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INTRODUCCIÓN
La comunicación es la base y parte muy importante de la relación médico-paciente. Tradicionalmente el contacto directo en consulta y por teléfono han sido la forma principal de interacción paciente-profesional, pero en la actualidad el correo electrónico es uno de los medios de comunicación más habitual. Por lo tanto, este medio puede hacerse extensivo también a la consulta médica. Internet en general y el uso del correo electrónico en particular, están cambiando la forma en que las personas se relacionan y comparten información. Estos cambios, aunque de forma lenta, también están produciéndose en el entorno sanitario y facilitan un nuevo medio de acceso de los pacientes a sus médicos y de los profesionales entre si1.
El correo electrónico (CE) es una herramienta de trabajo útil siempre y cuando sea una ayuda complementaria, en ningún caso debe sustituir la comunicación directa. Sin embargo, mensajes complicados, negativos o que requieran seguimiento, deben comunicarse personalmente. El CE es una forma de telemedicina2.
El servicio por CE tiene muchas ventajas ya que permite una comunicación rápida y de bajo coste, con amplia variedad de información posible a transmitir3,4. Evita el desplazamiento del usuario al centro sanitario, útil en los centros rurales con gran dispersión geográfica. Comparando con las llamadas telefónicas, permite mayor tiempo al profesional para reflexionar la respuesta. Es rastreable y almacenable, favorece su uso para envío de consejos médicos, de enfermería5 o actualizar tratamientos. Su almacenamiento seguro protege jurídicamente a ambas partes en el caso de que sea necesario como documento6.
A pesar de ello, pueden surgir problemas como interrupciones, destrucción de los datos por fallos técnicos o virus informático, amenazas a la confidencialidad, identificación insuficiente de los interlocutores, uso inadecuado por el contenido u objetivo7.
También se cuestiona su uso con pacientes desconocidos, sin relación personal presencial previa. La oferta de este servicio debería hacerse desde la consulta presencial, desarrollar el trato humano y la buena relación médico-paciente en las visitas al centro. Se puede proyectar la buena relación presencial al CE incluso este medio puede fortalecer la relación médico-paciente, siendo una herramienta complementaria6.
Como directrices prácticas para su implementación, primero habría que sopesar ventajas e inconvenientes. Es un cambio en la relación médico-paciente4. Profesional sanitario y paciente deben discutir y acordar el uso apropiado de este medio, además, el paciente debe ser informado sobre los aspectos técnicos, de seguridad y establecer un tiempo de respuesta máximo. Por último, hay que facilitar al paciente información escrita sobre el uso correcto de esta correspondencia aclarando que nunca debe utilizarse en caso de emergencias3.
Para iniciar una consulta por CE el profesional debe disponer de un tiempo específico programando su agenda.
La correspondencia por CE forma parte de la historia clínica del paciente, deben registrarse en ella las preguntas y respuestas, procesándose según las normas en vigor sobre historias clínicas y utilizar copias de seguridad4. Posee valor jurídico.
Las nuevas tecnologías son importantes en la eficiencia económica, lo que incluye la gestión sanitaria ya que el enfoque económico de los servicios sanitarios no debe ser ajeno a los profesionales de la salud8,9 10. En la denominada economía de la información11, se estudian aspectos como el impacto de internet en la eficiencia. La información completa ayuda a conseguir una adecuada competencia económica y a reducir costes.
Durante la pandemia de COVID-19, en Aragón, como en el resto de España, se ha confinado a la población en sus domicilios para evitar contagios masivos. Para esto se ha fomentado el teletrabajo. La telemedicina se ha utilizado para sustituir consultas presenciales. Los niños en concreto no han podido salir de sus domicilios, salvo por causa de fuerza mayor, desde el 15 de marzo al 26 de abril de 2020.
Como objetivos de este trabajo se pretende valorar si la consulta por CE consigue agilizar y reducir la elevada demanda asistencial, valorar su rendimiento económico con la mejora en la gestión del tiempo y los recursos de los profesionales, optimizando así la eficiencia económica en el centro de salud. También se quiere facilitar a los padres el acceso a los profesionales minimizando la pérdida de horas laborales y aumentando la satisfacción del usuario. Valoramos la utilización de este servicio durante el confinamiento en la pandemia de COVID-19.
MATERIAL Y MÉTODOS
Trabajo llevado a cabo en la comunidad autónoma de Aragón (España) en un centro de salud urbano sin dispersión geográfica. La población pediátrica que oscila entre 2384 niños en el año 2013 y 2424 niños en 2020, con edades de 0 a 14 años, con dos pediatras y dos enfermeras pediátricas12.
Se inicia en enero de 2016, con una cuenta específica de CE con contraseña de acceso confidencial dirigida a las consultas con pacientes. El servicio se inicia con su oferta en la primera consulta presencial entregando una hoja explicativa donde se pormenorizan los asuntos a tratar por este medio. La respuesta se debe realizar en un tiempo máximo de 48 horas.
Trascurridos dos años del inicio de la consulta por CE, se realiza una encuesta de satisfacción entre los usuarios. Se lleva a cabo a través de Google® Forms de manera anónima. La encuesta se ha enviado a las direcciones de los 524 correos que habían utilizado el servicio.
Trascurridos tres años se analizan el uso de esta consulta y el ahorro o incremento de costes que supone esta medida. Para ello, se representan de forma descriptiva el total de consultas no presenciales (Fig. 1). Se estudia la correlación entre las consultas no presenciales y el total de consultas presenciales teniendo en cuenta tan solo los años 2014-2015 y 2017-2018, apartando del análisis el 2016, año de la implementación, por ser atípico (Fig. 2).
Figura 1. Número de consultas por correo electrónico por semestre desde que se aplicó la medida (años 2016-2019)
Figura 2. Efecto de la experiencia en consulta por correo electrónico sobre el total de consultas presenciales utilizando los años 2014-2015 y 2017-2018
Posteriormente se calcula el número de consultas presenciales que se habrían evitado, realizando para ello dos estimaciones por medio de regresiones simples (mínimos cuadrados ordinarios [MCO]).
La primera estimación calcula cuántas consultas presenciales se hubieran realizado en 2014 y 2015 si ya estuviera implementada la consulta por CE. La segunda estimación calcula el número de consultas presenciales para 2016-2018 considerando que en esos años no se hubiera aplicado la medida del CE.
También se estima el ahorro que ha supuesto la implantación de la medida para los años 2016-2018 (basándonos en datos reales de consultas de CE) y para los años 2014-2015 (basándonos en la primera estimación de número de consultas presenciales). El ahorro total es el sumatorio del ahorro capitalizado de todos los años.
También se tiene en cuenta que el tiempo que el personal sanitario ha observado que dedica a cada consulta por CE, es aproximadamente la mitad de tiempo que una consulta presencial.
El análisis del ahorro/coste se realiza capitalizando los datos con un interés de referencia del 3% hacia 201913.
Para finalizar el estudio económico, se realiza un análisis de sensibilidad14,15 para conocer el coste o beneficio de la política pública cambiando el factor de capitalización (2%; 2,5%; 3%; 3,5%; 4%) o del beneficio unitario de tiempo por consulta de e-mail (pasando de 1/3 a 1/2 a 2/3), cuyos resultados se presentan en la Tabla 2.
El precio por consulta presencial se encuentra en el Boletín Oficial de Aragón16 y se han ido actualizando con los datos que provee el INE17.
Durante la pandemia de COVID-19 se estudia el uso que ha tenido este servicio antes y durante el tiempo de confinamiento estricto en 2020, comparado con las consultas telefónicas y presenciales.
RESULTADOS
De los 2418 usuarios del servicio de Pediatría, 524 pacientes (21,67%) utilizan este correo. De la encuesta de satisfacción del usuario, se han obtenido 236 respuestas (45%). El 97,4% de los encuestados consideran que constituye una mejora en la accesibilidad al servicio de Pediatría. El 93,8% considera que este nuevo servicio ayuda a resolver dudas sobre la salud de sus hijos. El 96,5% está satisfecho con el tiempo de respuesta. El 84,1% consideran útiles los documentos adjuntos remitidos. El 81,6% de los usuarios puntúa este servicio con más de un 9/10. Todos los comentarios sobre el servicio son favorables, incluso demandan su aplicación a otras consultas del centro de salud.
Se han realizado 4849 consultas en estos tres años, una media de 134 consultas al mes, 6,7 cada día laboral.
En la Fig. 1 se puede ver el número de consultas por CE durante el periodo 2016-2019. El primer semestre de 2016 hubo 411 consultas, manteniéndose desde el comienzo unas cifras entre 1057 y 788 consultas semestrales de forma muy constante hasta el 2.º semestre del 2019 que disminuye discretamente.
En la Fig. 2, se observa una correlación negativa entre el total de consultas presenciales y por CE de los años 2014-2015 (18 968 y 18 383 consultas presenciales) y 2017-2018 (17 896 y 18 208 consultas presenciales). No tenemos en cuenta el año 2016 (año de implantación, con un total de 12011 consultas presenciales) porque resulta atípico respecto a la experiencia acumulada.
Se ha estimado el número de visitas que se han evitado. Se utilizan como variables dependientes, el número de consultas por e-mail en la primera estimación y en la segunda el número de visitas. En ambas se utiliza el tiempo medido en años como variable independiente. En primer lugar, de acuerdo con MCO, regresión simple, se ha estimado el número de visitas menos que hubiera habido si se hubieran implementado las consultas por CE en los años 2014 a 2015 que hubiera sido de 1615,7 y de 825,7 respectivamente, dando un total de 2441,4 visitas menos en esos dos años.
También se calcula el número de consultas que se hubieran realizado de forma presencial entre 2016-2018 si no se hubiera aplicado la medida. Se observa que sin la medida adoptada se hubiera producido un incremento de visitas de 5505,6 en 2016 (ese año fue atípico) y una reducción de 1180,8 y 2294,2 consultas en los años 2017 y 2018 respectivamente.
En la Tabla 1 se pueden ver los resultados de estimar el ahorro anual por aplicar la consulta a través del CE en los años de aplicación de la medida y en los años previos si se hubiera aplicado la medida, después de aplicar el método MCO. Se muestra cómo la implantación de la medida entre 2014 y 2018 hubiera supuesto un ahorro capitalizado de 127 483,84 €.
Tabla 1. Ahorro total capitalizado estimado por la aplicación de la consulta por correo electrónico en un centro de salud, utilizando un beneficio unitario de 0,50 euros
| Año | Precios en euros | Factor | Número de visitas menos | Ahorro ese año | Ahorro capitalizado |
| 2014 | 32,04 | 0,03 | 1615,70 | 25 880,29 | 30 902,42 |
| 2015 | 31,46 | 0,03 | 825,70 | 12 987,99 | 15 056,65 |
| 2016 | 31,24 | 0,03 | 1259 | 19 665,58 | 22 133,78 |
| 2017 | 30,58 | 0,03 | 1845 | 28 210,05 | 30 825,88 |
| 2018 | 30,86 | 0,03 | 1745 | 26 925,35 | 28 565,10 |
| Suma: 12 7483,84 euros | |||||
En la Tabla 2 se muestra el análisis de sensibilidad, donde el ahorro anualizado se observa que sería de 22 979,53 €, en el supuesto base de aplicar la medida entre 2014 y 2015. Durante el periodo (2016-2018), con la medida en vigor, el ahorro hubiera sido de 27 174,92 €. En el análisis de sensibilidad se puede apreciar que el ahorro anual según las diferentes variables oscilaría entre 14 495,07 y 37 271,50 € considerando que cada consulta por correo hubiera sido una consulta presencial.
Tabla 2. Análisis de sensibilidad, con modificaciones de beneficios unitarios y tipos de intereses oficiales
| Ahorro anual en € | r = 2% | r = 2,5% | r = 3% | r = 3,5% | r = 4% |
| Beneficio unitario de 1/3 | |||||
| 2014-2015 | 14 495,07 | 14 902,64 | 15 319,69 | 15 746,38 | 16 182,90 |
| 2016-2018 | 17 608,12 | 17 861,05 | 18 116,62 | 18 374,84 | 18 635,75 |
| Beneficio unitario de 1/2 | |||||
| 2014-2015 | 21 742,6 | 22 353,96 | 22 979,53 | 23 619,58 | 24 274,35 |
| 2016-2018 | 26 412,17 | 26 791,57 | 27 174,92 | 27 562,27 | 27 953,63 |
| Beneficio unitario de 2/3 | |||||
| 2014-2015 | 28 990,14 | 29 805,29 | 30 639,38 | 31 492,77 | 32 365,81 |
| 2016-2018 | 35 216,23 | 35 722,09 | 36 233,23 | 36 749,69 | 37 271,50 |
En la Fig. 3 se observa el gran uso del CE durante la pandemia de COVID-19 en 2020 (19,6 correos cada jornada laboral de la 3ª quincena con una media de 15,16 consultas por CE durante el periodo de confinamiento estricto). También aumentan las consultas por teléfono. La quincena cero corresponde a la previa al confinamiento y con la pandemia se aprecia una disminución de las consultas presenciales casi a un sexto. El uso del CE se duplica con el confinamiento como se aprecia en la 3ª quincena. El uso marginal de la consulta telefónica previo al confinamiento también aumenta ostensiblemente en el periodo en que los niños no tienen permitido salir de sus domicilios.
Figura 3. Uso de la consulta presencial y no presencial (por teléfono y correo electrónico) en las quincenas previa (0) y durante el confinamiento (1, 2 y 3) por la pandemia COVID-19
DISCUSIÓN
Tras dos años de utilización de este tipo de consulta, se realiza una encuesta de satisfacción entre usuarios y a los tres años un estudio económico. Reevaluamos su uso durante la pandemia de COVID-19.
Este tipo de consultas en Pediatría contribuye a la educación para la salud mediante la transmisión de información sanitaria. Favorece la accesibilidad del paciente al pediatra para dudas puntuales, muy útil en medios rurales. Según los resultados de nuestra encuesta, el usuario está muy satisfecho. Miranda6 sostiene que este aumento en la satisfacción del usuario del servicio fortalece la relación médico-paciente.
En nuestro estudio participan personas jóvenes, padres de familia, que están acostumbrados a las nuevas tecnologías y tienen dificultad de acceder al centro de salud por problemas laborales, como vemos en otros trabajos5,18 de Medicina de Familia y enfermería.
En el plano organizativo, el personal sanitario puede distribuirse y programar las tareas dejando un tiempo para responder los correos. Es muy útil para desburocratizar la consulta, al utilizar el momento más adecuado para responder al mensaje y se puede elaborar mejor la respuesta a diferencia del teléfono y del WhatsApp. Se ha disminuido el número de consultas burocráticas, las dudas telefónicas y las interrupciones durante la consulta con otro paciente. Según González18 es muy práctico en consultas con elevada demanda asistencial.
Nuestro trabajo aporta novedades en el plano económico. El CE es un medio rápido y de bajo coste. Ahorra tiempo al pediatra y a los padres. Hemos analizado las ventajas económicas. Se produce un efecto económico estimado robusto al aplicar la medida de consulta por CE. Se estima un ahorro de 14 495,07 a 37 271,50 € anuales en nuestro centro de salud. El descenso real del número de consultas presenciales del año 2016 creemos que no se debe exclusivamente a la implantación del correo sino, sobre todo, a causas sanitarias. Pero, aunque con nuestras estimaciones se aprecia un descenso llamativo del número de consultas presenciales de los años 2017 y 2018, seguramente el impacto de la consulta por CE sobre el total de las consultas presenciales no haya sido tan llamativo debido a la presencia de otros factores adicionales. En este sentido, gracias a la accesibilidad del sistema por correo, los pacientes probablemente realizan consultas que de otra forma no hubieran realizado y la demanda presencial no se reduce tanto como se esperaba.
En el estudio de sensibilidad se aprecia cómo el valor económico que se adjudica a cada consulta (presencial y por correo) repercute en su rentabilidad. Por tanto, queda un interrogante abierto respecto del ahorro económico efectivo que se produce.
En el plano legal, es importante el problema de la privacidad, la necesidad de una relación directa médico-paciente y el uso auxiliar del CE19,20. Por tanto, este tipo de consulta sería complementaria a la consulta presencial. Así sería deontológicamente aceptable7. En nuestro estudio se comienza con un contacto personal explicando su funcionamiento. Se debería crear un marco regulador a nivel internacional y unos precios de referencia.
La consulta por correo electrónico en la pandemia de COVID-19
El hecho de haber mantenido esta consulta desde el año 2016 hasta el 2020, favorece que durante el confinamiento mantenido en España por la pandemia de COVID-19, el uso de la consulta por CE sustituyera a la consulta presencial, ayudando a mantener el confinamiento y evitar contagios. Como describimos en la introducción durante las tres primeras quincenas el confinamiento de los niños fue estricto. Durante la pandemia de COVID-19 y siguiendo los protocolos marcados por el Ministerio de Sanidad21 los pacientes con sospecha de enfermedad o contacto con enfermo con COVID-19 debían mantener cuarentena y ser controlados por medios telemáticos diariamente durante 15 días al menos. El CE fue muy útil para controlar síntomas, enviar protocolos de aislamiento, de limpieza, eliminación de residuos, etc.
En la sección resultados (Fig. 3) se aprecia el gran descenso de las consultas presenciales ya que, en este periodo, se priorizaban revisiones con vacunas infantiles y las patologías urgentes22.
Se han recibido del orden de 19,6 correos diarios con fotografías, enviando informes, salvoconductos (por ej. para permitir pasear a determinados niños). Se ha promovido la teledermatología. El uso del correo previo a la pandemia no contemplaba el envío de fotografías para evitar problemas técnicos. Pero el problema que suponía desplazar al niño confinado al centro de salud ha hecho que los padres enviaran las imágenes. Los pediatras (previo consentimiento paterno) los dirigían al dermatólogo y se han podido obtener diagnósticos y tratamientos de este sin ninguna demora. Esto avala su gran utilidad en Atención Primaria23,24 25. Su mantenimiento y promoción para otras consultas está recomendado en la estrategia de transición y prevención de rebrotes26.
CONCLUSIONES
Podemos concluir que la utilización del CE permite un uso racional de la tecnología para problemas o dudas que no requieren consulta presencial. Permite mejorar la organización del tiempo de consulta y respuesta por parte del profesional. Nuestra encuesta muestra gran satisfacción del usuario por la mejor accesibilidad del paciente al pediatra. Es una herramienta de apoyo que nunca debe sustituir la relación presencial con el paciente.
Supone un ahorro económico evidente pero el número estimado de consultas presenciales quizás no disminuya en la cantidad esperada. En la pandemia de COVID-19 su uso ha sido insustituible para mantener el aislamiento. Es muy recomendable mantenerlo para posibles rebrotes.
