Sr. Editor:
El artículo de Pardo-Cabello y col sobre la mortalidad asociada a medicamentos1 pone el foco en un tema trascendental sobre el que hemos creído oportuno compartir algunas reflexiones
La inseguridad, al ser casi imposible establecer si un medicamento ha sido responsable de un determinado evento adverso, y la complacencia, por confiar en que los medicamentos comercializados son seguros, han sido identificadas como factores que contribuyen al bajo reconocimiento de las reacciones adversas a medicamentos (RAM)2. Como consecuencia de ambas, frecuentemente se incurre en la falacia de anteponer una causa alternativa a la que atribuir los eventos adversos. Se puede encontrar un inquietante ejemplo de este problema en el informe de evaluación de la Agencia Europea del Medicamento sobre una asociación con corticoide inhalado para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde los investigadores de los ensayos clínicos no relacionaron ninguna de las neumonías que se diagnosticaron con el tratamiento recibido cuando, en el mismo documento, se señalaba que la neumonía es un efecto adverso conocido de los corticoides inhalados3
Se debe sospechar de una RAM ante cualquier nuevo síntoma que refiera un paciente4, teniendo en cuenta que las RAM no son eventos extraordinarios que emergen de forma aislada de la situación clínica. De hecho, lo más probable es que las sufran personas ya debilitadas por su enfermedad y que se manifiesten como un empeoramiento de su patología de base. El buen juicio clínico es fundamental para relacionarlas con el tratamiento que se está prescribiendo
Ante este panorama son muy bienvenidas iniciativas como la de Pardo-Cabello y col que han investigado las RAM de una forma inteligentemente ingenua. Sencillamente, se han preguntado en cuántas muertes ocurridas en su servicio los medicamentos han podido ser un factor contribuyente según la información disponible en las fichas técnicas y en la literatura1. Su enfoque es el básico método observacional, que es el esencial para investigar los riesgos de los medicamentos. En lenguaje llano podría describirse como mirar y ver qué está pasando en la realidad, atendiendo a los hechos, sin apriorismos. En su estudio encontraron que los medicamentos estuvieron relacionados con un importante número de muertes: fueron causa directa de un 12% de ellas y contribuyeron a otro 10%, datos que coinciden con los del estudio de Ebbensen y col del que se había tomado el método5
Pardo-Cabello y col1 encontraron que la polimedicación se relacionaba con un mayor riesgo de mortalidad, hecho ya conocido. Que la edad no se haya mostrado como un factor de mortalidad asociada a medicamentos es un hecho menos sorprendente de lo que pudiera parecer a primera vista, ya que se partió de una muestra de pacientes fallecidos y hay dos factores que han podido tener efectos contrapuestos: por un lado, los pacientes mayores son más susceptibles a los efectos adversos y, por otro, si los medicamentos han contribuido a las muertes, es normal que estas sean más prematuras que las de los pacientes sin ese factor de riesgo
Los fármacos implicados en las muertes forman parte del grupo de sospechosos habituales que fueron identificados en el proyecto MARC6, donde se elaboró una lista de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos. Merece la pena poner de manifiesto la advertencia que se deduce de los resultados del estudio1 sobre aquellos medicamentos que contribuyen a las muertes por su efecto en órganos y sistemas diferentes al de su acción terapéutica como, por ejemplo, la neumonía aspirativa y la insuficiencia respiratoria aguda como efectos sistémicos de medicamentos que se usan para salud mental como neurolépticos, benzodiacepinas y opioides. El importante aumento en la utilización de opioides en los últimos años7 apuntaría a que actualmente el problema sea aún mayor
Estudios como el de Pardo-Cabello y col1 animan a todos los niveles asistenciales a pasar a la acción, al recordar la necesidad de revisar los tratamientos de los pacientes y desprescribir aquellos fármacos que, si ya no aportan beneficio, solo pueden perjudicar. Urfer y col8 evaluaron el impacto de una sencilla lista de comprobación para apoyar el razonamiento terapéutico con el fin de disminuir la prescripción inapropiada y la polimedicación en pacientes que ingresaban en Medicina Interna, y que sigue cinco pasos: 1: determinar todos los medicamentos actualmente utilizados; 2: identificar pacientes con alto riesgo de RAM; 3: estimar la esperanza de vida; 4: identificar medicamentos que no están indicados y/o son potencialmente peligrosos; 5: monitorizar al paciente tanto si se suspendieron los medicamentos como si se agregaron otros nuevos. Son propuestas muy razonables, pero que es necesario incorporar de forma sistemática a la práctica clínica
En el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, desde los servicios de Farmacia Hospitalaria y la Unidad de Farmacia de Atención Primaria, se lleva tiempo intentando aumentar la seguridad de los pacientes mediante la conciliación y revisión del tratamiento farmacológico. En esta tarea hay cuestiones que no acaban de estar resueltas de forma satisfactoria, como saber priorizar aquellos pacientes que más se puedan beneficiar, conseguir que la información que se proporcione esté incrustada en el proceso de toma de decisiones de los clínicos, y mejorar la necesaria e insuficiente coordinación entre Atención Primaria, Atención Especializada y Salud Mental
Es una lástima que los datos del artículo no estén actualizados. Como señalan los autores, esto debe impulsar la realización de nuevos estudios para conocer la situación actual y, lo que es más importante, para aumentar la conciencia de los clínicos sobre los riesgos de la utilización de los medicamentos