Objectius del document

Elaborar un document de consens professional de Medicina del Treball sobre la identificació i gestió, en un entorn de pandèmia, de:

que ajudi a prendre aquelles decisions mèdiques i laborals, ètiques, al voltant de les persones i la feina que són especialment complexes en moments de molta pressió i incertesa com els actuals de pandèmia pel coronavirus SARS-CoV-2 i que contribueixin a conciliar els drets a la salut i a la feina dels treballadors/es, a complir amb les seves responsabilitats a les empreses i a garantir els serveis bàsics i essencials als ciutadans.

Introducció

Els serveis de prevenció (SP) han d’assessorar i assistir tècnicament a les direccions de les empreses, als treballadors/es i als seus representants, delegats/des de prevenció, sobre els aspectes relatius a la interrelació entre la salut i la feina. Hi ha dos àmbits sobre els quals es concreta especialment la seva activitat: d’una banda la identificació i avaluació de riscos laborals (aquells riscos derivats de la feina) i, de l’altra, la valoració de l’estat de salut de les persones tot valorant-ne la interacció. En ambdós casos el resultat és l’emissió de dictàmens i recomanacions que permetin ajustar el binomi salut i feina amb el màxim benefici per a tothom.

En aquest sentit una de les tasques rellevants és la identificació dels anomenats treballadors/es especialment sensibles (TES) amb relació a un risc determinat a la qual, en aquest moment en concret, s’hi ha afegit la necessitat de fer-ho amb relació a l’exposició al coronavirus SARS-CoV-2.

Per poder-ho fer haurà calgut identificar i avaluar aquest risc a la feina, a les empreses,i alhora valorar les condicions de salut de cada treballador/a individualment. I un cop encarades les dues informacions establir la naturalesa, de ser-hi, de l’especial vulnerabilitat i/o de l’especial sensibilitat de cada persona enfront del risc d’exposició al SARS-CoV-2.

Aquesta activitat és la que han de dur a terme els professionals sanitaris dels SP per tal de poder emetre un informe amb recomanacions sobre les mesures específiques addicionals de prevenció, adaptació i protecció per tal d’aconseguir unes condicions que permetin realitzar el treball sense que les condicions psicofísiques de la persona incorporin un risc sobreafegit a la possible exposició laboral al coronavirus SARS-CoV-2.

És a dir, el deure de protecció dels TES als riscos laborals i en concret al risc biològic, i altres riscos psicosocials afegits, que ha suposat la irrupció del SARS-CoV-2 en l’entorn laboral; requereix conèixer les característiques personals dels treballadors/es, el seu estat biològic i psicològic conegut, o que es pugui conèixer, tenint en compte el resultat de l’avaluació dels riscos actualitzada, els criteris d’especial vulnerabilitat i d’especial sensibilitat i, en funció d’aquests, determinar les mesures de prevenció i protecció que calguin.

I és que d’acord amb l’article 25 de la Llei de Prevenció de Riscos Laborals (LPRL)^{1, 2}, els treballadors/es no han de ser ocupats en aquells llocs de treball en què, per raó de les seves característiques personals, estat biològic o vulnerabilitat, puguin, tant ells com els altres treballadors/es i les altres persones relacionades amb l’empresa, exposar-se a situacions de risc.

A més, a les empreses, cal considerar la salut dels treballadors/es d’una manera holística, especialment d’aquelles persones especialment vulnerables a la COVID- 19, i en col·laboració, des del sistema de prevenció de riscos laborals amb els sistemes sanitaris, el sistema de salut pública i el de seguretat social que en molts moments conflueixen, es complementen o es potencien.

Cadascun d’aquests sistemes vetllen per la salut però el seu enfocament i la seva intenció són diversos: preservar la salut dels ciutadans, protegir la salut col·lectiva, establir estratègies de contenció de la pandèmia, oferir suport econòmic a diverses situacions de vulnerabilitat com ara la incapacitat laboral.

És per això que en l’àmbit individual i en l’àmbit laboral són els professionals sanitaris dels SP els qui hauran de dictaminar, per protegir la salut dels treballadors/es amb relació a l’exposició als riscos laborals. I fer-ho sempre tenint en compte totes les indicacions i normatives que decretin o reglamentin les institucions públiques.

Davant d’això resulta que en l’àmbit de la medicina del treball és freqüent trobar comportaments i decisions diverses davant de problemes o situacions idèntiques o molt similars. I hi ha gran variabilitat de resultats fins i tot en els més senzills exercicis de la pràctica.

En determinades ocasions i circumstàncies aquesta variabilitat és acceptable, per exemple quan l’evidència científica no és concloent o està relacionada amb la limitació de recursos, la capacitat organitzativa o les diferents realitats socials o culturals. Però sovint cal reduir aquesta variabilitat en la presa de decisions mèdiques, que es volen les més encertades i ètiques possibles. I quan l’evidència científica és feble, el consens professional, basat en el coneixement i l’experiència prèvia, esdevé una alternativa o un complement necessaris.

En aquest sentit proposem un document d’orientació amb unes recomanacions genèriques, l’aplicació de les quals pot donar suport i ajuda als professionals dels SP pel que fa a la valoració col·lectiva i a la priorització, cas a cas, tot aplicant els criteris, els mètodes, les guies i el procediment de la medicina del treball, en especial de la vigilància de la salut.

¿Com identificar i classificar el risc laboral derivat del SARS-CoV-2?

Un risc laboral, en circumstàncies normals, és un risc determinat per les condicions de treball i associat a la tasca que desenvolupen els treballadors i ha d’estar avaluat pel SP. L’evolució de la pandèmia de SARS-CoV-2 afegeix, modifica o amplifica el risc d’emmalaltir a la feina, pel risc de contacte amb coronavirus SARSCoV- 2 circulants amb contagi directe (a través del contacte amb persones amb COVID-19, siguin treballadors, clients o usuaris) o per contagi indirecte (a través del contacte amb fòmits de malalts de COVID-19 o amb superfícies contaminades amb el virus), a part de suposar molt freqüentment la intensificació o modificació dels riscos psicosocials.

És per això que estem davant d’un risc comunitari o poblacional de contacte en tots els entorns, i en el que ens implica, també en l’entorn laboral.

El problema afegit és que el risc de contagi i d’emmalaltir a la feina a través de les vies de contagi es poden donar en el marc d’unes condicions de treball habituals.

Per això estem davant d’un risc laboral i també ambiental amb impacte als centres de treball i, per tant, susceptible de consideració i més encara tenint en compte la presència en aquests centres de treball de persones més vulnerables enfront de la malaltia i de treballadors especialment sensibles a l’exposició a riscos biològics segons el previst al RD 664/1997.

Taules orientatives per a valorar el risc laboral d’exposició al SARS-CoV-2.

Partint de la l’aplicació de criteris epidemiològics i dels de la normativa de PRL ³ es pot fer una classificació orientativa del risc d’exposició al SARS-CoV-2 segons els llocs de treball:

Taula 1. Nivells de risc laboral per exposició al SARS-CoV-2 

Font: Elaborada i adaptada a partir de les referències bibliogràfiques.

Aquesta classificació fuig voluntàriament d’especificar detalladament llocs de treball cosa que portaria inevitablement a oblits i errors i pretén establir uns criteris simples, aplicables per analogia i basats en la informació mínima disponible en cada moment.

L’avaluació del risc es formula en les condicions basals del lloc de treball i sense l’aplicació de mesures preventives i en concret de l’ús d’equips de protecció individual (EPI). Això sens perjudici de la necessària i preceptiva anàlisi de la viabilitat i eficàcia de les mesures preventives a l’hora de fer-ne la indicació i la recomanació i molt especialment en el cas de PEV i de TES.

Criteris per orientar la presa de decisions

treball, que ja des d’abans de la pandèmia havia d’estar disponible i era exigible a les empreses en aplicació del RD 664/1997 i de cara a actualitzar els nivells de risc derivats del SARS-CoV-2, ens serà útil classificar els llocs de treball en tres grups, a partir de tres preguntes bàsiques que permeten decidir el nivell de risc de la feina del cas en estudi:

Taula 2. Preguntes per orientar la presa de decisions 

Font: Elaboració pròpia

Això fa que es concentri la mirada i la intervenció on realment està concentrat el risc derivat de la naturalesa de l’activitat laboral de forma prioritària, això és, en les activitats que presten serveis d’atenció en entorns d’assistència medicosanitària, sociosanitària i residencial (com ara serveis residencials assistits de gent gran, discapacitat i salut mental) i d’aquelles activitats que donen suport a aquesta assistència. En els altres llocs de treball les estratègies preventives, la determinació d’especial sensibilitat seran més residuals, i es basaran sovint més en l’estudi de contactes, de casos positius, i de retorn a la feina després de la guarició després d’un cas de la Covid-19.

D’altra banda, cal considerar que, a més del risc biològic en si mateix, en certs entorns i especialment en entorns de serveis bàsics i essencials, cal tenir present una possible modificació o intensificació dels riscos psicosocials (torns, guàrdies, responsabilitat, sobrecàrregues, conflictes greus de rol, conflictes en les relacions jeràrquiques, contacte amb la mort i la malaltia, canvis radicals de funcions per necessitats del servei així com els associats al teletreball o treball a distància).

D’altra banda, en col·laboració i coordinació amb el sistema sanitari públic, el SP haurà de fer una gestió eficaç i amb celeritat dels treballadors/es que iniciïn símptomes a la feina o dels que hagin tingut contactes en l’entorn laboral amb persones contagiades o infectades. En aquest sentit davant l’estudi de contactes amb persones contagiades o infectades cal tenir present aquests escenaris d’exposicions de risc al coronavirus SARS-CoV-2 en l’entorn laboral.

Taula 3. Escenaris d’exposicions de risc al coronavirus SARS-CoV-2 en l’entorn laboral 

Font: Elaborada i adaptada a partir de les referències bibliogràfiques.

^*Es classifica com a contacte estret:

- Qualsevol persona que hagi proporcionat cures a un cas probable o confirmat mentre que el cas presentava símptomes: treballadors sanitaris que no han utilitzat mesures de protecció adequades, membres familiars o persones que tinguin un altre tipus de contacte físic similar.- Convivents, familiars o qualsevol persona que hagi estat en el mateix lloc que un cas probable o confirmat mentre que el cas presentava símptomes a una distància < 2 metres durant un temps d’almenys 15 minuts.

Concepte d’especial vulnerabilitat d’una persona i d’especial sensibilitat d’un treballador/a.

¿Quins són els grups de patologies que poden incloure persones especialment vulnerables (PEV) a la COVID-19?

Hi ha consens en què hi ha certs grups de patologies que concentren els casos d’especial vulnerabilitat enfront de la COVID-19, però no hi ha una absoluta coincidència en tots els diagnòstics possibles, en quins són aquests grups en concret, i s’entrellaça la vulnerabilitat de la freqüència més gran en infectar-se o emmalaltir amb el fet de poder desenvolupar processos més greus davant la COVID-19. Però el que és més rellevant és, sobretot, que vulnerabilitat suposa tenir més risc de gravetat per descompensació de les malalties de base o perquè desenvolupen formes més greus de la COVID-19.

Determinar aquests grups pot orientar i ajudar a la detecció de persones especialment vulnerables a les quals una valoració individualitzada posterior per part dels professionals sanitaris del SP permetrà personalitzar, d’una banda, el risc al qual estan exposades i, de l’altra, la seva situació clínica i les mesures preventives i recomanacions a adoptar.

La Taula 4 s’ha elaborat analitzant les principals recomanacions i orientacions de les autoritats i organismes sanitaris. En concret s’han analitzat les taules del Departament de Salut (DS), la del Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social (MSCBS), la de l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), la del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i la dels Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Del conjunt de taules se n’ha seleccionat les equivalències per tal d’elaborar la Taula 4 que pretén ser senzilla i intel·ligible, no exhaustiva ni tancada per tal d’ajudar el metge/ssa en fer la valoració de cada cas.

Llistat de grups de patologies i situacions per orientar la determinació de PEV:

Taula 4. Grups de vulnerabilitat personal 

Font: Elaborada i adaptada a partir de les referències bibliogràfiques.

Cal dir que aquestes taules i recomanacions es refereixen a les persones en general i no específicament a les persones treballadores, grup poblacional amb unes característiques pròpies que sí s’ha tingut en compte en l’elaboració de laTaula 4.

La Taula 4, a més, inclou els trastorns psiquiàtrics greus que no apareixen en cap de les cinc fonts analitzades i consultades. I no s’hi han inclòs per ser, com és el cas dels altres grups de patologies, situacions que suposin un major risc de contraure la COVID-19 o de fer que el seu curs clínic pugui ser més greu en cas de contreure-la com és el criteri principalment aplicat a les recomanacions analitzades. Incloure-les s’ha basat en quatre raons primordials:

1. L’impacte que tenen aquests trastorns mentals i psiquiàtrics sobre la conducta que suposa dificultats en l’aplicació de mesures preventives, higièniques, organitzatives i l’ús adequat dels EPI, etc., alhora que pot suposar major incompliment dels rituals i dels protocols de prevenció per un augment de l’angoixa o manca d’energia vital.

2. Poden suposar una autopercepció alterada de l’estat de salut per consum de fàrmacs que poden mediatitzar el dolor, la febre, el malestar general i que retardin el diagnòstic.

3. Aquests trastorns per la seva descompensació poden impactar en negatiu sobre els ciutadans i afectar la seguretat de tercers en moments de tensió màxima, i de treball sota pressió.

4. S’ha considerat, a més, que aquests trastorns psíquics poden afavorir la presentació de burnout i estrès posttraumàtic per l’exposició a nivells elevats de contaminació emocional.

La Taula 4 no inclou processos aguts que requeriran atenció i assistència temporal especial o períodes d’IT.

¿Quines persones poden ser considerades treballadors/es especialment sensibles (TES) enfront del risc laboral derivat del SARS-CoV-2?

Cal considerar com a molt probable treballador/a especialment sensible (TES) qualsevol persona que:

Informació addicional per a situacions determinades per certes patologies o tractaments

En aplicar els criteris genèrics de la Taula de grup de patologies i situacions orientatives per a identificar PEV d’immunosupressió, i per analogia amb les recomanacions acceptades de limitacions de l’administració de vacunes per agents vius o vius atenuats, es recomana la utilització d’aquests criteris pels quals es pot considerar TES un treballador/a amb una immunodeficiència d’alt nivell i una valoració clínica especialment rigorosa dels que es troben en un nivell baix d’immunosupressió.

Taula 5. Immunodeficiències segons el grau d’ immunosupressió 

Font: Adaptació a l’àmbit laboral de la 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host

¿Quines actuacions orientatives cal dur a terme des del SP davant d’una PEV i un TES derivat del SARS-CoV-2

Model d’informe mèdic

Informe de vigilància de la salut per especial sensibilitat al COVID-19

Fer primer la introducció que correspongui al context de cada organització i la situació, en cada moment, de la pandèmia per SASR-CoV-2 amb, si escau, les referències legals que correspongui.

Atès que: el/la senyor/a forma part dels serveis bàsics i/o estratègics de l’empresa/organització XXXXXXX

Revisats: (la situació clínica, l’avaluació de riscos, etc....)

Informo:

a.Que XXXXXXXXXXXXXX és un treballador/a especialment sensible als riscos derivats de l’exposició al SARS-CoV-2.

b.Que XXXXXXXXXXXXXXXXX per les seves pròpies condicions de salut és una persona especialment vulnerable enfront del risc de COVID-19.

c.Que XXXXXXXXX per les seves pròpies condicions de salut, NO és una persona especialment vulnerable enfront del risc d’exposició al SARS-CoV-2 i per aquest motiu pot formar part dels equips dels serveis bàsics o estratègics i pot realitzar la seva feina habitual incloses tasques presencials.

Correspon a l’empresa adoptar les mesures pertinents a la vista d’aquest informe d’acord amb les següents recomanacions:

1.....

2.....

3.....

4.....

....

Es recomana aplicar aquestes recomanacions a partir de la signatura d’aquest informe fins a la data: XXXXXXXX

El que signo als efectes oportuns

Atentament,

El metge/ssa del treball

Composició del grup de treball GTPSVTESSARSCoV-2 i relació dels revisors finals

Coordinador

Jaume de Montserrat i Nonó

Redactors

Jaume de Montserrat i Nonó

Ramona Garcia Macià

Mari Cruz Rodriguez Jareño

Grup de Treball

Mª Carme Bernad Castillo (metgessa del treball)

Antoni Carrillo Castillo (metge del treball)

Jaume de Montserrat i Nonó (metge del treball)

Ramona Garcia Macià (metgessa del treball)

Eduard Gaynés Palou (metge del treball)

Marta Gil Villares (metgessa del treball)

Josep Maria Molina Aragonés (metge del treball)

Miquel Mira Muñoz (metge del treball)

Pere Plana i Almuní (metge del treball)

Montse Puiggenè Vallverdú (metgessa del treball)

Elisabeth Purtí Pujals (metgessa del treball)

Mari Cruz Rodriguez Jareño (metgessa del treball)

Revisors finals

Sonia Alonso Mediavilla (Infermera del treball)

Cristina Abadia Castelló (médica del trabajo)

Leyre de la Peña Perea (metgessa del treball)

Joan Inglés Torruella (metge del treball)

Xavier Orpella Garcia (metge del treball)

Àngel Plans Cañamares (metge del treball)

José María Ramada Rodilla (metge del treball)

Eugenia Sánchez Flores (metgessa del treball)