Adherencia en pacientes con multimorbilidad. ¿De dónde venimos y hacia dónde debemos ir?

Manuela representa un perfil habitual de paciente con multimorbilidad al que nos enfrentamos habitualmente en nuestra práctica clínica diaria. La gestión de su farmacoterapia, altamente compleja, supone un reto no solamente para los profesionales sanitarios, sino también para los propios pacientes, por su capacidad de inducir situaciones de falta de adherencia.

Aproximadamente, el 50% de los pacientes crónicos no son adherentes a los tratamientos prescritos. Esta cifra, descrita originalmente por Sackett y cols.² casi cuatro décadas atrás, se ha mantenido vigente hasta nuestro días³, evidenciando la dificultad de los sistemas de salud, profesionales y de los propios pacientes por encontrar aproximaciones que aborden de manera efectiva dicha problemática. La falta de adherencia se ha relacionado con un peor control de la enfermedad, una reducción de la calidad y esperanza de vida así como un aumento del gasto sanitario⁴. Por todo ello, parece razonable caracterizar la falta de adherencia como un verdadero problema de salud cuyo abordaje debe ser prioritario para todos los agentes implicados.

Dada la modesta eficacia de los esfuerzos realizados hasta la fecha para mejorar la adherencia en los pacientes crónicos, es necesario adoptar un nuevo enfoque, priorizando su aplicación en aquellos pacientes con multimorbilidad, por su especial fragilidad clínica, consumo de recursos sanitarios, y mayor tendencia a la discapacidad y a la muerte⁵. Dicho enfoque debe perseguir la mejora de la adherencia no como un fin en sí misma, sino como medio para obtener los mejores resultados en salud en cada paciente.

La primera etapa a considerar en este proceso debe ser la elección de una herramienta válida para la evaluación de la adherencia en pacientes con multimorbilidad. Dicha herramienta debe permitirnos identificar cuáles son las barreras de cada paciente y en qué magnitud contribuyen a su perfil global de adherencia.

Disponemos de múltiples métodos para la determinación de la adherencia en pacientes mayores. De acuerdo con el documento de posicionamiento publicado por el European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, no existe un gold standard definido para determinar la adherencia al tratamiento en este tipo de pacientes⁶. Entre los distintos métodos disponibles destacan los cuestionarios o métodos autorreferidos, por su mayor aplicabilidad y eficiencia respecto a otros métodos como el recuento de comprimidos o los dispositivos electrónicos. Asimismo, los cuestionarios representan el método de medida de la adherencia más frecuentemente descrito en los estudios realizados en pacientes polimedicados⁷, constituyendo una herramienta útil en el cribado de pacientes con potencial riesgo de no adherencia así como en la identificación de los motivos de no adherencia.

En este sentido, y tras una revisión sistemática dirigida a la identificación de herramientas para la determinación de la adherencia en pacientes pluripatológicos, el cuestionario Adherence to Refill and Medication Scale

(ARMS) fue seleccionado por un panel de expertos, como el método más adecuado para la estimación de la adherencia frente a otros cuestionarios⁸. Su elección se basó en la solidez de la evidencia que lo sustentaba, su utilidad para medir la adherencia en la población evaluada y su aplicabilidad en la práctica clínica. Validado originalmente en pacientes crónicos con un bajo nivel de alfabetización, ha sido posteriormente traducido y adaptado al español para su uso en pacientes pluripatológicos⁹. El cuestionario ARMS consta de 12 preguntas, ocho de ellas dirigidas a evaluar el proceso de administración de la medicación y las cuatro restantes dirigidas a evaluar la recogida de la misma en la farmacia. Cada una de las posibles respuestas (nunca, algunas veces, casi siempre, siempre) está asociada con una determinada puntuación. Menores puntuaciones globales indican una mejor adherencia al tratamiento. Esta estructura facilita un abordaje multidimensional de la adherencia permitiendo a posteriori individualizar las posibles intervenciones según las barreras detectadas en cada paciente¹⁰.

No obstante, ningún método se considera lo suficientemente fiable y preciso para su uso de forma aislada, siendo recomendable la combinación de varios métodos⁶. Por ello, debemos considerar el empleo de una herramienta adicional como son los registros de dispensación. En todo caso y para la población que nos ocupa, su utilidad estará íntimamente supeditada a su implantación en el ámbito de la farmacia comunitaria y su integración con otros sistemas de información en salud.

La evidencia disponible indica que la eficacia de las intervenciones para mejorar la adherencia es inconsistente entre los diferentes estudios, observándose en menos de la mitad de ellos una mejora de la adherencia o en resultados en salud^11,12. Entre los motivos que podrían explicar la falta de éxito de las intervenciones ensayadas destacaríamos su falta de individualización y adaptación a las barreras específicas en este grupo de pacientes. A su vez, las intervenciones de carácter unidisciplinar y centradas en un único eslabón de la cadena de utilización del medicamento muestran una visión excesivamente parcelada del problema de la falta de adherencia¹⁰. Asimismo, los estudios disponibles se caracterizan por presentar un alto riesgo de sesgo y centrarse principalmente en pacientes con patologías crónicas aisladas, obviando a los pacientes más frágiles^11,12.

Por todo ello y una vez seleccionada la herramienta o combinación de ellas válida para la evaluación de la adherencia en pacientes con multimorbilidad, debemos definir nuevos modelos de intervención que aborden esta problemática mediante un abordaje de carácter interdisciplinar, respaldados por un marco teórico sólido y centrado en la persona, implicando este último aspecto la personalización del plan de cuidados a las características del paciente, sus valores y preferencias^13-15.

En relación al tipo de intervenciones para mejorar la adherencia en esta población, Marengoni y cols.¹³ coordinaron un panel de expertos mediante metodología RAND para alcanzar un consenso respecto a cuáles serían las más adecuadas. Como resultado, identificaron siete intervenciones cla-ve: i) la evaluación geriátrica integral (en combinación con instrumentos específicamente diseñados para medir la adherencia), con objeto de evaluar el riesgo iatrogénico del paciente y mejorar la calidad de la prescripción; ii) el empoderamiento del paciente (y cuidador) mediante intervenciones educativas; iii) la optimización farmacoterapéutica (utilizando criterios de adecuación basados en métodos explícitos y sistemas de soporte a la decisión clínica en la prescripción); iv) el empleo de dispositivos recordatorios de toma de dosis; v) la potenciación del conocimiento de los profesionales sanitarios en farmacoterapia y en habilidades comunicativas; vi) la evaluación exhaustiva de la adherencia; y vii) la integración de servicios sanitarios, mediante una mejora de la comunicación entre los farmacéuticos comunitarios y los médicos de atención primaria.

Paralelamente, el Proyecto EdeMAPP (Estrategia de Mejora de la Adherencia en el Paciente Pluripatológico), también tuvo por objeto identificar las intervenciones más adecuadas para mejorar la adherencia en esta población¹⁶. A partir de un resumen de revisiones sistemáticas y un panel de expertos basado en la metodología Delphi, estableció la necesidad de integrar dentro de un mismo modelo de intervención y, según los condicionantes de cada paciente, las siguientes acciones: i) estrategias de reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante acciones de simplificación posológica y/o desprescripción; ii) empleo de sistemas personalizados de dosificación; iii) estrategias de potenciación de la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente; y iv) intervenciones educativas a los pacientes y/o cuidadores principales acerca de su enfer medad principal, relevancia del tratamiento y de la adherencia al mismo.

En este punto, es necesario contar con un modelo para el abordaje del paciente con multimorbilidad en el que combinar las intervenciones identificadas con una aproximación interdisciplinar y una atención centrada en la persona y por tanto sensible a las preferencias del paciente. En este sentido, un marco ideal podría ser el Modelo de Prescripción Centrado en la Persona (PCP), un modelo de revisión de la medicación que permite adecuar la farmacoterapia de los pacientes con complejidad clínica a lo largo de tres etapas consecutivas (valoración centrada en la persona, en el diagnóstico y en el fármaco) que desembocan en una última etapa consistente en la propuesta consensuada previamente con el paciente y/o cuidador de un plan terapéutico integral (Figura 1)¹⁷. Esta aproximación resultaría coherente con la teoría de McMullen y cols.¹⁸ para los que una prescripción adecuada (effective prescribing) debe ser uno de los pilares de toda intervención para mejorar la adherencia. A su vez, esta afirmación cobra especial importancia en el paciente con multimorbilidad, dada la conocida relación entre pluripatología, polifarmacia e inadecuación far macoterapéutica¹⁹.

Figura 1. Modelo de Prescripción Centrado en la Persona. 

La aplicación interdisciplinar del modelo PCP, fruto de la colaboración, entre otros profesionales sanitarios, de farmacéuticos de hospital y médicos geriatras, ha demostrado un alto rendimiento en la mejora de la adecuación farmacoterapéutica en pacientes geriátricos ingresados tanto en una unidad geriátrica de agudos como en centros residenciales y de atención intermedia²⁰. Es, por tanto, un modelo viable en su aplicación y suficientemente versátil para su orientación como estrategia multidimensional para la mejora de la adherencia en pacientes con multimorbilidad.

La Figura 2 esquematiza el enfoque propuesto para mejorar la adherencia de acuerdo con el modelo PCP. Esta aproximación integra dentro de las cuatro etapas del modelo PCP aquellas intervenciones que previamente han sido identificadas como adecuadas para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad. De este modo y partiendo de una evaluación multidimensional de la adherencia en el contexto de una valoración centrada en la persona, pretende mejorar la adherencia del paciente mediante una adecuación de su farmacoterapia a sus preferencias y pronóstico vital.

Figura 2. Adaptación del Modelo de Prescripción Centrado en la Persona para mejorar la adherencia terapéutica. 

A su vez, concede un papel relevante a la toma compartida de decisiones en el trascurso de una entrevista educativa y motivacional, entre los pacientes, cuidadores (si los hubiera) y profesionales sanitarios, así como a la integración y actuación coordinada de distintos profesionales sanitarios.

Aplicación del Modelo PCP para mejora de la adherencia: a propósito de un caso

La Figura 3 describe la aplicación del modelo PCP para mejora de la adherencia en el caso concreto de nuestra paciente Manuela, y que detallamos a continuación.

Figura 3.  Modelo de Prescripción Centrado en la Persona para mejorar la adherencia terapéutica. A propósito de un caso. 

De acuerdo con la estrategia propuesta, la primera etapa en la aplicación del modelo PCP es la evaluación inicial de la adherencia a la medicación (Figura 4). En dicha entrevista, Manuela describe olvidos ocasionales relacionados tanto con la recogida como con la administración de la medicación, estos últimos especialmente ligados con fármacos de administración mediante pautas complejas. Asimismo, la paciente indica la no implementación y discontinuación de parte de su farmacoterapia por intolerancia a la misma así como una persistencia irregular, al guiar equivocadamente la administración de algunos medicamentos en función de su carga sintomática. Todo ello pone de manifiesto problemas relacionados con la adherencia, a nivel tanto de la iniciación como de la implementación del régimen farmacoterapéutico²¹.

Figura 4. Cuestionario ARMS-e y factores determinantes de no adherencia. A propósito de un caso. 

En base a la evaluación previa y tal y como se refleja en la Figura 4, podremos relacionar la falta de adherencia con diferentes barreras o determinantes que deberemos tener en cuenta al seleccionar las intervenciones para mejorar la adherencia. Se han descrito múltiples determinantes de adherencia terapéutica, tanto modificables como no modificables¹⁰.

No obstante y con objeto de proporcionar una aproximación más intuitiva a los mismos, podríamos diferenciar tres categorías principales de determinantes potencialmente prevenibles o modificables mediante la aplicación del modelo PCP: elevada complejidad terapéutica, experiencia de efectos adversos relacionados con la medicación o inadecuado conocimiento y/o creencias del paciente sobre su farmacoterapia.

La complejidad farmacoterapéutica es un concepto que considera no solamente la prescripción simultánea de múltiples medicamentos, sino también el empleo de diferentes formas farmacéuticas y su administración según pautas posológicas diversas e instrucciones de administración específicas. Todos estos factores pueden contribuir de un modo significativo al aumento de la complejidad del tratamiento, siendo especialmente relevante en el paciente geriátrico, por su mayor fragilidad y frecuente exposición a un alto grado de polifarmacia²². La complejidad farmaco-terapéutica, medida a través del Medication Regimen Complexity Index (MRCI)^23,24 se ha relacionado con una menor adherencia²⁵, un mayor número de ingresos hospitalarios²⁴ e incluso con una mayor mortalidad²⁶.

No existe consenso respecto al valor umbral a partir del cual considerar una complejidad terapéutica clínicamente relevante. En una cohorte de pacientes hospitalizados ingresados en una unidad geriátrica de agudos²⁷ se observó una menor adherencia tras el alta hospitalaria en aquellos pacientes con valores del MRCI superiores a 33. En el caso concreto de Manuela, la complejidad de su farmacoterapia sería superior a 50. Esta circunstancia, ligada a la presencia de olvidos en la toma de medicación, precisa un abordaje de la prescripción que enfatice la aplicación de estrategias para la disminución de la complejidad farmacoterapéutica.

La aplicación en nuestra paciente del modelo PCP conllevaría una reducción significativa de la complejidad terapéutica, debida principalmente a la aplicación de estrategias de desprescripción (valoración centrada en el diagnóstico) y en menor medida a estrategias de simplificación posológica (valoración centrada en el fármaco). De este modo, se conseguiría una disminución de la complejidad terapéutica superior a 10 puntos según el índice MRCI. Esta variación es clínicamente relevante si nos basamos en el trabajo de Wimmer y cols.²⁶ en el que aumentos de 10 unidades en la complejidad farmacoterapéutica se asociaron con una mayor mortalidad (HR 1,12 (IC 95% 1,01 a 1,25)).

Por otro lado, la experiencia de efectos adversos relacionados con la medicación, puesto de manifiesto en la evaluación multidimensional de la adherencia, es un claro determinante para una inadecuada persistencia al tratamiento. La aplicación del modelo PCP mediante la valoración centrada en el fármaco promueve la identificación y sustitución de aquellos medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos. A este respecto, son de gran ayuda las distintas herramientas basadas en criterios explícitos para la identificación de medicación inadecuada²⁸. Asimismo, destacamos la utilidad potencial de los trigger tool para la detección de eventos adversos a medicamentos en pacientes con multimorbilidad²⁹. Entre las fortalezas de este listado destacan su especial aplicabilidad a nuestro entorno así como su diseño mediante metodología Delphi modificada, que combina la mejor evidencia disponible con el juicio de expertos. Del mismo modo, es importante valorar y, en su caso, disminuir, la carga anticolinérgica del tratamiento. A pesar de que no se ha establecido una clara relación entre la carga anticolinérgica y la adherencia terapéutica³⁰, la implicación de la primera en la progresión del deterioro funcional y cognitivo justifica la identificación y sustitución de medicamentos con actividad anticolinérgica como intervención para mejorar la adecuación y adherencia terapéutica.

Finalmente, una tercera barrera para una adecuada adherencia que puede identificarse en nuestra paciente mediante el empleo del cuestionario ARMS-e es el inadecuado conocimiento y/o creencias del paciente sobre su farmacoterapia. La aplicación del modelo PCP contempla en su última etapa (propuesta de plan terapéutico) la realización de una entrevista con el paciente y en su caso, cuidador/es principal/es. Dicha entrevista debe tener un triple objetivo: i) motivador, con objeto de reforzar la importancia de la adherencia para la consecución del objetivo terapéutico deseado; ii) asesor, informando al paciente de los aspectos necesarios para el uso adecuado de su farmacoterapia; y iii) basado en una toma de decisiones compartida, considerando las preferencias del paciente (y sus cuidadores)¹⁵.

Esta última etapa del modelo PCP proporciona la oportunidad de continuar individualizando y personalizando la intervención al paciente mediante la prescripción de aquellas herramientas que en base a su contexto clínico y social pudieran serle útiles para mejorar su adherencia. La coexistencia en nuestra paciente de un deterioro funcional moderado y una farmacoterapia de elevada complejidad requieren la consideración de diversas intervenciones, destacando entre ellas el empleo de sistemas personalizados de dosificación (SPD)¹².

La alianza estratégica entre la farmacia de hospital y la farmacia comunitaria es un aspecto de interés creciente puesto de manifiesto en esta última etapa del modelo PCP. Ahondando en la importancia de dicho agente sanitario como proveedor de servicios de salud, debemos definir circuitos de derivación de pacientes desde el entorno hospitalario susceptibles de verse beneficiados de la dispensación de medicación mediante SPD y/o la realización de entrevistas educativas ambulatorias de acuerdo a la valoración previa de la adherencia y las potenciales barreras relacionadas.

Asimismo, la utilización de ciertas tecnologías de la información y la comunicación (TIC) podría sernos útil, con un doble objetivo: i) recordatorio de toma de dosis; y ii) potenciación de la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente. Sin embargo, no existe un claro consenso respecto a la factibilidad de su empleo en pacientes con multimorbilidad. No obstante, no debemos descartar la orientación de las TIC a los cuidadores de estos pacientes, dado su frecuente protagonismo en la gestión de la farmacoterapia del paciente con multimorbilidad.

En cualquier caso, es importante resaltar que tras la evaluación multidimensional de la adherencia, las intervenciones a realizar no deben estar solamente orientadas a los problemas identificados (intervenciones reactivas). También es necesario anticiparse y prevenir problemas de adherencia futuros mediante la aplicación de intervenciones preventivas que aborden determinantes modificables de adherencia.

Visión de futuro: de la teoría a la práctica

Son muchos los recursos y el tiempo dedicado por distintos colectivos de profesionales sanitarios a mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes con multimorbilidad, obteniéndose por el contrario resultados generalmente modestos. Esta situación resalta la necesidad de un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia de estos pacientes, siendo factores clave la valoración multidimensional de la adherencia, su abordaje interdisciplinar y su relación con la mejora de la adecuación de la prescripción.

El caso anteriormente descrito representa una aproximación teórica a una realidad compleja a la que nos enfrentamos diariamente en nuestra actividad clínica. Ante estas situaciones, solemos actuar de un modo más o menos intuitivo. Sin embargo, con objeto de maximizar la eficiencia de nuestras intervenciones debemos aplicar patrones de actuación que tengan visos de ser efectivos y eficientes. En este sentido, el modelo PCP representa una estrategia innovadora, conceptualmente rigurosa y ante todo, de aplicación factible. En todo caso, el modelo PCP propuesto debe ser adecuadamente validado como herramienta para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad. En tanto disponemos de esta información, su presentación mediante un caso clínico nos permite valorar su aplicabilidad. Con respecto a su necesaria validación, surgen algunas incógnitas, como cuál debería ser el método para monitorizar y detectar una posible mejora en la adherencia derivada de la intervención o, si por el contrario, debemos dejar atrás la medida de una variable subrogada en beneficio de un resultado en salud con orientación directa al paciente.

Asimismo, el paciente con multimorbilidad se caracteriza por una evolución dinámica y variable, requiriendo por ello una monitorización continua. No serán, por tanto, suficientes aquellas aproximaciones basadas en intervenciones puntuales, siendo necesario la integración y el establecimiento de alianzas con otros agentes de salud de cada territorio. En este contexto es necesaria la implicación de la farmacia comunitaria como proveedora de servicios de salud, entre los que destacarían la elaboración de sistemas personalizados de dosificación y el seguimiento y monitorización ambulatoria de la adherencia. Por otro lado, no debemos obviar la hiperfrecuentación del paciente con multimorbilidad a los servicios sanitarios de distintos niveles asistenciales. Todo ello justifica el impulso del modelo PCP mediante estrategias de ámbito territorial, en las que los distintos proveedores y agentes de salud actúen de un modo coordinado y coherente en cuanto al abordaje de la adherencia se refiere.

El modelo PCP otorga especial protagonismo a la educación, motivación y participación del paciente y cuidadores (si los hubiera) en la toma de decisiones, y a la adecuación farmacoterapéutica como intervenciones elementales para mejorar la adherencia. Es por ello necesario asegurar un adecuado conocimiento y habilidades de los profesionales sanitarios implicados en técnicas de comunicación y entrevista motivacional así como destreza suficiente en el ámbito de la prescripción centrada en el paciente.

La heterogeneidad de los equipos y estructuras de salud de los distintos territorios no deben ser impedimento en la escalabilidad del modelo PCP a los diferentes entornos siempre que se incorporen los elementos claves del modelo. Estos elementos son a nuestro juicio la valoración multidimensional de la adherencia, su abordaje interdisciplinar, la adecuación de la prescripción y, finalmente, su aproximación centrada en la persona y por tanto sensible a las preferencias del paciente. Por otro lado, y con el objetivo de garantizar la sostenibilidad de la aplicación del modelo PCP, es necesario introducir criterios de priorización de pacientes, pudiendo aportar valor la utilización de nuevas tecnologías.

Es momento, por tanto, de innovar y dar un paso hacia adelante respecto a la mejora de la adherencia en poblaciones frágiles como son los pacientes con multimorbilidad. Partimos de una evidencia incierta, pero disponemos de un amplio abanico de directrices razonables que deben servirnos de guía a la hora de alcanzar con éxito nuestro objetivo. El presente trabajo pretende sentar las bases de un modelo de cambio respecto al abordaje de la adherencia en el paciente con multimorbilidad.