INTRODUCCIÓN
La Ley de Prevención de riesgos laborales (LPRL) sitúa a la vigilancia de la salud (VS) como un elemento clave de la prevención de riesgos laborales (PRL) y destaca sus aspectos sociales y éticos, pero no aporta una definición precisa ni concreta de forma clara sus objetivos1. Ese redactado poco preciso y una falta de clarificación conceptual han permitido diferentes interpretaciones para justificar la orientación formalista dominante en nuestro sistema preventivo, en detrimento de una verdadera cultura preventiva y una VS centrada en sus auténticos objetivos. Todo ello ha contribuido a que la VS haya sido víctima, en muchos casos, de un proceso de mercantilización2 que en ocasiones la ha dejado reducida, por un lado, a una actividad rutinaria de realización de exámenes de salud generalistas (“chequeos” o “reconocimientos médicos”) con un exceso de pruebas inespecíficas, poca relación con los riesgos relativos al trabajo y muy escasa repercusión en la mejora de las condiciones de trabajo y el sistema de prevención de la empresa; y por otro lado, a la emisión de “certificados de aptitud” sistemáticos y con criterios de aptitud mal definidos para, supuestamente, dar cumplimiento formal a las obligaciones empresariales3.
En relación al coste-oportunidad, a este escaso impacto preventivo se une la sobrecarga a los recursos de las empresas, que podría ir en detrimento de actividades de prevención primaria (de reducción o eliminación del riesgo) sobre las que debería pivotar la actividad preventiva de las empresas4.
Se calcula que cada año se realizan en España unos 4 millones de exámenes de salud (ES) con un coste asociado de más de 200 millones de euros anuales sólo en gastos directos a las empresas5. Pero ese volumen de ES no asegura que se estén haciendo aquellos exámenes y pruebas específicas a quien realmente corresponde5. Además determina el empobrecimiento de las funciones de la Medicina del Trabajo fruto de la simplificación reduccionista que equipara Medicina del Trabajo a VS, y VS a ES o “reconocimientos médicos”, desdeñando el gran número de actividades sanitarias que los médicos y enfermeros del trabajo deben desarrollar en los servicios de prevención para los trabajadores y empresas a los que prestan su servicio6-8.
La VS ha mostrado, además, limitaciones para el diagnóstico precoz y derivación de casos sospechosos de enfermedad profesional a Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social (MCSS), la detección de trabajadores especialmente sensibles (TES), y la garantía de no perjuicio para el trabajador y de independencia profesional de los sanitarios de salud laboral5.
Todo lo anterior lleva a preguntarse si es imprescindible un cambio legislativo en relación a la VS y su práctica.
El objetivo de este estudio es realizar una interpretación técnica de la LPRL y proponer un nuevo marco conceptual que posibilite e impulse la mejora de la utilidad preventiva de la VS dentro de la normativa actual.
MÉTODOS
Metodología cualitativa. El texto de estudio fue la LPRL y se aplicaron técnicas cualitativas centradas en el análisis de contenido9,10. El enfoque para interpretar el significado del contenido del texto de la ley fue dirigido, ya que el análisis comenzó con una “teoría o conclusiones de investigación como guía para los códigos iniciales”9.
La Figura 1 (adaptada de Kohlbacher 200611) ilustra las fases del análisis:
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Análisis conceptual inicial.
En el contexto de la situación de partida descrita en la introducción, y a partir de la revisión de la normativa española relacionada con la VS y bibliografía relevante1,3-6,12-14, se identificaron los conceptos técnicos que podían suponer una dificultad para que la VS alcance sus objetivos preventivos. La codificación fue realizada por 2 investigadores de forma independiente y después llevada a consenso.
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Búsqueda de los conceptos identificados en la LPRL.
A continuación se estudió la LPRL, se seleccionaron los fragmentos relacionados con la VS y se analizó si los conceptos previamente identificados estaban incluidos de forma expresa o latente en el texto.
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Interpretación técnica de los conceptos en el contexto de la LPRL y propuesta de nuevo marco conceptual
Estos conceptos se analizaron en el contexto de la ley y se realizaron interpretaciones técnicas, pero ajustadas a normativa para proponer un nuevo marco conceptual. Estas interpretaciones se pusieron a prueba con el encaje de ejemplos de casos llevados al extremo.
RESULTADOS
1. Análisis conceptual inicial
Los principales conceptos técnicos identificados que podían suponer una dificultad para que la VS alcance sus objetivos preventivos fueron:
1 y 2) una falta de definición clara de (1) vigilancia de la salud y de (2) valoración de la aptitud para trabajar (VAPT), sin distinción entre los dos conceptos;
3) confusión reduccionista de VS con examen de salud (ES);
4) falta de especificidad;
5) confusión sobre la voluntariedad;
6) emisión de conclusiones de vigilancia de la salud sistemática y casi exclusivamente en forma de “certificados de aptitud”;
7) baja capacidad para detectar TES y 8) no diferenciación entre actividades de cribado y gestión de casos;
9) limitaciones en el diagnóstico precoz y derivación a MCSS de casos sospechosos de enfermedad profesional;
10) limitaciones en la garantía de la independencia profesional y 11) no perjuicio al trabajador.
2. Presencia de los conceptos identificados en la LPRL
La Tabla 1 muestra los conceptos presentes en la LPRL y los literales de la ley en que se sustentan las interpretaciones técnicas de esos conceptos. Para los conceptos no recogidos explícitamente en la LPRL (8 al 10) se hace una interpretación en el contexto de la Ley y congruente con el espíritu y finalidad con que se redactó y la mantienen vigente.
aNota: el literal de la ley se presenta entrecomillado y en cursiva.
Abreviaturas. VS: Vigilancia de la salud. LPRL: Ley de Prevención de riesgos laborales. ES: examen de salud. VAPT: Valoración de la aptitud para trabajar. PRL: Prevención de riesgos laborales.
3. Interpretación técnica del encaje de los conceptos en el contexto de la LPRL y propuesta de nuevomarco conceptual
Para algunos de los problemas detectados en este estudio (conceptos 9 al 11) la solución es principalmente técnico/científica (generación y aplicación de evidencia científica) o responde a temas éticos; la Tabla 2 recoge algunas consideraciones sobre estos conceptos.
Abreviaturas. VS: Vigilancia de la salud. LPRL: Ley de Prevención de riesgos laborales. MCSS: mutuas colaboradoras con la Seguridad Social. OIT: Organización Internacional del Trabajo. ICOH: International Committee in Occupational Health.
Pero para otros (conceptos 1 al 8) la solución depende de la clarificación conceptual previa al consenso entre los agentes implicados necesario para su implementación. A continuación se ahonda en la interpretación técnica de los conceptos 1 al 8 y, al final del apartado de resultados, la Tabla 3 recoge un resumen de propuesta de nuevo marco conceptual con las implicaciones prácticas que ello conlleva.
Abreviaturas. VS: Vigilancia de la salud. ES: examen de salud. VAPT: Valoración de la aptitud para trabajar. LGSS: Ley General de la Seguridad Social. PRL: Prevención de riesgos laborales.
Conceptos 1, 3 y 4. Vigilancia de la salud, examen de salud, especificidad
La LPRL no define la VS ni concreta sus objetivos, pero sí afirma que ha de ser específica, o sea, en función de los riesgos presentes en el puesto de trabajo. Según la NTP 959 “la VS nos ayuda a: 1) Identificar los problemas: en sus dos dimensiones, la individual (detección precoz de las repercusiones de las condiciones de trabajo sobre la salud, gestión del caso, identificación de los TES a ciertos riesgos, adaptación de la tarea) y la colectiva (diagnóstico de situación y detección de nuevos riesgos); 2) Planificar la acción preventiva: estableciendo las prioridades de actuación y las acciones a realizar; y 3) Evaluar las medidas preventivas”13.
La VS, por tanto, es un concepto general que engloba diferentes actividades y utiliza distintas herramientas:
- VS colectiva: estudio de resultados de la VS individual, estudio de datos de incapacidad temporal, entre otros.
- VS individual:
Actuaciones sistemáticas de cribado (aplicadas a trabajadores a priori sanos) para detección de TES o de daños derivados del trabajo: cuestionarios y/o ES sistemáticos acompañados o no de pruebas complementarias, entre otros.
Otras actuaciones: gestión de casos concretos incluyendo TES (redefiniendo y diferenciando la VS de dichos trabajadores y el seguimiento de su caso), consultas espontáneas, consultas inducidas por la autovigilancia de los trabajadores o su responsabilidad de comunicar problemas de salud que puedan tener un impacto en la seguridad, entre otros.
La LPRL también afirma que la VS ha de estar garantizada, pero ello no supone necesariamente garantizar la realización de ES: es fundamental no confundir la parte con el todo, tal y como se expuso en la introducción.
Tampoco hay que olvidar que todas las actuaciones de VS deben llevar implícita la intención de adaptar el puesto de trabajo a la persona para mejorar su salud y bienestar.
Concepto 2. Valoración de la aptitud para trabajar
El artículo 25 de la LPRL, cuando habla de las características de los trabajadores a causa de las cuales pueden ponerse a sí mismos o a terceros en situación de peligro, está hablando de la valoración de la aptitud para trabajar (VAPT). Ésta consiste en evaluar “la capacidad psicofísica del individuo para realizar su trabajo sin riesgo para su propia salud o la de otros”18, o sea, “determinar si el trabajador tiene alguna característica psicofísica o problema de salud que le haga incapaz de realizar las funciones esenciales del trabajo con adaptaciones razonables y sin ponerse a sí mismo ni a otros en riesgo sustancial de lesión o enfermedad” (19. El concepto de VAPT se puede desglosar en dos aspectos fundamentales: capacidad y riesgo. Es precisamente el riesgo, ese riesgo sobreañadido por las características psicofísicas del trabajador a los riesgos propios del trabajo, el que marca el aspecto preventivo de la VAPT y justifica su cabida dentro de la PRL.
Existen otras situaciones en que se determina la aptitud para trabajar, pero que no entrarían en el contexto de la LPRL:
- aquellas que valoran la capacidad independientemente del riesgo. Ej: incapacidad temporal (médico de familia), determinación de criterios para ser subsidiario de una prestación por incapacidad permanente para el trabajo habitual (inspectores médicos de la Seguridad Social), selección de personal en el contexto de la gestión de recursos humanos, etc.
- y aquellas que, aún teniendo en cuenta el riesgo, están sujetas a otras normativas diferentes a la LPRL y/o vinculadas a licencias administrativas (armas, conducción, etc.) o de acceso a ciertos cuerpos (policías, bomberos, etc.).
En ocasiones la VS y la VAPT coinciden circunstancialmente en el contexto de la LPRL, pero VS no equivale a VAPT ni ha de ir indefectiblemente ligada a ella. En el mundo anglosajón están claramente diferenciadas (“health surveillance” y “fitness for work evaluation”). Ambos conceptos tienen perfecta cabida como elementos diferenciados en la LPRL.
La Figura 2 muestra los componentes de la VS y como ésta se articula con la VAPT.
Concepto 5. Voluntariedad
La LPRL establece inequívocamente que la VS, responsabilidad empresarial y derecho de los trabajadores, ha de ser voluntaria, siendo las situaciones de obligatoriedad una excepción al principio general. Esta obligatoriedad, en ocasiones por imperativo legal, debería estar justificada buscando el equilibrio entre los derechos del propio trabajador y los del empresario y terceros, y los beneficios y riesgos en general esperados.
Una interpretación descontextualizada de la Ley General de la Seguridad Social20 (artículo 243) entra en colisión con este principio de voluntariedad, pero se trata de normativa de seguridad social, no de PRL, por lo que el objetivo que persigue no es preventivo ni está basada en criterios técnicos actualizados ni en la evidencia científica.
En el contexto de la prevención de riesgos laborales que nos ocupa, la obligatoriedad se debería determinar exclusivamente en función del riesgo para el propio trabajador o terceros: ese riesgo es precisamente el que marca su aspecto preventivo. Estos riesgos son bidireccionales: del trabajo hacia el trabajador (detección de daños derivados del trabajo), y del trabajador hacia el trabajo (VAPT). Lo difícil es delimitar qué nivel de riesgo es suficiente para justificar que la VS pueda ser obligatoria.
Para ello habría que:
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Evaluar la magnitud del riesgo: el nivel de riesgo que debería desencadenar que la VS pasara a ser obligatoria es la existencia de un “riesgo sustancial”, entendido como un peligro real, un riesgo significativo de daño para la salud o la seguridad que no es especulativo o remoto21,22, y que en el caso de riesgo para terceros, es de tal gravedad que se sitúa por encima del derecho a la libertad individual13.
En ese sentido sería necesario avanzar, mediante la investigación, en metodologías que permitan su estimación y un acercamiento lo más objetivo posible para huir de especulaciones infundadas. Donoghue23, en un intento de aproximación teórico, sugiere utilizar el riesgo de lesiones mortales en las ocupaciones de mayor riesgo como límite de riesgo para uno mismo ya que, aunque es un nivel de riesgo que la mayoría de personas opta por no aceptar, la sociedad sí lo considera aceptable para aquellos que están dispuestos a asumirlo; el nivel de riesgo que un trabajador impone a terceros debe ser considerablemente menor, sugiriendo como límite, por ejemplo, una décima parte del promedio de riesgo de muerte por accidente de tráfico.
Esta obligatoriedad debería establecerse caso a caso: en el momento de la evaluación de riesgos debería quedar delimitado si los riesgos asociados a un puesto de trabajo concreto son sustanciales o no, teniendo en cuenta posibles adaptaciones para reducirlos, así como la posibilidad de que haya trabajadores con una especial sensibilidad en relación con esos factores de riesgo. Sólo en el caso de que el riesgo asociado a una determinada tarea siga siendo sustancial, a pesar de la introducción de adaptaciones razonables, se indicará esa tarea como sujeta a VS obligatoria y figurará como medida preventiva en la propia evaluación de riesgos,
cerciorarse de que se cuenta con instrumentos de VS adecuados, válidos y basados en la evidencia científica para la detección24 (en caso contrario no tendría sentido la obligatoriedad),
y en base a ellos determinar y delimitar qué elementos concretos de VS son obligatorios (por ejemplo un cuestionario, una prueba complementaria determinada más un cuestionario, un ES, entre otros)
Además, el trabajador ha de ser informado de forma rigurosa de los beneficios y riesgos de su participación, y las consecuencias de su aceptación o de su negativa (decisión informada y responsable).
Concepto 6. Comunicación de resultados de la VS
La LPRL no indica que las actuaciones de VS, sean o no ES, tengan que generar necesariamente un “certificado de aptitud”, sino que lo plantea como una opción. De hecho afirma que las conclusiones de la VS han de ir encaminadas a permitir que la empresa pueda “desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva” (1 por lo que es muy razonable, desde una perspectiva de PRL, que la comunicación de resultados sea preferiblemente en forma de recomendaciones preventivas derivadas de los hallazgos de la VS.
Más aún, el hecho de que sean seguidos sistemáticamente de un “certificado de aptitud” para trabajar5 además de carecer de sentido preventivo, paradójicamente, podría acabar siendo perjudicial para los trabajadores3. Cualquier decisión sobre la aptitud es de gran trascendencia ya que incide, no solo sobre las responsabilidades empresariales en materia de PRL, sino también sobre el derecho del trabajador a trabajar22. Por todo ello:
El informe de aptitud se debería restringir a los casos en los que la VS sea obligatoria por la existencia de un riesgo sustancial para la propia seguridad y salud del trabajador o de terceros. Los criterios de aptitud deben ser claros, preestablecidos y bien fundamentados para evitar el riesgo de decisiones arbitrarias o discrecionales. Cuando la empresa inicia una actividad concreta que pueda conllevar un riesgo sustancial, se debe determinar en qué situaciones ese riesgo, teniendo en cuenta las características de los trabajadores incluyendo las de potenciales especialmente sensibles, podría ser tan elevado que lo hiciera inadmisible para el propio trabajador o terceros. Si no hay manera razonable de disminuir ese riesgo hasta un nivel aceptable (actuando bien sobre el trabajador, bien sobre el puesto de trabajo), la única opción sería la propuesta de exclusión parcial del trabajador (“apto con restricciones o con condiciones”) o de exclusión total (“no aptitud”).
En el caso de la VS voluntaria se presupone que el riesgo no es sustancial, por lo que no debería derivarse nunca de ella una no aptitud; y puesto que la “no aptitud” no es una posibilidad, no tiene ningún sentido tampoco la determinación de “aptitud”. Lo que sí se debe valorar siempre durante la VS voluntaria, como en cualquier otra actuación de VS, es la posibilidad de adaptaciones para mejorar el encaje entre el trabajador y su puesto de trabajo, y proponerlas con el consentimiento del trabajador: no hay que olvidar que el objetivo principal de la medicina del trabajo, y de la actividad preventiva en general es “la adaptación del puesto de trabajo a la persona y de cada persona a su puesto de trabajo”4.
La Figura 3 propone una guía para la toma de decisiones en relación a la obligatoriedad de la VS y la emisión de informes de aptitud y recomendaciones a la empresa.
Concepto 7. Trabajadores especialmente sensibles
Aunque mencionado en la LPRL, ésta no da una definición clara y precisa de TES.
Para que un trabajador pueda ser considerado especialmente sensible tiene que presentar unas “características personales de tipo físico, mental o sensorial que lo hagan especialmente vulnerable a los factores de riesgo laboral, o cuyos riesgos propios puedan verse agravados por el desempeño de su trabajo” (13 y que sean conocidas o que puedan ser razonablemente detectables. No hay que confundir TES con trabajador con discapacidad: un TES no tiene porqué ser discapacitado, y “el mero hecho de tener reconocida una discapacidad no presupone que el trabajador sea especialmente sensible a los factores de riesgo presentes en su puesto de trabajo actual, ni que requiera de unas restricciones o adaptaciones determinadas en su puesto de trabajo. Otra situación sería la necesaria adaptación del puesto de trabajo por problemas de accesibilidad al mismo, que no de especial vulnerabilidad” (13.
Para todos y cada uno de los riesgos detectados en la evaluación de riesgos de la empresa, habría que valorar si el nivel de riesgo podría elevarse hasta ser considerado sustancial en caso de exponerse a él una persona especialmente sensible, teniendo en cuenta la severidad de los efectos de la potencial especial sensibilidad, su prevalencia y la existencia de instrumentos para que pueda ser razonablemente detectada. Una vez hecho eso, mediante la VS se puede identificar aquellos trabajadores cuyas características personales puedan tener incidencia en temas de seguridad crítica o que los hagan especialmente vulnerables a las exposiciones laborales. Ese riesgo adicional puede ser entonces controlado mediante adaptaciones, sin olvidar la especial protección que la ley garantiza a los TES.
Por ello es tan importante ligar el concepto de TES a la evaluación de riesgos ya que la identificación precoz de estos trabajadores no se puede hacer de una forma genérica (por ejemplo basada en diagnósticos que añaden además un alto riesgo de discriminación) sino exclusivamente en relación a unos riesgos concretos. Todo ello debería figurar en la propia evaluación como una medida preventiva.
Concepto 8. Vigilancia de la salud: distinción entre detección (o cribado) y manejo de casos
Aspecto no contemplado en LPRL.
Cuando un trabajador ya tiene una patología o “estado biológico” conocidos, bien porque lo ha comunicado o bien porque se le ha detectado, no se está ya en el proceso de cribado o detección precoz sino de gestión de casos concretos. En ocasiones estos casos concretos consisten en lo que la ley denomina “trabajadores especialmente sensibles”, sujetos a especial protección. Mediante la gestión de estos casos se trataría de evitar el desarrollo, empeoramiento o repetición de daños a la salud por causa del trabajo, mientras se favorece el ajuste y permanencia en su puesto de trabajo. Una vez detectado un caso, se podrán aplicar para su gestión técnicas de VS o de VAPT adaptadas a su caso concreto. La VS continuará también (y especialmente) para esos trabajadores, pero es posible que de forma diferente a la que se venía haciendo, por ejemplo porque se utilicen herramientas específicas o se aumente la periodicidad.
DISCUSIÓN
La definición y separación de los conceptos de VS y VAPT y sus objetivos, delimitando la obligatoriedad y la emisión justificada de informes de aptitud en relación al concepto de riesgo sustancial ha permitido la propuesta de un nuevo marco conceptual que puede ayudar a racionalizar una VS marcada actualmente por la realización masiva de ES inespecíficos.
La realización indiscriminada de exámenes de salud inespecíficos e injustificados para proveer de un “listado de aptitudes” con el que dar un aparente cumplimiento a las obligaciones empresariales determina la baja utilidad preventiva de la vigilancia de la salud en nuestro entorno3,25. La prescripción legal de que la VS ha de estar garantizada1, junto con la equiparación de ésta a ES ha podido contribuir a una desnaturalización de la VS en nuestro entorno. La dilución de la VAPT dentro de una VS generalmente inespecífica y los ES realizados de forma casi exclusiva y rutinaria, han impedido identificar claramente los puestos de trabajo que deberían estar sujetos a VS obligatoria y/o con determinación específica de la VAPT con objeto de proteger la seguridad y salud de los propios trabajadores y terceros. Esto ha alejado tanto a la VS como a la VAPT de sus objetivos comunes de mejorar el sistema preventivo, consiguiendo, de hecho, el efecto contrario3,25.
La poca utilidad preventiva de los ES rutinarios concuerda con la mejor evidencia científica disponible, donde la realización de ES indiscriminados está en cuestión en diversos entornos, tanto a nivel poblacional26 cómo a nivel laboral27-29.
Otros autores coinciden con nuestra interpretación de limitar la obligatoriedad y la emisión de informes de aptitud. McGregor30 describe que el objetivo de su programa de cribado (que incluye detección de daños derivados del trabajo y VAPT en una compañía aérea), es estrictamente preventivo y basado exclusivamente en el riesgo, y por lo tanto su planteamiento es detectar daños a la salud, identificar TES y adaptar el puesto de trabajo a la persona: en aquellos puestos donde el riesgo no es sustancial no cabe valorar la aptitud, ya que la “no aptitud” no tendría sentido. Según Pachman31 los exámenes médicos sólo se justifican cuando el trabajo implica trabajar en entornos especialmente peligrosos, requiere un alto nivel de capacidad física, es requerido por legislación específica de PRL, o cuando afecta a la seguridad de otros trabajadores o del público. También en Italia y Bélgica hay opiniones e iniciativas en ese sentido32,33 y en Francia han legislado recientemente para una “modernización de la Medicina del Trabajo” (34.
Entre las fortalezas del estudio se encuentra que, dado el carácter emergente del tema y la intención de generar nuevas interpretaciones, se empleó una metodología cualitativa con técnicas de análisis del contenido, al ser esta una “técnica de investigación destinada a formular, a partir de ciertos datos, inferencias reproducibles y válidas que puedan aplicarse a su contexto” (35. A favor de la confirmabilidad o neutralidad de los autores podemos afirmar que para este estudio no existe financiación ni conflicto de intereses, ni ningún posicionamiento de partida que no sea el de intentar contribuir a la mejora de la VS y la PRL. En relación a la credibilidad y la confiabilidad, las interpretaciones se realizaron por separado (con una concordancia inicial del 90%) y seguidamente se consensuaron, se muestran los literales de la LPRL en que se sustentan las interpretaciones, y éstas se aplicaron a casos hipotéticos y llevados al extremo. Pero, a pesar de lo anterior y de que el hilo de razonamiento seguido ha intentado siempre que los resultados sean reproducibles, se debe tener en cuenta la influencia del propio investigador, y no se puede descartar la posibilidad de interpretaciones alternativas.
En conclusión, el análisis realizado en este estudio ha permitido una interpretación técnica de la Ley de Prevención de riesgos laborales y la propuesta de un nuevo marco conceptual que incluye la definición de vigilancia de la salud y valoración de la aptitud para trabajar (desligando ambos conceptos y aclarando sus objetivos), la clara delimitación de la obligatoriedad, y la emisión justificada de informes de aptitud en función de la existencia de un riesgo sustancial. Su puesta en práctica podría contribuir a racionalizar nuestro sistema de vigilancia de la salud mejorando su utilidad preventiva sin necesidad de recurrir a una reforma de la Ley de PRL.