Introducción

La International Association for the Study of Pain (IASP)¹ define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión hística real o potencial o descrita en términos de la misma. La Sociedad Americana del Dolor (APS)² lo describe como la quinta constante vital que siempre debe ser registrada y evaluada. A nivel mundial, el manejo del dolor es una de las preocupaciones sanitarias más importantes^3-4.

Las unidades de Cuidados Intensivos (UCI) acogen pacientes en estado crítico que presentan dolor con una prevalencia del 40-77%^5-8. La presencia de dolor supone una barrera para una evolución clínica favorable y tiene consecuencias negativas como aumento de días de ventilación mecánica, mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica o alteraciones psiquiátricas y trastornos depresivos^7-11. Además, provoca un aumento en los días de ingreso en UCI, lo que hace más susceptible al paciente de padecer otras complicaciones, prolongando la estancia en el hospital e incrementando la mortalidad^7-8. Pero la repercusión va más allá del alta hospitalaria, asociándose a secuelas neuromusculares y psicológicas que influyen negativamente en la calidad de vida del paciente^{7 12}.

El control adecuado del dolor es reconocido como un derecho humano¹³. Asimismo, los profesionales de la salud tienen la obligación profesional, ética y legal de velar por el uso efectivo de medios para garantizar el bienestar y alivio del dolor de los pacientes^13-15. Sin embargo, al tratarse de un dato subjetivo, experimentado y referido de forma única por cada paciente, resulta difícil su valoración, evaluación y manejo^{5 16}. Igualmente, se debe dotar de significado al dolor que manifiesta cada individuo, pues experiencias previas o valores religiosos condicionan su percepción¹⁷.

Las enfermeras se encuentran en una posición privilegiada para la evaluación y control continuo del dolor por su cercanía constante con el paciente y por ser el profesional que cuida y comparte las 24 horas del día con él^{3 18}. Para que las enfermeras sean capaces de identificar, evaluar, tomar medidas de alivio del dolor y comprobar su eficacia, necesitan una serie de conocimientos técnicos y científicos, así como actitudes que favorezcan su abordaje^{17 19}. La literatura describe que las enfermeras no poseen los conocimientos adecuados para el tratamiento del dolor; las barreras para su manejo se relacionan con la falta de formación, el uso inadecuado de herramientas de valoración y sus propias creencias^{6 9 17 20-21}. La percepción de cada profesional condiciona la actitud que mostrará, lo que supone un obstáculo añadido al abordaje eficaz del dolor^{6 10 17-18 21}. Además, las enfermeras de UCI dan mayor prioridad al compromiso vital de los pacientes que a favorecer su confort⁶.

Por todo ello, hemos realizado este estudio de investigación con el objetivo de describir los conocimientos y las actitudes de los profesionales de enfermería de UCI en relación al dolor, y relacionarlos con sus datos sociodemográficos.

Metodología

Este estudio descriptivo, transversal, se realizó en enero de 2019 en una UCI polivalente de doce camas, perteneciente a la Clínica Universidad de Navarra, hospital privado universitario de nivel terciario de trescientas camas. En esta unidad ingresan anualmente entre 800 y 1.000 pacientes, en torno al 80% de los cuales son quirúrgicos. El número de enfermeras que trabajan en la unidad a jornada parcial o completa es de treinta y siete, todas ellas con formación de postgrado en Cuidados Intensivos (título propio de la Universidad de Navarra). Además, otras once enfermeras se encuentran cursando dicho programa de postgrado, por lo que se les considera personal en formación.

La selección de la muestra fue de conveniencia. Los criterios de inclusión establecieron que las enfermeras estuvieran en posesión del título de formación de postgrado en Cuidados Intensivos y que aceptaran voluntariamente participar.

Para la recogida de datos el equipo investigador elaboró un documento que constaba de dos apartados:

La recogida de datos la llevó a cabo el equipo investigador con cada una de las enfermeras que cumplían los criterios de inclusión. Se les explicó el objetivo y la importancia del estudio y se solicitó su participación. En el caso de que dieran su libre consentimiento, un miembro del equipo investigador les explicaba la forma de cumplimentar el cuestionario y lo recogía cumplimentado. A todos los participantes se les garantizó el anonimato, la completa confidencialidad de los datos, así como la destrucción de los cuestionarios al finalizar la investigación. Se obtuvo la aprobación del Comité de ética de la Investigación de la Universidad de Navarra (Proyecto 2019.126).

Los resultados se expresaron como media y desviación estándar (DE), y las variables categóricas como frecuencias absolutas y porcentajes. Las diferencias entre dos grupos se analizaron mediante el test t de Student para muestras no pareadas, siempre que se demostrara normalidad (test de Shapiro-Wilks) o, en caso contrario, con el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para analizar las comparaciones entre más de dos grupos se empleó el test de ANOVA o el de Kruskall-Wallis, según la variable siguiera una distribución normal o no, respectivamente. Se consideran diferencias estadísticamente significativas aquellas con p<0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa de IBM SPSS v.20.0.

Resultados

La muestra estuvo formada por la totalidad de las enfermeras (n = 37) que trabajan en la UCI del hospital, y cuyos datos sociodemográficos se presentan en la Tabla 1. Todas eran mujeres, un tercio en el grupo de edad 25-35 años y otro tercio ≥45 años. Solo 16 (44%) tenían formación en dolor, el 81% con menos de cinco horas; un 89% de las enfermeras se enfrentaban muy frecuentemente al dolor en el desempeño de su labor.

Las puntuaciones obtenidas en el cuestionario KASRP oscilaron entre 3,68 y 7,89 (sobre 10 puntos), con una puntuación media de 5,87 (DE: 0,98). La puntuación se relacionó con el nivel educativo, ya que las enfermeras con formación de máster obtuvieron puntuaciones significativamente mejores (6,97; DE: 0,75) respecto a las que no tenían dicha formación (5,73; DE: 0,92). En cambio, no se encontró asociación entre la puntuación y poseer más de una titulación especializada, haber recibido formación en dolor, ni con los años de experiencia (Tabla 2).

Respecto a las preguntas del cuestionario, el 100% de la muestra contestó correctamente a las preguntas 12, 23 y 30, y las preguntas 11, 13, 15, 26, 28 y 31 obtuvieron un índice de acierto superior al 90%. En el otro extremo, las preguntas 4, 17, 27, 32 y 36 fueron contestadas correctamente en menos del 15% de los casos (Tabla 3).

Discusión

La puntuación media del cuestionario refleja conocimientos y actitudes insuficientes para el abordaje del dolor, al igual que los hallazgos encontrados en gran parte de la literatura revisada^{6 8-10 16 19-21 23-25}. Cabe destacar que, aunque la puntuación se aleja de los resultados de Francis y Fitzpatrick²⁶ y de Keen y col¹⁸ (con puntuaciones medias de 6,93 y 7,81 respectivamente), es superior a la mayoría de los estudios^{6 10 16 21}. Esto puede ser debido a que en nuestra unidad siempre ha habido una preocupación por la humanización de los cuidados, asegurando el confort del paciente^27-29. Además, desarrollamos un modelo de cuidado centrado en la persona, definido por la institución³⁰.

Teniendo en cuenta que el control del dolor es una prioridad social y sanitaria, las enfermeras tienen la obligación profesional, ética y legal de lograr el bienestar y alivio del dolor de los pacientes^13-15, considerado como un indicador de eficiencia y calidad²⁷. La UCI es el lugar más adecuado para lograrlo, por la continua vigilancia y el acceso inmediato a medidas de tratamiento¹². Hay que evitar las posibles complicaciones que puede producir el dolor no tratado y que este no sea el recuerdo más frecuente de los pacientes que han estado ingresados en estas unidades^{12 31}.

Coincidiendo con los resultados encontrados en la bibliografía^{6 9-10 16 20}, no se han encontrado diferencias significativas al analizar la experiencia profesional. Sin embargo, al evaluar los diferentes grupos, observamos que los profesionales con menor experiencia son los que obtienen las puntuaciones más bajas. Esto puede ser debido a que, como afirman Benner y col en su teoría de principiante a experto³², la enfermera novel necesita experiencia para ir adquiriendo competencias, de manera que hay destrezas que solo se pueden adquirir con la práctica. A medida que la enfermera gana experiencia, el conocimiento clínico se convierte en una mezcla de conocimiento práctico y teórico. En este sentido, y a diferencia de otros estudios^{6 33-34}, llama la atención que los profesionales con mayor experiencia no fueran los que tuvieran la puntuación más alta en el cuestionario. Esto puede explicarse, como apuntan Keen y col¹⁸, a que es más difícil eliminar mitos y prejuicios en enfermeras con mayor trayectoria profesional.

En nuestra unidad y de acuerdo con la literatura revisada^{16 23}, las enfermeras con nivel de máster han obtenido puntuaciones significativamente mayores. Creemos que la formación de máster impacta en el grado de análisis y pensamiento crítico, haciendo que el juicio personal se aleje de los prejuicios que provienen de la experiencia. Sin embargo, el poseer otra titulación especializada diferente a la de UCI no influye en la puntuación del cuestionario. Este resultado sugiere que, probablemente, la formación recibida va más dirigida a proporcionar conocimientos que a modificar actitudes¹⁹.

Igualmente, las enfermeras que han recibido formación en dolor no han tenido puntuaciones significativamente mayores. Esto contrasta con los resultados de la literatura^{19-20 23 35}. Van Dijk y -col¹⁹ y Yava y col²³ encontraron que, a mayor formación en dolor las enfermeras obtuvieron mejores puntuaciones en la escala, mejor nivel de conocimientos y menos barreras para el abordaje del dolor. Analizando las horas de formación de nuestra muestra en los dos últimos años, se observa que solo una persona ha recibido más de diez horas de formación, y dos, entre cinco y diez horas; las otras trece personas han recibido menos de cinco horas. Esto sugiere que la formación es escasa para dotar de suficientes conocimientos y actitudes que conlleven cambios en la práctica. La formación es tan importante como para que la International Association for the Study of Pain (IASP) declarara 2018 como el año de la excelencia en la formación en dolor¹. Pero el abordaje óptimo del dolor va más allá del conocimiento teórico. Se necesita un ambiente de trabajo que fomente la empatía, la participación activa y multidisciplinar y el manejo de las creencias personales^{7 9 17}. Las actitudes, así como las habilidades del cuidar de la enfermera, son fundamentales.

Analizando las respuestas de nuestro cuestionario, encontramos que el 100% de las enfermeras considera al paciente como el juez más fiable para valorar su propio dolor, dato que refuerza la evidencia^{19 21 24 26}. Al trasladarlo a la práctica, observamos que las enfermeras infravaloran la puntuación referida por el paciente (preguntas 36.1 y 37.1). Este hallazgo coincide con el encontrado en la bibliografía^{9 19-20 26} y con los resultados de un estudio realizado en la misma unidad en 2018²⁷. Además, la puntuación dada por la enfermera es aún menor cuando hay discrepancia entre el lenguaje verbal y no verbal del paciente (pregunta 36.1: 67,6% de acierto). Tal es así, que en nuestro estudio solo un 10,8% cree que el paciente puede dormir a pesar del dolor intenso. La bibliografía revisada muestra que las enfermeras realizan sus propias interpretaciones, restándole importancia a la puntuación referida si el paciente es capaz de sonreír, distraerse o dormir^{16-17 21 23}. Además, un 29,7%, considera las constantes vitales siempre como un indicador fiable de la intensidad del dolor a pesar de que la ausencia de cambios hemodinámicos significativos no implica que el paciente no tenga dolor³⁶.

De la misma forma, es llamativo que un 43,2 % de las enfermeras consideran el placebo como opción para determinar si el dolor del paciente es real. La bibliografía refleja puntuaciones superiores de esta misma práctica^{16 20}. The American Society for Pain Management Nursing³⁷ sostiene que el placebo no debe ser utilizado como método de valoración ni de manejo de dolor del paciente sin importar su edad ni su diagnóstico. El único uso justificable de placebo es en los pacientes que participen en un ensayo clínico a ciegas. Este método de valoración del dolor desacredita el malestar que refiere el paciente cuando él debería ser el único juez para valorarlo. Las enfermeras, como parte de su deber, tienen que proteger al paciente de este tipo de prácticas poco éticas³⁷.

La mayoría de las preguntas que hacen referencia al dolor postquirúrgico (pregunta 23, 33 y 26) tienen un índice de acierto superior al 85%. En cambio, preguntas relacionadas con el dolor oncológico (preguntas 22 y 27) o con la farmacocinética (pregunta 17) no superan el 17% de respuesta correcta. Esto puede explicarse porque nuestra unidad es una UCI polivalente con un alto porcentaje de paciente postquirúrgico, en la que las enfermeras están familiarizadas con el dolor agudo y su tratamiento con morfina endovenosa.

Este estudio presenta algunas limitaciones metodológicas. En primer lugar, el cuestionario no está validado en castellano, aunque se hizo la retrotraducción y fue revisado por un panel de expertos para verificar la equivalencia conceptual y la compresión. A pesar de la falta de validación en nuestro idioma, el cuestionario muestra un alfa de Cronbach mayor que el original, lo que implica que tiene una buena consistencia interna y que puede ser utilizado para explorar los conocimientos en castellano. No obstante, tras su aplicación se ha detectado que alguno de los ítems relacionados con medicamentos o patología de pacientes habría que adaptarlos a nuestro contexto, por ejemplo, el nombre comercial de los fármacos. No obstante, la percepción del dolor es subjetiva y su vivencia es independiente de la patología de base. Por otro lado, la pregunta número 34 hubo que excluirla por un error en su transcripción. Por último, el estudio se ha realizado en un único centro y la muestra ha sido pequeña, no siendo representativa de la población. Para futuras investigaciones, sería adecuado ampliar los centros y la muestra. Asimismo, sería conveniente, diseñar un programa de formación que fuera encaminado a trabajar las actitudes de las enfermeras respecto al dolor y utilizar el cuestionario como herramienta para evaluar la eficacia de dicho programa.

En conclusión, la puntuación del cuestionario refleja conocimientos y actitudes de las enfermeras de UCI insuficientes para un abordaje adecuado del dolor; además, no se ha encontrado relación significativa entre los datos sociodemográficos y la puntuación del cuestionario KARSP a excepción del nivel educativo, donde los profesionales con formación de máster obtienen mejores resultados. La formación es un aspecto clave para el abordaje óptimo del dolor, y los programas de formación deberían estar enfocados en las creencias y actitudes de los profesionales hacia el dolor y no solo en la adquisición de conocimientos teóricos.