OPINIÓN/CARTAS

 

Endocarditis secundaria a catéter de derivación ventrículo-atrial

Secondary endocarditis to ventriculo-atrial shunt

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr Director:

Presentamos el caso de un paciente varón de 21 años con traumatismo craneoencefálico (TCE) hacía dos años e hidrocefalia secundaria que precisó derivación peritoneal, recambiada por infección en dos ocasiones, con colocación definitiva en aurícula derecha.

Ingresó por presentar un cuadro febril desde hacía 7 días con escalofríos y dolor faríngeo. Se trató con amoxicilina-clavulánico, evolucionó con empeoramiento del estado general y del nivel de conciencia, dolor pleurítico en hemitórax derecho y disnea progresiva. En la exploración destacaba soplo de baja intensidad sobre foco tricuspídeo y disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares con crepitantes a diversos niveles.

Hemograma: Hb 10,9 gr/dl, hematocrito 32%, VCM 89 fl, leucocitos 13.000 µL (neutrófilos 85,6%), plaquetas 138.900 µL. Bioquímica: glucosa 105 mg/dl, función renal e iones normales, AST 61 U/L, ALT 89 U/L, PCR >9 mg/dl. Estudio de coagulación normal. Gasometría: PH 7,47, PCO2 35, PO2 65, Sat O2 94%, HCO3 25. Líquido cefalorraquídeo (LCR): células: 1/mm3, proteínas 31/dl, glucosa 63mg/dl. Radiografía de tórax: sin cardiomegalia ni signos de hipertensión venocapilar, infiltrado alveolar parcheado bilateral. Ecocardiograma: grandes verrugas de endocarditis en los velos tricuspídeos, alguna de más de 2 cm de longitud, con insuficiencia tricuspídea ligera y presión pulmonar sistólica de 36 mmHg, derrame pericárdico leve y fracción de eyección 53%. Previa toma de hemocultivos y cultivo de LCR, se inició tratamiento con vancomicina intravenosa e intratecal y gentamicina y se procedió a la retirada de la válvula y del catéter a las 48 h. A los 4 días de iniciado el tratamiento se añadió rifampicina dada la persistencia de la fiebre (38,6^oC de media en picos) y la mala evolución. Posteriormente se observó crecimiento de los infiltrados pulmonares con cavitación, se confirmó con una tomografía computadorizada. Los hemocultivos confirmaron Estafilococo aureus meticilin resistente (SARM), sensible a vancomicina. A los 6 días del inicio del tratamiento planteamos el cambio a meropenem y linezolid, planteándose la posibilidad de cirugía aunque finalmente no fue necesaria, comprobándose en ecocardiografías posteriores la desaparición completa de las verrugas y la ausencia de lesión valvular residual.

 

Discusión

Las derivaciones de drenaje de LCR pueden ser externas, para uso temporal, e internas, para uso permanente, que se dividen en tipos según la localización del catéter a nivel distal: sonda ventrículo-peritoneal (SVP), la más usada en hidrocefalias obstructivas, sonda ventrículo-atrial (SVA), para casos en los que la SVP esté contraindicada y ventrículo-pleural, de uso muy limitado. Una de las principales complicaciones de estos catéteres son las infecciones, representando la mitad de las meningitis nosocomiales en adultos^1,2. En las SVA, la incidencia de infección oscila entre 4,2 y 6,2%³. Los factores de riesgo son: edad avanzada, manipulación del catéter, infecciones previas del sistema, cirugía previa, tiempo prolongado del acto quirúrgico, e incluso, el contacto con la válvula tricúspide. Existen cuatro mecanismos que favorecen la infección⁴:

1. Derivados de la cirugía son los más frecuentes; la infección aparece a las pocas semanas y la flora habitual es saprofita de la piel o nasofaringe.

2. Por contigüidad de la piel al catéter, la herida quirúrgica y manipulación para extracción de LCR: las bacterias son similares a las del primer caso.

3. Contaminación vía hematógena por bacteriemias: de aparición más tardía, es el más frecuente en el SVA; en las SVP, las infecciones pueden ser por contaminación tras perforación intestinal.

4. Infección retrógrada del catéter: más frecuente en derivaciones externas.

 

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son Staphylococcus epidermidis y aureus (60-80%), de los cuales la mitad son meticilín resistentes⁵; bacilos gram negativos (10-25%) como Eschericha coli, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa³; e infección polimicrobiana (10%) por anaerobios y enterobacterias en SVP tras perforación intestinal⁵. Los síntomas principales son la cefalea y la alteración del nivel de conciencia (20-70%)⁶. Las crisis comiciales, defectos campimétricos y signos meníngeos son poco frecuentes. Las complicaciones cardiacas más habituales son la insuficiencia cardíaca y las propiamente valvulares pudiendo llegar al recambio quirúrgico.

En la infección asociada a SVA la fiebre es casi constante, presentándose como sepsis, endocarditis tricuspídea o émbolos sépticos pulmonares. La nefritis es infrecuente y casi exclusiva de estas infecciones por depósito de complejos Ig M e Ig G con activación del complemento⁷. En nuestro caso, destacamos la ausencia de insuficiencia cardiaca, siendo toda la sintomatología secundaria los embolismos pulmonares dado el considerable tamaño de las verrugas. En el diagnóstico es fundamental la sospecha clínica para iniciar cuanto antes el tratamiento antibiótico precozmente y retirar el catéter, ya que sí éste se mantiene sólo alcanza curación el 24-33,5% de los casos. Para retirarlo deben pasar, al menos, 10 días con antibióticos desde el último hemocultivo positivo, obteniéndose curación en el 87%⁸ de casos. De forma empírica, se recomienda la vancomicina asociada con aminoglucósido y rifampicina por la presencia de material protésico^9,10. Como alternativa a la vancomicina está el linezolid o la daptomicina, con mejor penetrancia a nivel SNC ¹¹.

 

J.P. Miramontes, I. Aláez, N. Cubino, A. Romero, J.A. Martín Oterino, A. Sánchez Rodríguez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Vega. Salamanca

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
José Pablo Miramontes González
Hospital Virgen de la Vega
Servicio de Medicina Interna
Paseo de San Vicente n^o 58-182
37007 Salamanca
E-mail: jpmiramontes@hotmail.com

Recepción: 26 de mayo de 2009
Aceptación provisional: 15 de diciembre de 2009
Aceptación definitiva: 18 de febrero de 2010