INTRODUCCIÓN

La migraña es una enfermedad con elevada prevalencia global y discapacitante, siendo aceptado que no se diagnostica ni se trata adecuadamente. Así lo muestran los resultados del estudio "Eurolight" realizado en 10 países europeos (Alemania, Italia, Lituania, Luxemburgo, Países Bajos, España, Austria, Francia, Reino Unido e Irlanda) y con 9247 pacientes participantes. Según se refleja en este trabajo, en los países europeos ricos, muy pocas personas con migraña consultan a los médicos y los medicamentos específicos para la migraña se usan de manera inadecuada, incluso entre los que sí lo hacen, lo que permite concluir que es necesario mejorar la atención de las personas con dolor de cabeza y los aspectos formativos en los responsables de la atención médica y entre los pacientes ¹.

En esta línea se pronuncia también el estudio "My Migraine Voice", realizado en 31 países de América del Norte y del Sur, Europa, Medio Oriente y África del Norte y la región de Asia y el Pacífico, con participación de 11.266 personas y dirigido a comprender la carga total y el impacto de la enfermedad cuando las crisis se prolongan más de 4 días al mes. Los resultados de este estudio sugieren que los tratamientos correctamente indicados y usados, y los avances de desarrollo futuros abordarían las necesidades existentes actualmente y permitir que las personas con migraña puedan maximizar su contribución a la sociedad ².

En Europa, el impacto social y económico de la migraña se relaciona con la duración de las crisis y su inadecuado control, lo que conlleva repercusión en la calidad de vida, la pérdida de productividad laboral y el elevado uso de recursos sanitarios ³. A esto se añade el hecho de que muchos pacientes con migraña no consultan a un médico, o no logran un alivio adecuado después de consultar como consecuencia de un tratamiento insuficiente o no adecuado, y sigue habiendo una necesidad no satisfecha en el cuidado de la migraña ⁴.

Es objetivo de este trabajo conocer el uso de tratamientos sintomáticos para las crisis de migraña en distintos países de Europa y las diferencias que se observan en función de las diferentes condiciones sociales y demográficas, de forma que permita plantear en el futuro actuaciones más eficaces y orientadas en base a los resultados obtenidos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional transversal a partir de una encuesta anónima vía web ubicada en la página de la European Migraine and Headache Alliance (EMHA) y avalada científicamente por la asociación española de especialistas en medicina del trabajo (AEEMT) a 3342 pacientes de España, Italia, Francia, Portugal, Irlanda, Reino Unido, Alemania y otros países de la Unión Europea no incluidos entre los anteriores. Se consideran criterios de inclusión tener un diagnóstico previo de migraña, estar trabajando en el momento de la encuesta o haberlo estado en el año previo, y participación voluntaria. Se recogen datos desde septiembre de 2018 hasta enero de 2019. La encuesta consta de 32 cuestiones con respuesta múltiple (Anexo 1).

A partir del descriptivo inicial se analizan de forma específica los tratamientos sintomáticos utilizados para el tratamiento de las crisis en función de una serie de variables sociodemográficas: edad (menos de 20 años, entre 21-40, entre 41-60, más de 61), género (hombre, mujer), lugar de residencia (España, Italia, Francia, Portugal, Irlanda, Reino Unido, Alemania, otro país de la UE), tipo de localidad donde reside (hasta 500 habitantes, desde 500-10.000 habitantes, desde 10.000-250.000 habitantes, desde 250.000-1 millón de habitantes, más de un millón de habitantes), nivel de estudios (elementales, medios, superiores), ámbito en el que vive (rural [pueblo], urbano [capital]).

Los tratamientos sintomáticos utilizados vienen definidos por la pregunta 13 del cuestionario (Tratamiento para el dolor cuando tiene crisis de migraña: con analgésicos simples, con antinflamatorios no esteroideos (AINE), con triptanes, con otros tratamientos sintomáticos, con varios tratamientos sintomáticos no nombrados anteriormente, no llevo tratamiento sintomático, no sé qué es un tratamiento sintomático).

Se ha realizado un análisis bivariante para cada uno de los tipos de tratamientos sintomáticos utilizados según cada uno de los parámetros sociodemográficos.

Se presentan tablas de contingencia mostrando la frecuencia absoluta (N) y el porcentaje (%) para cada cruce de variables. Según la naturaleza de las variables del cuestionario (variables categóricas) se ha utilizado el test Chi cuadrado o test exacto de Fisher para analizar la posible relación entre las características de la migraña y las variables sociodemográficas.

Dado que la pregunta 13 tiene respuestas múltiples, el análisis de los datos se ha realizado de forma independiente para cada una de las posibles respuestas.

RESULTADOS

Las características sociodemográficas de la población que ha respondido a la encuesta se muestran en la Tabla 1 e indican una heterogénea distribución por países, correspondiendo el mayor porcentaje de respuestas a España y Alemania. El 85,13 % de los encuestados se encuadran en el bloque de edad media y son mayoritariamente mujeres (90 %). Los participantes residen principalmente en ámbito urbano (68,63 %), en ciudades de medio-gran tamaño (el 35 % en localidades de más de 250.000 habitantes y el 72,5 % en localidades de más de 10.000 habitantes), son trabajadores cualificados (el 69 % con estudios superiores y el 27 % con estudios medios) y reciben un apoyo moderado de su entorno durante las crisis de migraña (44,06 %).

TABLA I. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN ENCUESTADA 

Los resultados globales del uso de los diferentes tratamientos sintomáticos en las crisis de migraña y su relación porcentual con las distintas variables sociodemográficas estudiadas se muestran en la Tabla 2.

TABLA II. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO UTILIZADO EN LAS CRISIS DE MIGRAÑA Y VARIABLES RELACIONADAS 

Cuando se diferencian cada uno de los tipos de tratamientos sintomáticos en relación con las variables estudiadas, y considerando solo aquellos resultados con significación estadística vemos que:

TABLA III. USO DE ANALGÁSICOS SIMPLES COMO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PARA LAS CRISIS DE MIGRAÑA Y VARIABLES CON SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA^*  

^*Se incluyen solo las variables con p-valor < 0,05. Se han descartado: género, nivel de estudios, características de la localidad, ámbito de residencia por p-valor > 0,05.

TABLA IV. USO DE AINE COMO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PARA LAS CRISIS DE MIGRAÑA Y VARIABLES CON SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA^*  

^*Se incluyen solo las variables con p-valor < 0,05. Se han descartado: género, nivel de estudios, características de la localidad, ámbito de residencia por p-valor > 0,05.

TABLA V. USO DE TRIPTANES COMO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PARA LAS CRISIS DE MIGRAÑA Y VARIABLES CON SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA^*  

^*Se incluyen solo las variables con p-valor < 0,05. Se han descartado: ámbito de residencia por p-valor > 0,05.

Tabla VI DESCONOCIMIENTO DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PARA LAS CRISIS DE MIGRAÑA Y VARIABLES CON SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA^*  

^*Se incluyen solo las variables con p-valor < 0,05. Se han descartado: edad, género, ámbito de residencia país, características de la localidad, ámbito de residencia por p-valor > 0,05.

DISCUSIÓN

Las recomendaciones en lo que se refiere a criterios diagnósticos y al tratamiento de la migraña son actualizadas de forma regular por la International Headache Society (IHS), siendo la más reciente de 2018 ⁵. En base a ellas, la Sociedad Española de Neurología ⁶ especifica que el tratamiento supresor de las crisis de migraña está indicado en todos los pacientes y que debe ser individualizado. De forma genérica se diferencian dos grupos de tratamientos para las crisis: terapias inespecíficas (analgésicos simples y AINE) y específicas (triptanes-agonistas de los receptores 5HT- y ergóticos).

Los AINE por vía oral son los fármacos indicados en crisis leves o moderadas (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) y, cuando no se obtenga respuesta con estos fármacos la recomendación es de triptanes (nivel de evidencia II, III y grado de recomendación C).

En crisis severas, el tratamiento indicado son los triptanes (grado de recomendación A).

Si bien los criterios parecen estar claros, nuestra encuesta muestra resultados muy variables. Consideramos en la encuesta como opciones de tratamiento los analgésicos simples, AINE, triptanes y otros fármacos o combinaciones de fármacos. Los resultados revelan significación estadística en relación con la edad, así los pacientes más jóvenes hacen mayor uso de analgésicos simples y/o AINE, siendo mayores consumidores de triptanes los comprendidos entre los 41-60 años.

En lo que respecta a pacientes de más de 60 años, hay que tomar en consideración que la migraña afecta especialmente al grupo de edad comprendido entre los 21 y los 60 años, siendo menos habitual entre los que superan esta edad en los que, además, las características clínicas de la migraña son menos típicas, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento e implica consideraciones específicas en riesgos por polimedicaciones o pluripatologías que se han de valorar ⁷. Los resultados de nuestro trabajo muestran que este grupo de edad es el que menor uso hace de analgésicos, AINE y triptanes.

Los resultados relacionados con el uso de analgésicos para el dolor y sus diferencias por género solo muestran significación estadística en el uso de triptanes, que es mayor entre las mujeres.

Esta tendencia sobre el uso mayor de triptanes en mujeres parece ser coincidente en otros estudios. En 2014 se publicaron resultados en Piamonte, Italia, sobre los patrones de uso y administración de medicamentos en pacientes que solicitan asistencia de farmacéuticos para aliviar un ataque de migraña. Todos los estudios epidemiológicos sobre la migraña han demostrado sistemáticamente que es mucho más común entre las mujeres que entre los hombres. Esta diferencia de género también se refleja en el mayor porcentaje de mujeres que reciben tratamiento o consejos para los ataques de dolor de cabeza. Entre los fármacos que generalmente se toman para aliviar el dolor de cabeza, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres en el uso habitual de AINE, al igual que los resultados obtenidos en nuestro trabajo. Las diferencias estadísticamente significativas surgieron en el uso de triptanes y en el uso de medicamentos combinados, pero no en el uso de analgésicos simples ⁸.

En nuestra encuesta se observan diferencias por países en el uso de tratamientos para el dolor. España y Reino Unido son los que menos recurren a tratamientos y, junto con Francia e Irlanda, son los que mayor desconocimiento muestran en tratamiento sintomático. Irlanda Reino Unido y Alemania son los que más recurren a otros tratamientos, siendo los triptanes los más utilizados en todos los países excepto en España, Portugal e Irlanda. Los AINE son usados en todos los países participantes en la encuesta, menos en Alemania y en el grupo de otros países de la unión europea, y los analgésicos simples son de uso prioritario en España y Alemania. Los resultados coinciden con lo comentado previamente en el estudio Eurolight previamente comentado, si bien en este trabajo no consta la diferenciación por grupos farmacológicos que se ha hecho en nuestro estudio.

En nuestro trabajo, el uso de tratamientos sintomáticos no se ve influido por el número de habitantes de la localidad, pero el nivel de estudios sí condiciona el tratamiento sintomático utilizado, siendo mayor el de AINE y triptanes en personas con estudios superiores y, por el contrario, el desconocimiento de los tratamientos o no uso de los mismos predomina en pacientes con estudios elementales o medios.

Independientemente del nivel formativo de los pacientes, parece haber consenso en la comunidad científica sobre las ventajas de disponer de formación e información sobre la patología. Los pacientes consideran que disponer de información básica como un folleto educativo sobre la migraña comprensible, supone un medio para aumentar el conocimiento general de la enfermedad y resulta de utilidad para aumentar el control sobre las crisis ⁹.

En nuestro trabajo el ámbito de residencia parece mostrar una tendencia al uso de AINE en zonas urbanas y al uso de otros tratamientos en zonas rurales. En la mayor parte de los países las barreras para buscar o acceder a atención médica en poblaciones rurales es mayor que en las zonas urbanas, especialmente en poblaciones pequeñas y alejadas de los núcleos urbanos. Las revisiones bibliográficas realizadas muestran en países como Estados Unidos disparidades en la atención de salud rural y urbana y orientan hacia programas continuos de reforma con el objetivo de mejorar la provisión de servicios sanitarios, promover el reclutamiento, la capacitación y el desarrollo profesional de los sanitarios responsables de la atención de salud rural, aumentar la cobertura de seguro de salud integral e involucrar a residentes rurales y proveedores de atención médica en la promoción de la salud ¹⁰. Este aspecto coincide con lo observado en países procedentes de áreas socioculturales muy diversas y que incluyen aspectos ligados a deficiencias en el acceso a la atención médica y de enfermería ¹¹.

Los resultados de nuestro estudio revelan una gran variabilidad de los resultados en cada país y que se modifican en función de las distintas condiciones sociales y demográficas. Estos resultados son concordantes con la línea planteada por otros autores en que esta variabilidad facilita la evolución hacia procesos crónicos de migraña y que todas las clases de medicamentos pueden inducir esta cronificación de la patología. Los medicamentos que tienen un mayor riesgo de uso excesivo se encuentran entre los preferidos por los pacientes más difíciles de tratar por su mala respuesta y por un impulso particular hacia el consumo de "todo lo que pueda percibirse para brindar algún alivio" y, a pesar de que estos medicamentos que se perciben como "más potentes", a menudo son los que se indican como medicamentos de segunda o tercera línea ¹².

Las recomendaciones de tratamiento para la crisis de migraña se basan como punto de partida en el correcto diagnóstico, atendiendo a los criterios de consenso y con terapias aplicadas de forma individualizada según las condiciones de cada paciente. Hay varios medicamentos disponibles para el tratamiento de la migraña aguda, pero no todos son efectivos para todos los pacientes, ni igualmente efectivos en todos los ataques. Actualmente, el grupo de fármacos agonistas de la serotonina (5-HT) 1B/1D, los denominados triptanes, constituye el pilar de los regímenes terapéuticos agudos, si bien existen otros enfoques para el tratamiento agudo, como analgésicos simples, medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE), ergotamínicos y medicamentos combinados. Actualmente se valoran otros tratamientos más recientes, ya en su uso o bajo investigación clínica ¹³.

Los perfiles de seguridad de los medicamentos para la migraña limitan su uso en pacientes con ciertas condiciones comórbidas, y los efectos adversos también pueden reducir el nivel de cumplimiento del paciente. Los AINE se asocian frecuentemente con efectos secundarios gastrointestinales y posiblemente también cardiovasculares. Los alcaloides ergóticos pueden inducir vasoconstricción arterial, mientras que la administración de triptanes está contraindicada en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares periféricas. Una serie de fármacos experimentales recientemente sintetizados parecen ser efectivos y prometedores para el tratamiento de la migraña, pero en la actualidad la experiencia con ellos aún es limitada, por lo que es esencial realizar más estudios ¹⁴.

En el momento actual se discuten los diferentes tipos de medicamentos para la migraña aguda, con especial atención a los problemas de seguridad y los posibles efectos adversos. Aunque los triptanes se usan ampliamente en el tratamiento agudo de la migraña, existe incertidumbre acerca de la eficacia comparativa entre sí y frente a los otros tratamientos específicos o usados en migraña. Los triptanes utilizados a dosis estándar se asocian con mejores resultados que los ergotamínicos y con resultados iguales o mejores en comparación con los AINE, salicilatos y analgésicos simples ¹⁵. El uso frecuente de analgésicos, alcaloides de ergotamínicos y triptanes puede repercutir en el desarrollo de dolor de cabeza crónico por uso excesivo de medicamentos; a esto se añade el hecho de que el inicio de un ataque de migraña no se comprende completamente, y el tratamiento dirigido a los factores causales no está disponible actualmente. La tolerabilidad y los efectos adversos de los medicamentos disponibles en la actualidad limitan su utilización en determinados grupos de pacientes, junto con el hecho de que el uso frecuente de estos medicamentos plantea riesgo de desarrollar efectos adversos y, por ello, se impone la necesidad de medicamentos basados en mecanismos patológicos dentro de un concepto de medicina personalizada ¹⁶.