ARTÍCULOS ESPECIALES

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ORIGINALES

		Reclamaciones del usuario UN INSTRUMENTO EVALUADOR DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS Cayetano Fernández Sola1, José Granero Molina2
1Supervisor de Radiología y Radioterapia, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Torrecárdenas, Almería, España 2Profesor asociado de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Almería, España. CORRESPONDENCIA:  Cayetano Fernández Sola. C/ Río de la Plata sn. Dúplex 31. 04120 Costacabana. Almería, España  E -mail: cfernan@ual.es Manuscrito recibido el 11.11.2003        Manuscrito aceptado el 2.04.2004 Index Enferm (Gran) 2004; 47:21-25		Resumen Abstract El estudio de la calidad asistencial mediante el análisis de reclamaciones es una herramienta acreditada en la bibliografía consultada. Aunque las valoraciones de los usuarios respecto de los enfermeros suelen ser positivas, sin embargo, crecen las manifestaciones de quejas a través de distintos medios. Nuestros objetivos son estudiar la percepción del usuario acerca de nuestras deficiencias y de la actitud de los profesionales en su relación con el paciente. Planteamos una evaluación observacional mediante el análisis de documentos (reclamaciones informadas por enfermería presentadas por usuarios del servicio de radiología desde enero de 2000 hasta septiembre de 2003, así como los informes del supervisor a la dirección). La mayoría denuncian demoras en las citas, esperas prolongadas, trato incorrecto, información insuficiente, mala praxis profesional, pérdida de exploraciones, falta de material, etc. Coincidimos con los estudios revisados en la validez de las reclamaciones como indicador de las deficiencias en la atención y en su estudio sistemático para detectar y corregir defectos organizativos, estructurales, etc. Los cambios emprendidos servirán de poco si no se operan cambios en la relación profesional/paciente que empiezan por "conocer lo que nos dicen". USER`S CLAIMS, AN INSTRUMENT TO EVALUATE NURSING The survey of the health care quality through the analysis of claims is an accredited tool in the biography consulted. Although users´ assessments concerning nurses are usually positive, complaints are nevertheless increasing through different ways. Our objectives are to study both, the user's perception of our deficiencies and the professionals´ attitude with their patients. We propose an observable evaluation through the analysis of documents (claims presented by radiology service users from January 2000 to September 2003 and reported by the nursing department, as well as the supervisor´s reports to the management of the hospital). Most of the claims denounce: delay in the appointments, lengthy periods of waiting, incorrect manners, insufficient information, bad professional praxis, lost of explorations, lack of material, etc. We agree on the revised surveys that the claims are valid as indicators of a deficient assistance and in their systematic study to detect and to correct organisational, structural defects, etc. The changes we have embarked on will not be useful if no other changes in the relationship professional/patient take place, which starts by "knowing what they say to us".

 

Introducción

El estudio de la calidad de la asistencia a través de las quejas, reclamaciones, sugerencias y felicitaciones de los usuarios de un servicio es una herramienta de mejora suficientemente acreditada en la bibliografía consultada, si bien casi todos los autores coinciden en el carácter complementario de otros métodos (entrevista, encuesta de satisfacción, técnicas grupales, etc.)¹. Abundan los trabajos cuantitativos que abordan esta cuestión siendo bastante escasas las aproximaciones cualitativas al tema.

El trabajo cualitativo es defendido por Vasco Uribe² (1995), quien nos habla de la necesidad de hacer partícipe en la investigación a los individuos que tradicionalmente han sido objeto del trabajo investigador. Esta incorporación del usuario al proceso creador de conocimiento tiene como base un compromiso social que no implica pérdida de capacidad explicativa ni de rigor científico, sino que es otro modo de generar conocimientos con una finalidad concreta y un uso práctico. Se trata de una evaluación que hace posible el conocimiento de lo singular, pues son nuestros usuarios quienes se hallan inmersos en el proceso concreto, aspecto que le favorece para captar aspectos de la realidad que probablemente permanecerían ocultos³. En definitiva se trata de colocar al usuario en el centro del sistema también a la hora de abordar una investigación para mejorarlo.

Si atendemos al resultado que arrojan las valoraciones de los usuarios respecto del trabajo y trato de los enfermeros, bien mediante encuestas de satisfacción^1,4 bien por otro método en los que el paciente expresa su grado de satisfacción⁵, debemos de concluir que prestamos una asistencia de calidad bien valorada. A la vez los pacientes, cada vez más, expresan sus quejas bien mediante la hoja de reclamaciones, bien a los Defensores del Pueblo o mediante cartas al director de distintos medios de comunicación. En este sentido cabe destacar cómo las propias asociaciones de usuarios, reconociendo la calidad de la asistencia recibida, no encuentran paralelismo entre ésta y el nivel de información o el trato personal y humano que reciben del profesional⁶. Podemos encontrar la visión de los propios profesionales acerca del trato que proporcionan a los pacientes en un estudio de Darriba⁷, donde un significativo 43% de ellos opina que no se da un trato correcto al paciente.

El objetivo de este trabajo fue conocer la percepción de los usuarios del servicio de Radiología del Hospital Torrecárdenas acerca de: (1) los aspectos estructurales, organizativos, etc, más deficientes de la calidad percibida por los usuarios, y (2) la actitud de los profesionales en el sentido de la relación/comunicación con los usuarios, más allá de lo estrictamente técnico asistencial.

Para abordar estos objetivos diseñamos una investigación cualitativa que nos ayudase a conocer los contextos estructurales y situacionales en los que se producen los sucesos a estudiar más allá de la magnitud de los mismos⁸. En la elección de la metodología cualitativa interviene la intención de lograr un mayor acercamiento y conocimiento de las relaciones profesional/paciente, una mayor humanización en nuestro trato al paciente y un abordaje más holístico de nuestra asistencia⁹. Esto es así porque entendemos que nuestros reclamantes, en tanto intérpretes del colectivo humano al que atendemos (nuestros usuarios), son los que están en mejores condiciones para percibir y describir los problemas al estar expuestos de una forma directa a nuestras deficiencias¹⁰.

Metodología

Planteamos una investigación evaluativa, observacional sin intervención, mediante la técnica de análisis de documentos que, en su mayor parte son "relatos" o narraciones de las experiencias que los usuarios viven en nuestro servicio. Para el desarrollo de este estudio hemos consultado las 55 reclamaciones informadas por enfermería, formuladas por los usuarios del Servicio de Radiología del Hospital Torrecárdenas entre el 1 de enero de 2000 y el 30 de septiembre de 2003. Los datos personales de estas reclamaciones han sido eliminados para garantizar el derecho a la privacidad de los sujetos investigados. Las fases del estudio han sido las siguientes:

Fase I: Lectura completa de las reclamaciones para obtener una representación mental del conjunto y subrayar las unidades básicas de análisis transformando cada frase aislada en información. Esbozo de fragmentos de discurso articulados en torno a los problemas detectados.

Fase II: Articulación y reorganización de fragmentos del discurso y su reagrupación en unidades temáticas según la siguiente categorización:

-Demoras: referidas a la espera en la sala respecto de la hora de citación y retrasos en la asistencia de urgencias. Incluimos en este grupo las quejas por las colas en las ventanillas y por atención preferente injustificada (no respetar el orden de cita.) 

-Procedimientos enfermeros o mala praxis enfermera.

-Información y trato, categoría que incluye la información deficiente y el mal trato personal.

-Estado de instalaciones y equipamiento.

-Pérdida de documentación o efectos personales.

Se ha consultado también el informe emitido por el supervisor ante cada reclamación, obteniéndose datos de la categoría profesional del personal que atendió a cada reclamante, causas que desencadenan la situación reclamada y acciones emprendidas por el servicio para la corrección de éstas causas.

Fase III: Elaboración del informe de resultados como un armazón que se completa con explicaciones, interpretaciones y frases textuales sacadas de las propias reclamaciones. Estas anotaciones al pie de la letra nos permiten un análisis posterior más adecuado de lo que dice el usuario que las interpretaciones del entrevistador y la mera estadística.

Fase IV: Parte final de discusión y conclusiones.

Realizamos un análisis estadístico de los datos obtenidos de las reclamaciones y de los informes, recogiendo la distribución de los reclamantes según edad, profesión, relación con el reclamante; la distribución de las reclamaciones según el profesional que las origina, la sala donde se ocasionan y el motivo de la reclamación.

Resultados

Demoras. Un 56% de las reclamaciones informadas denuncian demoras prolongadas en distintas fases del circuito una vez que el usuario acude a realizarse la exploración al servicio. La lista de espera no es percibida por los usuarios como un grave problema en nuestro servicio, pero sí las colas en ventanilla, esperas en la sala, retrasos respecto de la hora de citación, atención de urgencias, tanto en el servicio de Urgencias como solicitudes para hacer en el día en consultas externas. Algunos incluso sufren la espera en todos los pasos del circuito: "...una cola impresionante para pedir cita en RX, cola otra vez para proceder a la sala de Rx, donde además hay que esperar". "Después de estar esperando 2 horas para que me llamen, me tumban en una camilla y me hacen esperar 45 minutos".

Según nuestras normas de trabajo, se atiende primero a las citas y las radiografías "en el día" de Consultas Externas se realizan en huecos, o al final de la consulta. Esto es aceptado por los usuarios cuando se les explica, pero en ocasiones el observar rigurosamente la norma acaba crispando al usuario sobre todo si ha de repetirse una exploración por culpa de la organización (exploraciones perdidas, mal realizadas, etc). "...me tienen esperando y cuando llego a la consulta de oncología ya ha terminado".

Las apretadas agendas se resienten en caso de avería de equipos, algo cada vez más frecuente en unos servicios cada vez más tecnológicos. Mantener la cita a costa de retrasar la exploración puede resultar contraproducente si no tenemos un mínimo de previsión y no se informa al paciente o su enfermera responsable de los retrasos que pueden ser por causas ajenas a nosotros: "La enferma siendo diabética ha permanecido 17 horas en dieta absoluta en espera de un escáner del cual nos acaban de informar que se aplaza para mañana".

Cuando un paciente no es atendido a su hora, exige que el retraso se reparta por igual entre todos y, a veces, no entiende los motivos que nos llevan a alterar elorden de citación atendiendo a otra prioridad: ".se llama según los pacientes se orinen (ecografías) o lo que los niños lloren".

En ocasiones el usuario detecta que alteramos el orden para favorecer a "los de la casa". Si bien es cierto que esta preferencia reduce el absentismo, también lo es que molesta a los usuarios cuando tiene lugar de una manera poco discreta o si tratamos de encontrar una explicación que, a veces, se hace incoherente: "la radiografía de mi hijo fue de la cabeza, que debe ser prioritaria a la de un brazo, y no al contrario". Frecuentemente todos utilizamos el conocido argumento de que otras empresas benefician o bonifican a sus empleados en el consumo de su producto, pero este argumento no es compartido por los usuarios: "Aquí no estamos hablando de electricidad, ni de rebajas ni de descuentos".

Información y trato (9% de las reclamaciones informadas). Ocasionalmente los usuarios no se sienten bien tratados por el profesional que los atiende. Así lo expresa un paciente que acude a urgencias en una extensa reclamación: "el técnico me empujó pegándome contra una tabla y me dijo a gritos... ¡No respires! ¡No te muevas! (...) debería estar guardando cabras".

El trabajo apresurado hace que no siempre evaluemos al paciente y sus posibilidades de movilidad de forma adecuada. El resultado puede ser que pidamos a un paciente esfuerzos que no puede realizar: "Le dijeron a mi madre, que está en una silla de ruedas, ¡súbase ahí! (...) más tarde una enfermera muy amable la ayudó a subir".

Nuestros protocolos establecen que las radiografías se distribuyen por personal del servicio, no pudiéndose entregar en mano. Pero una interpretación rigurosa de las normas puede resultar inoportuna. Podemos verlo en este paciente que ha de repetirse una radiografía por un error nuestro y además soportar las exigencias reglamentarias: "En rayos no me pueden dar la radiografía sin un papel del médico, éste me dice que no hace falta y tuve que ir dos veces a Rayos para que me la den".

Es cierto que en numerosas ocasiones trabajamos con estrés, atendemos citas, urgencias, las exploraciones se prolongan más de lo previsto, en definitiva sentimos que ya no podemos hacer nada más para evitar molestias o demoras a los usuarios. Pero éstos, tal vez al margen de la información que nosotros manejamos, no lo perciben así y ante las explicaciones solicitadas por el usuario y el anuncio de que pondrá una reclamación, damos una respuesta cuando menos inapropiada o poco diplomática: "Me ha dicho que ponga las que quiera, que tiene las espaldas bien cubiertas".

Pérdida (10% de reclamaciones). La pérdida de exploraciones en el circuito de distribución ocurre con demasiada frecuencia, si bien en muchas ocasiones esta pérdida ocurre en la consulta de destino, cuando allí no aparece lo más fácil, y lo menos correcto, es remitir al usuario a "rayos" con lo que el error queda explícita o implícitamente atribuido a nuestro servicio. En todo caso debiera ser otro y no el paciente quien se dedique a solucionar el problema: "En la consulta dicen que no les ha llegado el Tac, en rayos que lo enviaron hace tres días. Estoy de un sitio para otro, la prueba no aparece y me tengo que conformar con una copia del informe".

La pérdida de documentación suele ocurrir cuando la historia clínica o exploraciones anteriores son solicitadas por el radiólogo y no es devuelta por los cauces apropiados. No ha generado reclamaciones de los pacientes pero sí de los clientes internos (supervisores de plantas de hospitalización).

Los pacientes han de pasar a las salas desprovistos de objetos personales como gafas y joyas que quedan en manos de un familiar o en el vestuario. La reclamación en este caso suele ir dirigida a rescatar aquellos objetos de valor o necesarios. "Perdí una medalla de alto valor sentimental que ruego me sea devuelta". "Al llegar a rayos pusieron sus pertenencias en una bolsa negra que no hemos vuelto a ver".

Material y equipamiento (11% de reclamaciones). El retraso del proveedor en suministrar un producto tiene efectos que podrían haberse evitado con mayor previsión por nuestra parte: "Hemos perdido un día de trabajo, pero no han podido hacerle la prueba por no tener el contraste apropiado... ¿por qué no nos han avisado?".

La ausencia de medios de sujeción nos lleva a pedir a los familiares que sujeten a sus hijos con el pretexto de que nosotros nos irradiamos: "¿Cuántas veces tendremos que repetirla hasta que la niña se duerma o aprendamos a sujetarla?. Nosotros también sufrimos radiaciones".

El padre de una niña relata una mala experiencia en nuestras urgencias que culmina con un diagnóstico incorrecto, donde únicamente se libra el personal de radiología pero no del todo. Para empezar han de transportar a su hija en brazos ante la falta de camillas en Urgencias y una vez en Radiodiagnóstico: "fueron amables, pero no nos dieron mandil de protección de plomo".

El mal estado del equipamiento o mobiliario ha ocasionado también molestias de otro tipo a algunos de los usuarios. El correcto mantenimiento de la sala incluye detectar deficiencias y comunicarlas para su subsanación antes de que el usuario sufra las consecuencias: "Se me han roto las medias enganchándose en un tornillo salido de la banqueta".

Mala praxis profesional

a) Procedimientos enfermeros. La extravasación es una complicación potencial de la administración del contraste intravenoso. En la inyección manual es fácil detectarla con rapidez y suspender la inyección, pero en la administración del contraste con inyectores solemos detectar la extravasación demasiado tarde. En todo caso no debemos minusvalorar los efectos y en su lugar informar al paciente y a la enfermera responsable de hospitalización de los síntomas que aparecerán: "Se me puso el brazo muy hinchado y con mucho dolor. El enfermero que me atendió me dijo que no era nada y que se pasaría pronto".

Los enfermos oncológicos son candidatos seguros a fallar en la canalización venosa, después de dos punciones fallidas, llamamos a un compañero que finalmente consigue canalizar la vía. Pero el reservorio podría haber evitado el problema: "Me han dado tres pinchazos... y llevo un Portacath" (sic).

b) Procedimientos técnicos. La introducción de nuevas tecnologías aún no dominadas por el personal técnico, los fallos técnicos y mecánicos de los equipos y sistemas de revelado, la mala calidad de la imagen obtenida, las sustituciones estivales con personal con poca experiencia, etc, son factores que pueden desencadenar la repetición de un estudio. A veces confluyen en un solo paciente varios de estos factores: "...para hacerme dos radiografías han tenido que hacerme seis disparos" .

c) Procedimientos médicos: la mala praxis médica no es objeto del estudio, no obstante incluimos en él alguna reclamación por este motivo que sí ha sido informada por enfermería para determinar si hay responsabilidad del colaborador en la causa de la reclamación: "Hoy vengo para resultados, son los siguientes: Escáner: no hay informe emitido. Biopsia pulmonar: no hay resultado, por no haber suficiente tejido".

Ajenas al servicio. Como ejemplo de reclamación ajena al servicio, informada por enfermería, señalar lo que un paciente (de profesión administrativo) dice a raíz de una manifestación de enfermeros de Servicios Centrales, que trata de alertar a los usuarios de que en adelante serán atendidos por otros profesionales: "Se está acusando a unos profesionales (los técnicos) de que atenderán peor a la población cuando esto no es así".

Informes del supervisor. El informe del supervisor a la Dirección del centro es el elemento principal para la elaboración de la respuesta que finalmente se proporciona al usuario. En este informe figuran:

-Una explicación de las circunstancias, en su caso, que han podido originar la situación denunciada por el reclamante.

-Las medidas emprendidas o planificadas para evitar la repetición de las situaciones denunciadas.

-Apercibimientos orales a los trabajadores implicados en toda reclamación de información y trato.

-Ocasionalmente se informa al Director del nombre y apellidos de los profesionales implicados en una reclamación. En tres ocasiones se ha remitido un informe escrito de los profesionales implicados dando su versión de los hechos denunciados.

-Solicitud de disculpas al usuario o agradecimiento por sus sugerencias.

-Desmentidos al usuario cuando los datos objetivos evidencian exageraciones o incorrecciones.

Discusión  

Magdalena Santo Tomás, profesora de la Universidad de Valladolid, en su ponencia inaugural de las II Jornadas Científicas de Enfermería, en Almería¹¹, nos habla de una experiencia personal que puede ser significativa de las que en numerosas ocasiones viven nuestros usuarios: ante el ingreso de un familiar, las cuidadoras, las enfermeras le espetan: "tenéis que pensar quién se va a quedar con ella (las 24h) porque nosotras no la podemos cuidar". Equivale esta actitud con aquella denunciada por nuestra usuaria "a ver quien sujeta al niño porque nosotros nos irradiamos". Ejemplos extremos aparte, lo cierto es que en general los usuarios no siempre se muestran tan satisfechos como cabe esperar si únicamente atendemos a los números arrojados por encuestas de satisfacción.

Así, en el mismo foro, Nieto Márquez, representante de los usuarios, reclama un mejor trato, reconoce el pequeño número de consumidores que reclaman pero no por ello resta importancia a sus demandas¹²: 

"Información veraz y comprensible (...) que el paciente entienda lo que le estamos diciendo, no se trata de ponerle un papel delante y decirle: <firma ahí>" Trato cordial, que debe ser una exigencia en nuestra empresa. "No se puede convertir al individuo en el nº 124 o la cama 35, sino en el Sr. Fulano de Tal""Falta de respeto a la intimidad. El hecho de que para los profesionales la desnudez sea normal, no supone que para el paciente lo sea, no ya con los profesionales sanitarios, sino con el resto de profesionales no sanitarios..." 

Estas tres demandas son aplicables en nuestro servicio, donde los pacientes han reclamado por motivos de información y trato (9%) aunque en menor proporción que la hallada en otros estudios, pues en el de Cabezalí¹⁴ encuentra un 20% de quejas relacionadas con el trato del personal de enfermería; en el de Nebot¹ la insatisfacción con el trato ocupa el segundo lugar con un 14.09%.

En general, la visita domiciliaria¹³, los programas de educación sanitaria, las consultas de enfermería, son prestaciones muy bien valoradas mientras que la asistencia en hospitalización, consultas externas¹⁴ y servicios de apoyo al diagnóstico obtienen peores resultados. Sin embargo Sánchez, R, y colaboradores¹⁵ obtienen en su estudio unos resultados que muestran un alto grado de satisfacción materializado en un 95.1% en las categorías de "trato Muy Bueno o Bueno" para el personal de enfermería" en un servicio de medicina nuclear.

Como ocurre en el estudio de Nebot¹, el número de sugerencias es mínimo y las felicitaciones no encuentran en las hojas de reclamaciones su medio de expresión, ha sido en los periódicos locales donde han aparecido en este tiempo tres felicitaciones a personal del servicio de radiología. Este tipo de felicitaciones es más frecuente que valla dirigido al personal de hospitalización.

Si comparamos nuestros resultados con los del resto del hospital según un estudio publicado por Pérez Morales¹⁶ que nos proporciona datos del bienio^96-97, podemos inferir que si bien nuestro servicio informa un alto número de reclamaciones, los motivos difieren sensiblemente. En ese bienio el personal de enfermería del hospital recibe un 18% de reclamaciones por el trato personal, menor proporción de reclamaciones por demora (19.33%) e idéntica por mala praxis profesional o relacionada con los procedimientos enfermeros.

Conclusiones

La gestión de quejas y reclamaciones debe ir más allá de las meras indagaciones y emisión de un informe. Debe servir, para la institución y para cada servicio, como elemento útil a la hora de detectar deficiencias organizativas, de equipamiento, etc, y como termómetro de la calidad percibida por nuestros usuarios.

Es preciso hacer notar dos circunstancias: por un lado sólo reclaman los usuarios insatisfechos, siendo excepcional que el usuario satisfecho (hasta un 80% según las encuestas de satisfacción) nos haga llegar por escrito su gratitud; por otro lado no la totalidad de los usuarios insatisfechos manifiestan sus quejas por escrito. En todo caso, los que sí lo hacen son una muestra que podemos considerar representativa de nuestras propias deficiencias. Debemos, como se dijo, considerarlos como intérpretes del conjunto de los usuarios.

En nuestro servicio, las mejoras y cambios introducidos a raíz de la reiteración de las quejas de los usuarios pueden resumirse en:

-Adquisición de material de protección para los usuarios.

-Reposición de mobiliario roto.-Reorganización de los horarios de citaciones de las salas de TAC, Convencional, Ecografías.

-Comunicación al personal de las plantas de hospitalización de la hora de citación y de la preparación requerida.

-Organización de actividades formativas dirigidas a adquirir habilidades para proporcionar un trato más profesional al usuario de los servicios públicos.

-Introducción de las reclamaciones por información y trato asignadas a cada profesional como elemento desincentivador en el reparto de determinados complementos retributivos (facción individual del reciente Complemento de Rendimiento Profesional).

Pero por más que se mejoren infraestructuras, tiempos y condiciones de espera, si no se acompaña de cambios en la relación profesional/paciente, la atención puede seguir siendo valorada negativamente.

El análisis riguroso de los problemas por parte de los grupos humanos afectados permite conocer "problemas rutinarios que han adquirido normalidad", y que se hacen consustanciales o inherentes a ciertas organizaciones si no buscamos explicaciones más acabadas y soluciones de fondo.

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