0,8 gramos por kg de peso y día a un mínimo de 1,0 gramos en mayores sanos y 1,2-1,5 gramos en pacientes con sarcopenia²³. Hay que tener precaución solamente en los enfermos que sufran una enfermedad renal avanzada (tasa de filtrado glomerular menor de 30 ml/min).

La ingesta calórica tiene que ser suficiente (y cubrir también las necesidades del ejercicio y la actividad física), ya que en caso contrario las proteínas no se utilizarán para construir músculo, sino por su valor calórico. Se recomienda también un reparto proporcionado de las proteínas a lo largo del día, haciendo énfasis en ingerir proteínas inmediatamente después del ejercicio, ya que el músculo parece tener prioridad en ese momento para recibir las proteínas ingeridas.

Papel de los suplementos nutricionales

Muchas personas mayores no alcanzarán los requerimientos nutricionales sólo con intervenciones en la dieta. Se han estudiado por ello diversas medidas para mejorar la calidad y cantidad de la dieta en pacientes con sarcopenia, si bien los datos no son aún muy abundantes²⁴. El aporte de aminoácidos esenciales (especialmente ricos en leucina) supone un poderoso estímulo para la formación de proteínas en el músculo, aunque los suplementos proteicos aislados aún no han demostrado beneficios en la práctica clínica. Lo mismo sucede con los suplementos de creatina. El ácido β-hidroxi β-metilbutírico (HMB), un derivado metabólico de la leucina, parece tener un importante efecto en la mejora de la masa y especialmente la función muscular, si bien en la mayoría de los estudios clínicos se ha estudiado como parte de un suplemento nutricional completo. Es también correcto asegurar la normalidad de los valores de vitamina D, ya que su deficiencia empeora la función muscular.

Aunque muchos de los preparados anteriores se usan en medicina deportiva, los estudios más sólidos en personas mayores están hechos con suplementos nutricionales completos, que cubran tanto las necesidades calóricas como las proteicas, por lo que suelen recomendarse los preparados hiperproteicos. A la espera de más datos, tiene sentido elegir suplementos que además tengan vitamina D y leucina / HMB.