Introducción

Las enfermedades crónicas son la principal causa de mortalidad y discapacidad en los países desarrollados. Para adaptar el modelo sanitario a esta realidad surge la estrategia de atención al paciente crónico¹ de esta comunidad autónoma, creándose las Unidades de Continuidad Asistencial (UCA) en los hospitales, con un especialista en Medicina Interna como intermediario y consultor de los médicos de Atención Primaria.

Una de las principales dificultades en el manejo de estos pacientes es la farmacoterapia: falta de evidencia motivada por la exclusión de los ensayos clínicos de este grupo de pacientes, guías de práctica clínica concebidas para el manejo de una sola enfermedad² y fragilidad. Durante los últimos años han surgido diferentes métodos para la adecuación del tratamiento de estos pacientes^3,4, pero su aplicación en la práctica clínica diaria es complicada. La prevalencia de problemas relacionados con la medicación (PRM) varía según el ámbito asistencial observado y la herramienta de evaluación utilizada, oscilando entre el 22 y el 33% en nuestro entorno^5,6.

En este estudio nos planteamos estimar la prevalencia de PRM en los pacientes crónicos pluripatológicos complejos (PCC) atendidos en la consulta de la UCA e identificar las áreas terapéuticas donde se concentran el mayor número y son susceptibles de mejora.

Métodos

Estudio observacional descriptivo y prospectivo de prevalencia de PRM en los PCC atendidos en la UCA entre junio y diciembre de 2016. La metodología de trabajo se acordó en reunión conjunta de la dirección médica del centro, los internistas responsables de la UCA y el Servicio de Farmacia, para cumplir con un objetivo del plan anual de gestión de la comunidad autónoma. Se incluyó a todos los pacientes que disponían de receta electrónica, para tener un listado completo y actualizado de su tratamiento domiciliario. Un farmacéutico hospitalario revisó de cada paciente su historia clínica electrónica, tanto de atención primaria (Medora^®) como de especializada (SiClínica^®) y se comprobaron sistemáticamente los siguientes ítems en relación con el tratamiento:

Indicación actual, válida y recogida en su historia clínica.

Evidencia del fármaco (revisión en UpToDate, Cochrane, Trip Database, los criterios Beers³ y STOPP-START).

Ausencia de duplicidades.

Ausencia de interacción con otros fármacos o patología previa.

Posología adecuada: horario óptimo y dosis ajustada a la función renal, el peso y la edad.

Seguimiento y monitorización periódica necesaria.

Selección del fármaco más seguro, eficaz y de menor coste.

Ausencia de indicaciones no tratadas.

Se agruparon los PRM detectados en resultados negativos asociados a la medicación (RNM) de: necesidad, seguridad y efectividad⁷.

Se comunicaron, con sus propuestas de resolución, al médico responsable de la UCA a través del correo electrónico, el día previo a la cita del paciente. Éste valoró y decidió si aplicaba las propuestas para la corrección de los PRM detectados. Si las aceptaba, las incorporaba en la historia clínica electrónica del paciente, si no las aceptaba o consideraba que debían ser valoradas por el médico de Atención Primaria, se ponía en contacto con el farmacéutico telefónicamente.

Resultados

En el período de estudio se revisaron 85 pacientes pluripatológicos complejos con receta electrónica atendidos en la consulta de la UCA. La edad media fue de 83,7 (rango = 61-98) años y un 53,7% fueron mujeres. Se revisaron 1.125 líneas de tratamiento (= 13,2 líneas/paciente; desviación estándar = 3,97). Se han identificado 368 PRM potenciales (mediana = 4 PRM/paciente; rango intercuartílico = 3-6), lo que supone una prevalencia de 32,7 PRM/100 líneas de tratamiento.

Los tipos de PRM detectados (Tabla 1) se agruparon como: RNM de necesidad 125/368 (34%), de seguridad 92/368 (25%) y de efectividad 151/368 (41%).

Tabla 1 Problemas relacionados con los medicamentos y resultados negativos asociados a la medicación detectados 

PRM: problemas relacionados con los medicamentos; RNM: resultados negativos asociados a la medicación.

En cuanto al grado de aceptación de la recomendación del farmacéutico por el médico responsable de la UCA, éste fue de un 35,3% de los casos y consideró que debían ser valoradas por el médico de Atención Primaria el 64,7% restante, no considerando inconveniente ninguna propuesta. No se pudieron valorar las propuestas de corrección de 105 PRM por los siguientes motivos: 45 por correos no leídos por falta de tiempo, 25 por fallos en el programa informático, 24 por pacientes que no acuden a la consulta y 11 por exitus.

Las áreas terapéuticas donde se concentraron los problemas más prevalentes en los pacientes revisados fueron:

El uso de hipnóticos a largo plazo (23,5%).

La analgesia subóptima (23,5%).

El tratamiento antidepresivo optimizable (14,1%).

El uso de estatinas en mayores de 75 años en prevención primaria (9,4%) y con dosis de alta intensidad en prevención secundaria (4,7%).

Pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca sin inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en su tratamiento (10,6%).

El uso de inhibidor de la bomba de protones (IBP) sin indicación válida (8,2%).

Discusión

La prevalencia de PRM encontrada (32,7%) ha sido similar a la descrita en estudios previos^5,6, aunque no son pacientes totalmente comparables, dado que la media de edad de nuestro estudio fue superior y tenían prescrito un mayor número de fármacos. Dos de las áreas terapéuticas que más PRM concentraron en nuestro estudio (hipnóticos a largo plazo y uso inadecuado de IBP) se han documentado previamente como las más prevalentes^5,6. Sin embargo, han sido detectadas otras áreas terapéuticas con una frecuencia de PRM elevada y susceptibles de estudio.

Para dar una idea de la magnitud de estos resultados extrapolamos los datos de nuestro estudio a los 62.700 PCC de la comunidad autónoma (Tabla 2). Supondría que 14.734 pacientes tienen prescritos hipnóticos a largo plazo en insomnio crónico, con el consiguiente riesgo de caídas, confusión y sedación diurna⁸; 14.734 pacientes con posibilidad de mejora en su tratamiento analgésico; 8.841 con una selección inadecuada del fármaco antidepresivo, por no tener en cuenta su potencial de interacciones con comorbilidades o fármacos concomitantes; 5.894 mayores de 75 años con estatinas en prevención primaria y 2.945 con dosis de alta intensidad en prevención secundaria, situaciones en las que no han demostrado beneficio y sí mayor riesgo de miopatía, diabetes y alteraciones cognitivas⁹; 6.646 pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y FEVI 40% que no tienen prescrito IECA, a pesar de haber demostrado reducir la morbimortalidad¹⁰, y 5.141 pacientes con IBP sin indicación, lo que supone un mayor riesgo de neumonía, sobreinfección por Clostridium difficile, deficiencias de vitamina B12, hierro y calcio¹¹.

Tabla 2 Problemas relacionados con la medicación más prevalentes extrapolados a los pacientes PCC de la Comunidad Autónoma Castilla León 

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Una de las limitaciones de nuestro estudio fue que únicamente el 45% de los pacientes citados en la consulta de la UCA disponían de receta electrónica, lo que puede suponer un sesgo. Además, el médico de la UCA consideró que debían ser valoradas por el médico de Atención Primaria la mayoría de las recomendaciones (64,7%), de las que desconocemos el grado de aceptación. Dados los resultados obtenidos y los descritos en estudios previos¹², consideramos necesaria la creación de equipos multidisciplinares que integren a todos los profesionales de los diferentes niveles asistenciales implicados en el cuidado del paciente crónico pluripatológico complejo, así como realizar intervenciones formativas y desarrollar asistencias informáticas que ayuden a evitar los problemas relacionados con la medicación más prevalentes.

Aportación a la literatura científica

Este estudio trata de identificar los principales problemas relacionados con la medicación (PRMs) en los PCC. A pesar de que durante los últimos años han surgido diferentes métodos para la adecuación del tratamiento en este tipo de pacientes, su aplicación en la práctica clínica diaria es muy complicada. Identificando los principales problemas relacionados con la medicación (PRMs) en estos pacientes, se podrían desarrollar intervenciones formativas y asistencias informáticas facilitando el manejo de la farmacoterapia en los PCC.