ARTÍCULOS ESPECIALES

REVISIONES

 

Impacto de las actitudes de las enfermeras en la calidad de los cuidados en drogodependientes

The impact of nurses´ attitudes in the quality of care for drug-dependents

 

 

Jesús Molina Mula¹, Daniel Hernández Sánchez², Elena Sanz Álvarez³, Francisco Clar Aragón⁴, Grupo de Investigación Balear de Enfermería en Drogodependencias⁵

¹Universidad de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, España.
²Cuidados Intensivos, ³Salud Mental, ⁴Urgencias, Hospital de Manacor, Mallorca, España.
⁵Grupo de Investigación Balear de Enfermería en Drogodependencias (GIBED): Eva Carnicero Viñals, Ana Isabel Castaño Fernández, Antonia Gelabert Binimelis, Antonio González Trujillo, Juan Antonio López Alabarce, Mercedes Montalbán Romero, Marga Simonet Bennassar, Marta Vilardell Balacsh

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Las enfermeras ocupan un lugar privilegiado en la atención a los drogodependientes, por su conocimiento, naturaleza de su profesión y cercanía con la familia. Esta revisión de la literatura analiza cómo las actitudes, percepciones y conocimientos de las enfermeras influyen en la calidad de la atención a estos pacientes. Los resultados de la revisión ponen de manifiesto que las creencias individuales, la edad, género, etnia y la religión influyen en las actitudes ante los drogodependientes; que las actitudes de los profesionales difieren en base a los distintos roles, la socialización, el tipo y naturaleza del contacto con estos pacientes; que la institución donde se trabaja también influye en la atención; que es patente una falta de formación en drogodependencias y una escasa presencia en los planes de estudio de pre y postgrado, y que los profesionales de enfermería han estado históricamente presentes en la atención a drogodependientes más que otros grupos de profesionales sanitarios y son pieza clave. Por todo ello, consideramos necesario profundizar en esta materia por la escasez de evidencia que aporte soluciones al respecto.

Palabras clave: Rol Profesional, Trastornos relacionados con Sustancias, Percepción Social, Enfermeras.

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ABSTRACT

Thanks to their knowledge, the nature of their profession and close ties with family, nurses are well-placed to care for drug addicts. The aim of this study is to analyze how nurses´ attitudes, perceptions and knowledge influence the quality of care of drug addicts. The outcomes of the review highlight several aspects such as individual beliefs, age, gender, ethnicity and religion influence professional attitudes towards drug addicts, professional attitudes depend on the different roles, socialization and type and nature of contact with these patients, the institution where professionals work affects care, health professionals´ lack of training in substance abuse and the need for the strong presence of this kind of training in undergraduate and postgraduate curricula and nurses´ historically greater role in caring for drug addicts, compared with other groups of health professionals, and the fact that they are the key workers in drug-dependence. Therefore, we consider further research proposals in this area necessary because evidence providing solutions is lacking.

Key words: Professional Role, Substance-Related Disorders, Social Perception, Nurses.

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Introducción

Las enfermeras ocupan un lugar privilegiado en la atención a los drogodependientes, por su conocimiento, naturaleza de su actividad y cercanía con la familia. El objetivo de este estudio es analizar cómo influyen las actitudes y percepciones de las enfermeras en la atención a drogodependientes.

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva durante 2010-2011. Se consultaron las bases de datos PUBMED, IME, COCHRANE, CINAHL, CUIDEN, EBSCOHOST, IBECS y PSICODOC. De 371 artículos científicos resultantes de la búsqueda, tras un análisis del contenido y lectura crítica se seleccionaron 59. Posteriormente se realizó una clasificación de la que emergieron dos grandes categorías temáticas, a las que los diferentes autores hacían referencia; por un lado los que describían o determinaban el impacto de las actitudes de los profesionales sanitarios sobre la atención en drogodependencias, y por otro los que analizaban las distintas percepciones de estos profesionales sobre dicha atención.

Los resultados de la revisión ponen de manifiesto varios aspectos como son: (a) que las creencias individuales, la edad, género, etnia y la religión profesada influyen en las actitudes antes los drogodependientes^1,2 (b) que las actitudes de los profesionales difieren en base a los distintos roles, la socialización y el tipo y naturaleza del contacto con estos pacientes;³ (c) que la institución donde se trabaja influye en la atención;⁴ (d) que los profesionales deberían abstraerse de sus ideas preconcebidas a la hora de atender las necesidades de los dependientes;⁵ (e) que se denota una falta de formación en drogodependencias² y queda patente una escasa presencia en los planes de estudio de pre y postgrado; (f) que es necesario cambiar la formación que actualmente se está impartiendo^6,7 para actuar en la detección temprana e intervención preventiva en esta materia^7,8 y que las enfermeras han estado históricamente presentes en la atención a drogodependientes más que otros grupos de profesionales sanitarios y son pieza clave.⁹

De los 59 artículos analizados, para la elaboración de este artículo, solo se han elegido aquellos que hacían referencia directa a las enfermeras o estudiantes de enfermería tras la categorización de la literatura. A continuación, iremos desmenuzando cada una de estas categorías de forma que se pueda comprender en profundidad el contexto social e histórico del fenómeno a estudio.

 

Contextualización de las actitudes de las enfermeras en la atención al drogodependiente

Actualmente el uso de drogas es considerado socialmente un problema creciente en términos de la salud pública, que tiene repercusión en la familia, los patrones culturales y la economía. La FAD (Fundación de Ayuda contra Drogadicción) y otros autores creen que el consumo de drogas condiciona y es condicionado por las costumbres, y que los posibles efectos negativos conocidos por los grupos sociales se intentan justificar adecuando el consumo a los patrones culturales heredados.^10-12 Todos estos aspectos tienen su impacto y configuran las actitudes de los profesionales sanitarios sobre el fenómeno de las drogodependencias. Según la evidencia científica consultada, las actitudes de las enfermeras pueden repercutir en la calidad de los cuidados proporcionados a los pacientes drogodependientes. Partiendo de este hecho, vamos a exponer los puntos clave destacados por los estudios realizados hasta ahora en este sentido.

En los artículos revisados se ha observado cierta diferenciación en las actitudes profesionales según la droga consumida, abordando en unos el abuso de sustancias en general y en otros diferenciando claramente el alcohol. Pero en general se observa que para los profesionales parece difícil comprender que la dependencia a una sustancia pueda ser considerada como una enfermedad.¹¹

El fenómeno de las drogodependencias es cada vez atendido más frecuentemente en servicios como urgencias y psiquiatría. Indig y Anderson destacan en sus estudios que muchos profesionales de estos servicios no tienen la confianza, conocimientos, habilidades y sentido de responsabilidad plena y adecuada para la gestión de pacientes que tienen problemas relacionados con el consumo de sustancias.^13,14 Estas carencias se suman a la falta de formación entre los profesionales sobre los efectos y consecuencias del abuso de sustancias adictivas descritas en la literatura.¹⁵ Según una revisión bibliográfica realizada por Kelleher en 2007, se evidencia que los conocimientos y las actitudes de los profesionales pueden influir negativamente en el cuidado que los drogodependientes reciben.¹⁶ En este estudio se pone de manifiesto que los profesionales piensan que la drogodependencia y el alcoholismo son enfermedades tratables¹⁷ y que el diagnóstico precoz puede mejorar las posibilidades de éxito del tratamiento.

Es interesante describir la distinción que diversos estudios realizan sobre las actitudes de los profesionales, dependiendo al servicio al que pertenezcan, urgencias o de psiquiatría. Así Pinikahana indica que los profesionales de salud mental tienen actitudes no discriminatorias hacia las personas drogodependientes y no consideran que dichos pacientes deban ser excluidos del tratamiento tras varias recaídas,¹⁷ mientras que Kelleher ha detectado que el personal de urgencias considera al dependiente con varias recaídas como un paciente no tratable.¹⁵

La literatura, en general, concluye que las actitudes de los profesionales de la salud es determinante para proporcionar unos cuidados adecuados a los pacientes dependientes.³ Un estudio realizado por Carroll evidencia una correlación entre el grado de motivación y la actitud frente a estos pacientes.³ Así, aquellos profesionales que eligieron trabajar con estos pacientes tienen una actitud más positiva que a los que se le impuso trabajar con ellos. Este mismo autor se plantea como la familiaridad de los profesionales con la atención de drogodependientes es significativa para establecer un tipo de actitud positiva o negativa ante el paciente. Por tanto, profesionales que han trabajado previamente con pacientes dependientes presentan una disminución del miedo y ansiedad frente a este grupo de pacientes.

Los artículos científicos que hacen referencia a las actitudes de las enfermeras en la atención a los pacientes drogodependientes son abundantes a nivel internacional, al contrario de lo que ocurre a nivel nacional y fundamentalmente se han centrado en estudios de corte cualitativo para analizar cómo estas actitudes impactan en el cuidado de estos pacientes.

Algunos autores destacan que históricamente las enfermeras han estado presentes en la atención a drogodependientes más que otros grupos de profesionales sanitarios.^9,18 Por ello ocupan un lugar privilegiado debido a su conocimiento, la naturaleza de su profesión y la cercanía con la familia, amigos y pacientes dependientes a sustancias adictivas.¹⁹ Consecuentemente, las actitudes de estos profesionales pueden reflejar el discurso dominante de su práctica profesional²⁰ y estas actitudes pueden verse modificadas o influenciadas por los sentimientos personales, las experiencias previas, las creencias, valores y conocimientos y son de un gran interés para conocer la calidad en los cuidados proporcionados a estos pacientes.

En general, las distintas investigaciones en este campo ponen de manifiesto que las actitudes de los profesionales de la salud son muy diversas^18,21 aunque hemos podido identificar cuatro temáticas dominantes entre los artículos revisados. Los estudios describen las actitudes de las enfermeras ante los drogodependientes en dos líneas, (a) las que hacen referencia a las actitudes de las enfermeras ante este tipo de pacientes en diferentes ámbitos sanitarios y (b) los que se refieren a las interacciones y actitudes de supervisoras, gestores y enfermeras ante otras enfermeras que presentan un determinado consumo a sustancias adictivas y su impacto en el cuidado de los pacientes dependientes.

 

Actitudes de las enfermeras asistenciales ante las drogodependencias según ámbito sanitario

Howard y Chung en el año 2000 realizaron una revisión bibliográfica (Medline 1966-2000 y Nursing and allied Health 1982-2000) de la literatura internacional sobre qué actitudes tenían los profesionales de enfermería ante estos pacientes.⁹ Evaluaron un total de 68 estudios publicados sobre varios grupos de enfermeras: (a) los que hacían referencia a enfermeras asistenciales de urgencias y sus actitudes respecto a los consumidores de sustancias, (b) actitudes de enfermeras asistenciales y supervisoras sobre otras enfermeras que habían tenido o tenían un consumo instaurado a sustancias adictivas y (c) los cambios en las actitudes de las enfermeras respecto a los consumidores y en particular los cambios atribuidos a intervenciones que intentaban modificar dichas actitudes. Estos autores concluyeron en su trabajo que una sustancial minoría de enfermeras continuaba considerando el consumo de sustancias adictivas como inmoral y a consecuencia de un carácter débil y defectuoso del propio consumidor. Si repasamos algunas de las conclusiones más importantes que se centraban principalmente en pacientes alcohólicos, podemos encontrar aspectos de interés en el análisis de las actitudes de los profesionales de enfermería de cara a comprender mejor este apartado de la revisión.

Blane y Hill (citado por Howard y col.) en 1964 a través de entrevistas a 8 supervisoras y 12 enfermeras analizaron la percepción de las enfermeras sobre el alcoholismo y su tratamiento. Concluyeron que estas enfermeras presentaban una actitud negativa sobre los alcohólicos, los consideran personas violentas y relacionaban el consumo con desórdenes del carácter.¹ Un año más tarde, Johnson (citado por Howard y col.), en un estudio sobre los factores que afectan al cuidado del paciente alcohólico, observó que el 80% de las enfermeras fueron más tolerantes, empáticas y comprendían la situación de estos pacientes respecto al estudio anterior. Mientras que el resto de enfermeras (el otro 20%) presentaban actitudes negativas y de rechazo para trabajar con ellos. En general, las enfermeras consideraban que los alcohólicos debían tratarse en las unidades psiquiátricas o espacios específicos.²² En este sentido Sterne y Pittman (citado por Howard y col.) estudiaron las creencias de los trabajadores y su bienestar en cuanto al rol y motivación para la recuperación del alcoholismo. La mitad de los participantes estaban de acuerdo en que es importante que los alcohólicos deseen tratarse para tener éxito en la desintoxicación y un tercera parte creían que los beneficios del tratamiento no son soportados por el alcohólico. Su estudio además aportó qué tipos de tratamientos determinan la motivación del alcohólico para recuperarse y estableció cuatro categorías que condicionan el cuidado: a) creencia actual en relación al alcoholismo, b) aprobación social de determinados comportamientos, c) comportamientos pasados y presentes atribuidos a los recursos personales y d) las circunstancias sociales actuales. Cerca de la mitad de las respuestas de las enfermeras estaban de acuerdo en que hay dos tipos de alcohólicos, los que tienen motivación para recuperarse y los que no. Las que consideraban a los alcohólicos desde una concepción moralista presentaron un punto de vista estático de la motivación del alcohólico respecto a los que establecían la motivación como un criterio fundamental. Las enfermeras presentaron actitudes más moralistas y concepciones estáticas de motivación que los trabajadores sociales y los médicos.¹ Para la medición de las actitudes de los profesionales de enfermería a trabajar con alcohólicos, la mayoría de estudios utilizaron cuestionarios y escalas como la de Seaman e Mannello (Nurses Atittudes Toward Alcohol and Alcoholismo).^10-12,18,23 Aunque Vasquez¹⁰ comenta que se han usado otras escala sobre actitudes y creencias de los enfermeros en relación con el alcoholismo y las drogas como la NEADA^14,24,25 -Nursing Education in Alcool and Drug Education- o el AAPPQ que modifica los criterios para adaptarlo al consumo de drogas en lugar de únicamente al alcohol y la actitud terapéutica.²⁶ De estos estudios se concluye que existe cierta reticencia por parte de los profesionales de enfermería a la hora de trabajar con los dependientes alcohólicos.¹¹ En este sentido, Gil-Merlos en un estudio en estudiantes de enfermería evidenció que la mayoría de ellos valoraban a los alcohólicos como aburridos, molestos, repugnantes, engañosos, falsos y mentirosos. Los describían como pacientes que realmente no desean recuperarse, imprudentes e irresponsables, que son cobardes a la hora de no luchar por sí mismos, y no asumir el tratamiento.²⁴ Así, Navarrete plantea que existen actitudes negativas por parte de los profesionales de la salud en relación con el paciente alcohólico que podrían afectar negativamente a la habilidad asistencial prestada a este grupo.²³

Según Heinemann y Rhodes (citado por Howard y col.) las enfermeras de mayor graduación, más educación y más jóvenes, con menos experiencia profesional, tenían una actitud más positiva y un alto conocimiento sobre los drogodependientes que sus colegas.⁹ Incluso Moody concluye que las enfermeras de clase media con actitudes más autoritarias están menos dispuestas a trabajar con pacientes alcohólicos.²⁷ Es interesante destacar en este punto, cómo la causa que lleva al consumo de sustancias puede modificar la actitud de la enfermera ante estos tipos de pacientes.²⁸

En el ámbito de la Atención Primaria, algunos autores como Vargas describen a las enfermeras como profesionales que potencialmente pueden reducir la prevalencia de los problemas de drogodependencias.²⁹ Aunque en dicho estudio se observa que las enfermeras focalizan sus cuidados en intervenciones de desintoxicación para evitar el ingreso de estos pacientes en unidades de hospitalización, haciéndose difícil un soporte efectivo y una conexión estable con los pacientes dependientes, por lo que el cuidado se vuelve rápido y basado en proporcionar medicación y realizar técnicas o procedimientos, sin establecer intervenciones más efectivas como pueden ser la escucha activa y la relación terapéutica.

Aparece una concepción en las enfermeras como de cierta reticencia a trabajar con este tipo de pacientes determinada por factores como la actitud de los propios pacientes hacia el cuidado que se le proporciona. Así Sullivan y Hale asocian este malestar y dificultades en el trabajo con actitudes derivadas de problemas psicológicos y fisicogenéticos de los pacientes.³⁰ En la medida en que los pacientes son vistos por las enfermeras como agresivos y que distorsionan su trabajo, las actitudes de los profesionales se vuelven más intolerantes y se depositan menos esperanzas en el éxito de los cuidados. Esto es consecuencia según Vargas et al. de una escasa preparación técnica de los profesionales para afrontar las particularidades de los pacientes dependientes.²⁹

Cannon y Brown (citado por Howard y col.) ya describieron como las enfermeras comprenden que se deben evitar los estereotipos ante el paciente dependiente e intentar no tener una actitud moralista para mejorar la calidad de los cuidados y el éxito en el tratamiento.¹ Se admite entonces por parte de los profesionales la falta de formación, y la necesidad de modificar determinados comportamientos, tratando a los drogodependientes con respeto y de forma igualitaria en comparación con otras patologías. Se empieza a ver como las enfermeras describen la dependencia como una enfermedad propiamente dicha.²⁹

Ya en la década de los 90 empiezan a aparecer estudios como el de Allen, Cooper y Carrol que identifican un paulatino abandono de la concepción de las enfermeras a considerar a los dependientes como pacientes de bajo estatus social o profesional.^20,31,32 Cabe destacar en este sentido una actitud más positiva en enfermeros que en enfermeras en el cuidado de los drogodependientes, así como actitudes más positivas en las enfermeras menores de 30 años respecto a las mayores de 50. En general, la evidencia científica nos revela que las enfermeras consideran menos gratificante el trabajo con drogodependientes que con otro grupo de pacientes y responsabilizan a los drogodependientes de su situación en la medida en que colaboren en los cuidados.⁹ Grief y Elliot concluyeron que las enfermeras se sentían mejor cuidando a unos pacientes que a otros, siendo los que menos gustaban los alcohólicos, adictos a drogas, los que tuvieron accidentes bajo los efectos del alcohol o los que eran asiduos al servicio de urgencias.³³

 

Actitudes de las enfermeras gestoras ante las drogodependencias

En la literatura anglosajona encontramos algunos estudios que se refieren a las relaciones de las propias enfermeras ante enfermeras que presentan un consumo habitual de sustancias adictivas.³⁴ Así Hendrix (citado por Howard y col.) comparó actitudes del personal de enfermería y supervisoras ante enfermeras consumidoras.⁹ En otro estudio, Cannon y Brown (citado por Howard y col.) encontraron que 2/3 de las enfermeras aceptarían volver a trabajar con enfermeras dependientes y más de la mitad aceptarían el retorno de una compañera rehabilitada.³⁵ Relacionado con este punto, Lachicotte y Alexander examinaron las actitudes de la institución ante enfermeras consumidoras. Sus resultados muestran tres actitudes más presentes en las distintas organizaciones sanitarias, por un lado las que consideran la dependencia como un aspecto químico, otras que consideran que deben someterse a tratamiento y por último las que establecieron medidas legales.³⁶ Hughes destacó que existían actitudes menos punitivas en hospitales con un nivel educativo mayor en las gestoras del centro o la unidad.³⁷

Respecto a las actitudes de las supervisoras ante las enfermeras consumidoras, Smith encontró el factor de raza como condicionante de la actitud, donde las no caucasianas se inclinaron menos a estar de acuerdo con el concepto de adicción como enfermedad mientras que las orientales y filipinas consideraban el problema de la dependencia menos tratable y se inclinaban a creer que ésta refleja defectos en el carácter.³⁸ Shaffer (citado por Howard and col.) relacionó un trato menos respetuoso de las supervisoras a las enfermeras consumidoras que al resto de las profesionales.⁹ En general, la bibliografía en este punto es escasa y no aporta suficiente evidencia científica al respecto.

 

Retos en la calidad de los cuidados al drogodependiente

Tras el análisis de la bibliografía revisada sobre las actitudes de las enfermeras ante el drogodependiente, planteamos una serie de aspectos que nos permitirán establecer futuras propuestas de investigación.

No existe suficiente evidencia científica que analice en profundidad cómo la actitud del profesional de la salud impacta en la calidad asistencial. La mayoría de estudios únicamente describen los diferentes tipos de comportamientos y actitudes profesionales, pero no su influencia en el tipo de atención. Además, en nuestro país, la literatura es muy escasa y no se tienen estudios concluyentes y que identifiquen los factores que están presentes en nuestro contexto de salud.

Por lo tanto es necesario desarrollar investigaciones que analicen la calidad de los cuidados en salud proporcionados por las enfermeras a los drogodependientes en nuestro entorno sanitario y que profundicen en el impacto de estas actitudes en la atención proporcionada a los drogodependientes.

También se ha detectado que existe una importante carencia de instrumentos de valoración de las actitudes de los profesionales validados en nuestro entorno, que sean capaces de describir y asociar el tipo de actitud a la calidad de la atención. Por lo que, este debe ser un punto de partida necesario para aportar evidencia al fenómeno de estudio. Sin embargo, será necesario el desarrollo de investigaciones etnográficas y fenomenológicas que puedan profundizar en el campo de las actitudes y percepciones sociales y profesionales de las drogodependencias.

 

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Dirección para correspondencia:
Jesús Molina Mula.
Departament d´Infermeria i Fisioteràpia.
Edf. Guillem Cifre de Colonya.
Universitat de les Illes Balears.
Ctra. Valldemossa, Km 7,5
07122 Palma de Mallorca, España.
Jesus.molina@uib.es

Manuscrito recibido el 6.12.2011
Manuscrito aceptado el 26.1.2012