INTRODUÇÃO

A tecnologia altamente especializada e complexa utilizada nas unidades de terapia intensiva (UTI), ao proporcionar o monitoramento contínuo do contexto de saúde do paciente¹ , possibilita o aumento da sobrevida dos pacientes com quadro clínico crítico e instável² , porém eleva os fatores desencadeantes do estresse entre os profissionais da saúde, pacientes internados e família³ .

A resposta ao estresse pelo paciente ou familiares está relacionada com o tipo, intensidade e duração dos fatores desencadeantes, pois conduz a alterações de ordem psicológica como medo, ansiedade, depressão e estresse pós-traumático, bem como instabilidades fisiológicas, como, por exemplo, predisposição a infecções e retardo de cicatrização de feridas operatórias⁴ . Esses fatores estressores ainda ficam acentuados quando os pacientes com idade superior a 18 anos se internam via emergência, pois na maioria das vezes não estão preparados para o processo de adoecimento e hospitalização, que irá comprometer o percurso de vida com o isolamento social⁵ .

Dentre os fatores citados pelos pacientes, destacam-se os aspectos estruturais, como a quantidade de equipamentos tecnológicos que o paciente utiliza; organizacionais da assistência, que demandam controle rigoroso e atenção do paciente continuamente; sociais, causados pelo afastamento da família, trabalho e atividades diárias com a família no ambiente habitual; e, não menos importantes, os fatores psicológicos, como o risco de incapacidade e morte^6)(7)(8 .

A enfermagem, inserida numa UTI adulto, tem como papel essencial diagnosticar, intervir e buscar resoluções frente aos fatores estressores, já que um dos seus objetivos é o cuidado humanizado e integral, que impulsiona o estabelecimento de vínculos afetivos e minimiza sentimentos desagradáveis nos indivíduos internados e família³ . A intervenção de enfermagem é qualquer tratamento, baseado no julgamento e no conhecimento clínico que seja realizado por um enfermeiro para melhorar os resultados do paciente⁹ .

Diante do exposto, revela-se a necessidade de identificar não apenas os fatores estressores na perspectiva do paciente que está vivenciando a hospitalização na UTI, mas as particularidades que desencadeiam o estresse, com o intuito de revelar os possíveis cuidados de enfermagem que irão auxiliar o paciente no seu processo de recuperação e reabilitação. Para tal, o objetivo deste estudo é analisar as evidências disponíveis na literatura acerca dos fatores estressores em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva adulto.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo de enfoque qualitativo que busca identificar as produções científicas dos fatores estressores relatados pelos pacientes internados numa UTI adulto. Para o alcance dos objetivos, se optou pela RI baseada em Cooper¹⁰ . Este método reúne resultados obtidos de outras pesquisas sobre o mesmo tema, com o objetivo de sintetizar e analisar esses dados, desenvolvendo uma explicação mais abrangente do fenômeno estudado. Com relação ao desenho do estudo, seguiram-se as cinco etapas descritas em Cooper¹⁰: formulação do problema, coleta dos dados, avaliação dos dados e análise, interpretação dos resultados, e apresentação dos resultados.

Por meio do aprofundamento da temática e definição dos aspectos relevantes deste estudo, foi possível a delimitação do problema, que partiu da seguinte questão norteadora: Qual(is) o(s) fatores(s) estressor(es) dos pacientes adultos em uma unidade de terapia intensiva adulto?

Para a coleta de dados foram utilizadas as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), PubMed e Banco de Dados em Enfermagem (BDENF). Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) selecionados foram utilizados nos idiomas português e espanhol, separados com operador booleano AND, os quais foram: cuidados de enfermagem, transtornos de estresse pós-traumáticos, estresse fisiológico, cuidados críticos, unidades de terapia intensiva, hospitalização, estresse psicológico, humanização da assistência, resiliência psicológica e pacientes internados.

Os critérios de inclusão foram: artigos de enfermagem que abordavam a temática em idiomas português e espanhol, que estavam disponíveis na íntegra via online, publicados no período de 1997 a 2015, como anais, artigos nacionais de enfermagem resultantes de pesquisas dos tipos qualitativo, quantitativo, revisão teórica, revisão integrativa e revisão sistemática. Definiu-se o ponto de corte através do instrumento Escala de Estressores em Unidades de Terapia Intensiva (Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale - ICUESS), que foi traduzida e adaptada para o contexto brasileiro no ano de 1997 por Novaes et al.¹¹ .

Foram excluídos os artigos que abordaram fatores estressores em crianças e neonatos hospitalizados ou desenvolvidos em animais, estudos que levantassem os fatores estressores na perspectiva do profissional e/ou família, estudos disponibilizados na forma de áudio ou vídeo, e os que não dispuseram o conteúdo de forma completa via online.

Para a etapa de avaliação dos dados e registro das informações extraídas dos artigos científicos, foi elaborado um formulário para avaliação individual contendo as seguintes informações: identificação do artigo (título, país de origem, autores e titulação, periódico, ano, volume, número, descritores/palavras-chave); objetivo/questão de investigação do estudo; população de estudo; metodologia; resultados (relativos à questão problema).

Para a análise e interpretação dos resultados foi elaborado um quadro sinóptico geral, que possibilitou o agrupamento dos fatores estressores por similaridade.

Considerando-se os aspectos éticos, foram assegurados a autoria e as ideias, os conceitos e definições dos autores das produções analisadas, os quais devem ser apresentados fidedignamente, descritos e citados conforme os preceitos da Lei n. 9610/98.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A população do estudo constituiu-se de 973 artigos, dos quais 960 foram excluídos por estarem fora do tema, dos critérios de inclusão ou por serem repetidos. Após a leitura aprofundada das publicações, a amostra selecionada foi de 13 artigos, dos quais quatro artigos da base LILACS; oito da base BDENF; um da base SciELO e nenhum da base PUBMED. O número acentuado de publicações excluídas deu-se pelo déficit de produções que discutiam o assunto sob a ótica do paciente.

Em relação ao ano de publicação encontraram-se artigos entre os anos de 2002 e 2015. Verificou-se um predomínio de estudos no ano de 2007, com três (23,07%) artigos, e ausência de publicações entre 1997 e 2005. Além disso, foi identificada apenas uma publicação no ano de 2015. Esse resultado demonstra que o período de publicação dos artigos agrupou-se sobretudo entre 2007 e 2011, não apresentando correlação com a publicação e validação da Escala de Fatores Estressores (ICUESS) no ano de 1997.

No que se refere ao país de origem dos periódicos, percebeu-se que a temática sobre os fatores estressores ainda é incipiente entre os artigos brasileiros, dentre os quais foram encontradas 12 publicações, e, principalmente, entre os espanhóis, já que foi identificada apenas uma produção científica sobre o tema. Essa inferência denota a necessidade de estudos que enfoquem o ponto de vista do paciente⁸ , tomando como premissa as crenças, valores e expectativas da sua vivência em uma UTI.

Os artigos analisados apontaram quatro grandes categorias de fatores estressores na perspectiva dos pacientes, sendo estas: ambiental, fisiológica, emocional/psicológica e social. As categorias apresentam um total de 16 subcategorias e 40 fatores estressores, como descrito no Quadro 1 .

Quadro 1 Fatores estressores levantados de acordo com a amostra  

Fonte: dados da pesquisa (2017)

O método de revisão integrativa possibilitou a compreensão da problemática dos fatores estressores em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva e a identificação de possíveis cuidado de enfermagem nos âmbitos social, psicológico, emocional, fisiológico e ambiental.

Na categoria ambiental, a subcategoria padrão do sono perturbado foi influenciada não apenas pela rotina diária imposta pela UTI, mas pela característica de ser uma unidade fechada e de alta complexidade, a qual traz consigo uma série de situações novas de enfrentamento pelo paciente⁷ . Deste modo, podemos inferir que o período de internação na UTI poderá desencadear diferentes níveis de estresse nos pacientes.

A influência por parte do ambiente leva a maior dificuldade de dormir, pois os relatos dos pacientes enfocam os ruídos desconhecidos dos equipamentos tecnológicos que apresentam diferentes intensidades, a luminosidade excessiva e constante, a realização de procedimentos, a movimentação da equipe e a manipulação constante dos profissionais à beira do leito^{12)(13)(14)(15)(16} . Os relatos ainda afirmam que os ruídos acentuam-se quando ocorrem simultaneamente os alarmes disparados por equipamentos tecnológicos e quando associados ao ruído da equipe⁷ .

Como durante o sono ocorrem diferentes transformações fisiológicas e metabólicas ligadas às funções orgânicas do paciente as quais auxiliam na recuperação de seu quadro clínico¹⁶ , cabe à enfermagem adotar intervenções que venham propiciar padrões habituais do sono e repouso com qualidade. Ou seja, a enfermagem deve transformar os fatores estressores em cuidados de enfermagem como, por exemplo, reduzir as luzes da cabeceira à noite, concentrar os procedimentos durante o dia, posicionar o paciente no leito de forma que este sinta-se confortável, diminuir os ruídos e a movimentação desnecessária perto dos leitos por parte dos profissionais.

De acordo com uma pesquisa desenvolvida em um hospital de ensino localizado na cidade de São Paulo, a disposição do leito pode influenciar nos níveis de estresse do paciente, pois a distância do posto de enfermagem possibilita maior privacidade, menor luminosidade e ruídos¹⁶ . Deste modo, dispor os pacientes lúcidos e orientados de forma que eles se sintam confortáveis dentro da UTI poderá auxiliar a diminuir a intensidade e a duração de exposição ao fator estressor ambiental.

Na UTI, a temperatura do ar condicionado geralmente é extrema, sendo esta fria ou quente. Pelo fato de os pacientes terem limitação de movimentos devido à situação imposta pelo próprio ambiente e condições de saúde, acabam se tornando mais sensíveis a essas temperaturas, passando a caracterizar o ambiente como um local muito frio ou muito quente¹⁷ .

Na categoria fisiológica, os pacientes afirmam que a mobilidade no leito prejudicada é um fator estressor, uma vez que se encontram presos a dispositivos invasivos ou não invasivos¹³ . A sensação de estar amarrado³ evidenciada pelos pacientes, além de comprometer a mobilidade no leito, desperta o sentimento de impotência⁸ , visto que eles perdem o controle sobre a situação vivenciada¹⁸ . Para minimizar o sentimento de impotência dos pacientes e a mobilidade prejudicada, cabe aos enfermeiros e demais profissionais da saúde avaliar periodicamente a quantidade de dispositivos e equipamentos tecnológicos utilizados, visto que a exposição prolongada a estes fatores estressores provoca desconforto em diferentes níveis de intensidade e aumenta o risco de infecção¹⁹ .

Outro fator fisiológico associado ao tipo, intensidade e duração destes dispositivos descrito pelos pacientes é a dor aguda, que, por sua vez, altera os sistemas respiratório, nervoso, sensorial e cardiovascular^15)(16)(17 . O desencadeamento de consequências geradas pela dor aguda ou crônica pode comprometer o estado emocional do paciente, que induz à ansiedade e agitação psicomotora, na qual o paciente pode vir a remover os equipamentos e dispositivos necessários para a monitorização, causando prejuízos ainda maiores à sua saúde¹⁴ .

A dor, considerada o quinto sinal vital, não pode ser ignorada pela equipe de enfermagem²⁰ e demais profissionais da saúde, pois se comporta como fator estressor que irá repercutir em consequências que irão comprometer os aspectos psicológico, emocional e fisiológico. Assim, independente do quadro clínico do paciente, as características da dor devem ser avaliadas sistematicamente por meio das escalas verbal, numérica ou de faces de dor²¹ .

Outro fator estressor da categoria fisiológica é a comunicação verbal prejudicada dos pacientes que apresentam algum comprometimento específico ou fazem uso de tubos orotraqueais e/ou sondas enterais^5)(6)(13)(17 . Na perspectiva dos familiares e profissionais, a comunicação verbal prejudicada também é visualizada como um fator estressor, principalmente quando implica na impossibilidade de tomada de decisões pelo paciente, transferindo tais responsabilidades para aqueles²² . Deste modo, cabe aos profissionais atentar a sinais e sintomas dos pacientes visando à identificação de métodos de comunicação não verbal.

Como um dos fatores estressores citados pelo paciente é a dificuldade de expressar sede, um dos cuidados de enfermagem é manter úmidos os lábios e boca do paciente, utilizar sprays de água gelada juntamente com hidratante labial e reavaliar frequentemente a necessidade de permanência dos tubos ou sondas, proporcionando maior bem-estar, melhora da mobilidade no leito e, não menos, qualidade no sono e sono^17,23 . Outro cuidado de enfermagem atrelado à comunicação é a utilização de cadernos ou gravuras para que possibilitem a expressão dos pacientes numa forma não verbal⁶ .

Dentre os aspectos sociais, destaca-se a ruptura do paciente com seu contexto familiar e vida cotidiana, caracterizada como o enfrentamento familiar interrompido e comprometido^{5)(6)(8)(13)(15)(16)(17)(19)(24} . Acredita-se que essa ruptura pode ser gerada pelo aspecto fisiológico, que impede a tomada de decisão por parte do paciente, como pelo aspecto ambiental em virtude do espaço físico da UTI.

Um estudo quantitativo desenvolvido em dois hospitais, sendo um público e um privado, localizados no interior do Estado de São Paulo, identificou que a reestruturação da família, ao ser visualizada pelo paciente, é capaz de gerar angústia psicológica¹² . Outros autores afirmam que o fator estressor está associado à manutenção do lar prejudicada, pois a maioria dos sujeitos da amostra eram trabalhadores ativos que sustentavam o seu lar e os demais membros da família¹²⁾⁽¹⁷ .

Conforme relatos dos pacientes lúcidos e orientados, sem dificuldade de comunicação, um fator estressor é a restrição de horários de visitas à beira do leito, pois não conseguem ter tempo suficiente para obter informações dos membros de sua família e a compreensão sobre a atual rotina dos mesmos sem a sua presença física¹⁷ . Assim, uma das estratégias a serem utilizadas pelos enfermeiros é flexibilizar e estender os horários de visitas, pois a presença do familiar é capaz de transmitir tranquilidade e aproximação entre o familiar e o paciente^5)(7)(16)(23 .

A instabilidade diante do processo de saúde e doença impulsiona o paciente a ter reflexões sobre o seu estado de saúde atual e futuro, bem como sobre o contexto de vida de seus familiares. Independente da natureza dessas reflexões, o paciente acaba despertando fatores emocionais e psicológicos como a ansiedade e medo, caracterizados como uma reação a determinada ameaça percebida que, conscientemente, é reconhecida como um perigo¹⁸ que ainda pode ocorrer. O medo pode ser proveniente de fatores conhecidos, como dor e morte⁸ , ou desconhecidos, como os ruídos oriundos de equipamentos tecnológicos desconhecidos pelos pacientes, procedimentos que não reconhecem como prioridade ou até mesmo as consequências do seu processo de saúde e doença⁷⁾⁽⁸ .

O medo também pode estar associado ao risco de contrair a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), em virtude da manipulação de outros pacientes no mesmo ambiente hospitalar¹⁷ . Sabe-se que os cuidados atuais e o uso de equipamentos e dispositivos descartáveis reduzem a propagação da AIDS, contudo, cabe à enfermagem orientar os pacientes quanto à segurança dos procedimentos bem como do tratamento realizado, possibilitando uma margem aceitável de confiança entre o paciente e os profissionais de saúde.

A perda da autonomia no ambiente de UTI, categorizada como um fator estressor da categoria emocional e psicológica, pode estar relacionada com o nível de dependência²⁴ . Também pode estar associada com a falta de privacidade, controle do corpo ou falta de informações sobre os cuidados a serem realizados^{8)(12)(14)(15)(17)(19} . A vigilância e o controle do quadro clínico instável pela enfermagem e a utilização de equipamentos tecnológicos considerados indispensáveis para o sucesso da terapêutica²⁵ podem levar a fatores psicológicos, emocionais e biológicos.

Os aspectos psicológicos e emocionais podem ser despertados pelo déficit de atividades de recreação, que torna o paciente mais sensível ao seu sofrimento e à preocupação pelos demais pacientes internados⁵ . Além disso, as atividades de recreação deficientes somadas à desvinculação com o ambiente externo afastam o paciente do meio social, aumentando o sentimento de distanciamento da família²³ e da sociedade. Tal fato demonstra que os fatores estressores provocados pelo ambiente da UTI levam a consequências psicológicas, emocionais e sociais. Desse modo, a enfermagem pode possibilitar ações de interação social, como acesso a rádio ou músicas, evitando que o paciente fique estressado por ter que ficar olhando para o teto²⁶ e vivenciando seu processo de adoecimento de forma negativa.

O reduzido quantitativo de produções científicas voltadas para a perspectiva do paciente internado demonstrou que alguns aspectos não foram destacados, como o cognitivo, espiritual e funcional. Contudo, os resultados sugerem que os cuidados de enfermagem devem ser apresentados num plano individual que contemple os fatores que estão gerando estresse no paciente, independente do tipo, duração e intensidade desses fatores estressores.

CONSIDERAÇÕES

Diante dos resultados, é notório que os fatores estressores identificados neste estudo podem ser transcritos como cuidados de enfermagem num plano de cuidado individual ao paciente, viabilizando o processo de recuperação e reabilitação. Assim, cabe à enfermagem diagnosticar, intervir e avaliar os pacientes, prevenindo e minimizando os fatores estressores durante a hospitalização na UTI.

Dentre os fatores ambientais, foram identificados padrão de sono perturbado, ruídos, termorregulação ineficaz e situações desfavoráveis. Os fatores fisiológicos foram mobilidade no leito prejudicada, comunicação verbal prejudicada e dor. Os fatores emocionais/psicológicos foram falta de atenção/individualidade, ansiedade, medo e perda de autonomia. Enquanto que os fatores sociais identificados foram processo familiar interrompido, interação social prejudicada, impotência, sentimento de impotência e enfrentamento familiar comprometido.

Recomenda-se que sejam desenvolvidas pesquisas clínicas sobre a temática na ótica do paciente e novas pesquisas de revisão que incluam novas bases de dados e idiomas. Uma das limitações deste estudo é a variedade de instrumentos utilizados pelos pesquisadores para a identificação dos fatores estressores.