INTRODUÇÃO

A parentalidade é um dos principais papeis na vida de um adulto e este projeto inicia-se durante a gravidez, fase em que a mãe e o pai constroem imagens, desenvolvem expetativas, idealizam o bebé, projetam o futuro. É uma transição expectável no ciclo vital da família, que nenhum livro ensina, apenas a experiência, e comporta-se como uma fonte de stress previsível no ciclo vital da família, que funciona como estímulo para a adaptação ao papel parental e ao novo sistema familiar. Contudo, o nascimento prematuro ou patológico do bebé e o seu internamento na Neonatologia é, na maioria das vezes, uma situação inesperada e pode constituir uma fonte de stress para os pais ^(1)(2)(3)(4.

A experiencia parental de ter um filho internado na Neonatologia expõe os pais a diferentes estressores, intrapessoais, interpessoais e extra pessoais devido ao ambiente agressivo da Neonatologia^1)(5)(6) e à fragilidade do recém-nascido que necessita de cuidados complexos e adequados à sua condição, mas também devido à perceção que os pais desenvolvem em relação à sua (in)capacidade para cuidar do filho^7,8, de protege-lo da dor e dos procedimentos^9,10; à dificuldade em realizar a transição para a parentalidade devido à alteração do papel parental, e à incerteza quanto à doença, ao internamento e prognóstico. Os pais sofrem efeitos psicológicos negativos, experienciam a interrupção do desenvolvimento do processo de vinculação e apego e sentem-se falhar no seu papel parental. As experiências que os pais vivenciam na Neonatologia podem impedi-los de se envolver emocionalmente com o seu bebé pelo que o internamento na Neonatologia é reconhecido como potencialmente traumático para os pais¹¹.

Os níveis de stress parental estão relacionados com o internamento e a severidade da doença do recém-nascido, principalmente nos primeiros dias, e as respostas exibidas pelos pais são a ansiedade, desamparo, medo, culpa, vergonha, depressão, tristeza e desapontamento, perda de controlo sobre o que lhes está a acontecer e a sua capacidade para lidar com as tarefas parentais diárias^12,13. A família vivencia momentos de incerteza em relação ao futuro do recém-nascido e do seu próprio futuro, necessitando de se confrontar com novas exigências e adaptações, uma vez que o internamento na Neonatologia atinge vários níveis como o pessoal, financeiro, ocupacional e social¹⁴.

A necessidade de compreender as respostas dos pais ao stress na Neonatologia promoveu a construção de modelos que conceptualizam o stress parental. Estes modelos reconhecem a existência de determinantes que influenciam a forma como os pais experienciam as exigências da parentalidade. Alguns destes determinantes podem ter origem multifatorial, como as características pessoais dos pais e as experiências pré e perinatais que vivenciaram, a severidade da doença do recém-nascido e a incerteza pressentida, preocupações relacionadas com o prognóstico, a perda do papel parental e os recursos pessoais ao dispor dos pais, como o suporte familiar e financeiro^15,16.

Para melhor conhecer as fontes de stress na Neonatologia, a evidência científica apresenta duas escalas desenvolvidas exclusivamente para este contexto específico, nomeadamente, a Parental Stress Scale: Neonatal Intensive Care Unit (PSS: NICU) ^2)(17)(18 e a Neonatal Unit Parental Stress (NUPS)^19,20. A utilização das escalas de avaliação do stress parental na Neonatologia, mostrou que as fontes de stress estão relacionadas com a aparência e comportamento do recém-nascido e os tratamentos a que é submetido, com a forma como os pais se vinculam com o recém-nascido e a alteração do papel parental, com o ambiente e os ruídos da Neonatologia, e com as relações com os profissionais de saúde ^(15)(19)(21) . A Neonatal Unit Parental Stress (NUPS) surge após a validação estatística da PSS: NICU para a população do Reino Unido e consequente adaptação cultural. Os autores fizeram a revisão dos diversos itens, sugeriram a construção de uma nova dimensão relacionada com a experiência do nascimento, tensões e pressões do dia-a-dia e a transição para o papel parental, propondo então a conceção desta nova escala. De acordo com os seus autores, apresenta boa fiabilidade interna e validade de constructo quando usada em mães e em pais dentro das duas primeiras semanas da sua experiência na Neonatologia, discrimina diferentes domínios de stress, identifica a relação entre o apoio familiar, dos amigos e do companheiro, das pressões domésticas e o stress. Reconhecendo que os pais são os primeiros reguladores do seu bebé e que desempenham um papel decisivo no desenvolvimento do seu filho e no seu futuro^5,22 é necessário que os profissionais de saúde, nomeadamente, os enfermeiros adotem a filosofia dos cuidados colaborativos, não traumáticos e centrados na família, e desenvolvam cuidados antecipatórios que promovam a transição para a parentalidade.

A utilização de um instrumento de avaliação do stress parental na Neonatologia permite a consistência dos cuidados de enfermagem e a implementação de cuidados centrados no recém-nascido e na família, promove a parentalidade e a visibilidade do exercício da disciplina de enfermagem.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é fazer a tradução, adaptação cultural e linguística, e a avaliação das qualidades psicométricas da escala Neonatal Unit Parental Stress (NUPS) para a população portuguesa, assegurando a validade e fiabilidade do seu constructo.

MÉTODO

Estudo metodológico com abordagem quantitativa, para validação da Escala de Avaliação do Stress Parental na Unidade de Neonatologia (EASPUN). O processo de tradução e adaptação da NUPS para o contexto cultural e língua portuguesa tiveram a autorização da autora Tilly Reid e foi suportado pelas recomendações revistas do Cross-Cultural Adaptation of Health-Related Quality of Life Measure²³. A tradução da versão original inglesa para português foi elaborada por dois tradutores: A (tradutor oficial, português, bilingue e, com conhecimentos na área de estudo) e B (português, bilingue e com conhecimentos do estudo e na área de saúde e psicometria), originando duas versões da escala.

Feita a análise das duas versões e a retroversão das mesmas, analisaram-se os desvios e fizeram-se os ajustes necessários para a submissão do instrumento a uma comissão de peritos. Da avaliação final emergiu a Escala de Avaliação do Stress Parental na Unidade de Neonatologia, vulgo EASPUN.

O estudo foi conduzido em sete Unidades de Neonatologia, do setor publico e privado, situadas na região do grande Porto e em Lisboa e Vale do Tejo. Decorreu entre julho de 2019 e maio de 2020 e a colheita de dados foi autorizada pelos Conselhos de Administração, Comissões de Ética e Data Protetor das instituições e por todos os pais que participaram no estudo ao assinarem o termo de consentimento informado.

Instrumento

A escala original NUPS, desenvolvida no Reino Unido por Tilly Reid e colaboradores, é composta por 65 itens com uma escala ordinal com 5 pontos, onde os pais fazem a sua autoavaliação no que respeita aos estressores existentes na Neonatologia entre 1-Nada stressante até 5-Muito stressante, existindo a possibilidade de os pais registarem zero (0) se não tiverem a experiência descrita. Os itens estão distribuídos por 4 dimensões: o Ambiente Físico e os Sons com 9 itens (AFS); a Aparência e o Comportamento do recém-nascido e os Tratamentos a que é submetido, com 15 itens (ACBT); o Relacionamento com o Bebé e o Papel Parental com 23 itens (RBPP); e o Relacionamento Familiar e Social com 18 itens (RFS).

Os pais preenchem a escala nas primeiras 96 horas do internamento do recém-nascido de forma a avaliar o nível de stress parental. A EASPUN foi entregue aos pais entre as 48 a 72 horas após o nascimento e solicitou-se que o devolvessem no dia seguinte. A entrega do instrumento aos pais foi realizada, preferencialmente pelo enfermeiro de referência do recém-nascido, tendo este feito uma formação prévia sobre o objetivo do estudo e aplicação do instrumento durante a colheita dos dados. Foi ainda efetuado um questionário sociodemográfico (idade, sexo, habilitações académicas, experiência anterior na Neonatologia e tipo de parto e dados relacionados com o recém-nascido como a idade gestacional e o peso).

Participantes

A amostragem foi do tipo não aleatório, acidental, casual ou conveniente²⁴, onde todos os pais de recém-nascido internados nas unidades de Neonatologia, durante o período de colheita de dados, foram considerados elegíveis, exceto aqueles cujos filhos se encontravam na fase terminal da vida, se houvesse envolvimento dos serviços sociais para proteção do recém-nascido, se existisse doença materna grave e se os pais não falassem, nem compreendessem a língua portuguesa.

Participaram no estudo 406 (n=406) pais de recém-nascidos internados na Neonatologia, pretendendo-se no mínimo 5 observações por item, o que garante a variabilidade para estimar os parâmetros do modelo^25)(26)(27. Dos pais que participaram no estudo 66% (65,8) eram do sexo feminino e 34% do sexo masculino (34,2), tinham uma idade mínima de 18 anos e a máxima de 51 anos, sendo a média de idades de 32 anos (32,45), com um desvio padrão de 5 anos (5,24). A maioria dos pais tinha a escolaridade básica (55,7%), na sua maioria com o 12º ano de escolaridade (37,7%), seguido do 9º ano (15,5%), 1,5% com o 6º ano e 1% com o 4º ano. Com cursos superiores 44,3% dos 33% dos pais com licenciatura e 11,3% com mestrado). A maioria dos pais experienciou pela primeira vez o internamento de um filho na Neonatologia (93%) e apenas 7% já tinham tido esta experiencia. As mães tiveram partos eutócicos em 21% dos casos, e distócicos em 79% (destes nasceram por cesariana 63%, por fórceps 2% e ventosa 14%). Os recém-nascidos estiveram internados no mínimo 1 dia e no máximo 26 dias (média=6 e desvio padrão 4 dias). O peso médio dos recém-nascidos foi de 2366g com um desvio padrão de 940g (mínimo=520g e máximo=4290) e a idade gestacional média foi de 35 semanas (mínimo= 24 e máximo=42) e um desvio padrão de 4 semanas.

Procedimentos

A Escala de Avaliação do Stress Parental na Unidade de Neonatologia (EASPUN) foi aplicada em sete unidades de Neonatologia, do setor público e privado e decorreu entre julho de 2019 e maio de 2020. Para avaliar quantitativamente a validade de conteúdo dos itens, recorreu-se a um painel de 10 peritos (enfermeiros e médicos peritos em Neonatologia) utilizando-se o modelo de Lawshe (1975). Este modelo consiste na avaliação item a item, com recurso a uma escala com três pontos em que se questionou se aquele item era “Não necessário para avaliar o Stress Parental” (1); era “Útil, mas não necessário para a avaliação do Stress Parental” (2); e era “Essencial para a avaliação do Stress Parental” (3). Em apenas 8 itens da escala, houve um perito que considerou que o item não era essencial, o que ultrapassa, largamente, a necessidade de haver acordo entre 50% dos peritos para se considerar que há validade de conteúdo²⁸. A taxa de validade do conteúdo (Content Validity Ratio-CVR) foi criada para ser interpretada como se de uma correlação se tratasse (assumindo valores entre -1 e 1). Se todos os peritos reportam os itens como essenciais, temos um CVR de 1 (ajustado para 0,99), se menos de metade dos peritos classifica como essencial o resultado é negativo, se o numero de itens classificado como essencial não chega aos 100%, mas ultrapassa ao 50%, como é o caso, o CVR encontra-se entre 0-0,99; o que está ajustado a estudos desta natureza.

A avaliação das qualidades psicométricas da escala foi feita com recurso ao Software SPSS Statistics ^® e ao AMOS^® (Software SPSS^® Statistics (v.26) (SPSS An IBM Company, New York, IL). A estimação da sensibilidade dos itens da EASPUN foi avaliada com recurso aos coeficientes de assimetria (g₁) e achatamento (g₂), utilizando como valores de referencia |g₁|< 3 e |g₂|< 7 respetivamente, e os rácios críticos <2^25)(27)(29) . A estimativa da fiabilidade das quatro dimensões da escala foi baseada nas correlações médias entre os itens da escala, ponderadas pelas variâncias, considerando-se a fiabilidade aceitável se α ≥ 0,70²⁶. A fiabilidade de constructo foi avaliada com recurso à fiabilidade compósita e à validade de constructo com recurso à validade fatorial e validade convergente, estimada pela variância média extraída (VME).

Considerou-se que resultados de fiabilidade compósita (FC) ≥ 0,70 e uma variância extraída média (VEM) ≥ 0,50 são um indicador de que estamos perante constructos válidos e fiáveis²⁷. Relativamente, à validade discriminante dos fatores, considerou-se que esta estava presente para os fatores cuja VEM era superior ao quadrado da correlação entre fatores^27,30. Para analisar a validade fatorial do modelo sob estudo, recorreu-se à análise fatorial confirmatória e usaram-se vários índices empíricos para avaliar a qualidade do ajustamento do modelo fatorial, tal como a Estatística do Teste de Qui-quadrado de ajustamento (χ2/df), Comparative Fit Index (CFI), Goodness of Fit Index (GFI) e Tucker-Lewis Index (TLI) e Root Means Square Error of Approximation (RMSEA≤0.05).

RESULTADOS

As qualidades psicométricas da EASPUN foram avaliadas através da estimativa da sensibilidade, validade e fiabilidade dos itens das quatro dimensões da escala, numa amostra de pais de recém-nascidos internados na Neonatologia. A análise das estimativas estandardizadas da escala original (EASPUN) com 65 itens mostrou que alguns itens apresentavam pesos fatoriais abaixo do valor de referência (β=0,5), o que se refletiu nos índices empíricos do ajustamento do modelo com valores sofríveis entre 0,60 e 0,70. Fez-se um ajustamento do modelo fatorial, retirando-se os itens cujos pesos eram inferiores ao valor considerado de referencia (6 itens, da dimensão AFS; 3 itens da dimensão ACBT; 11 itens, da dimensão RBPP e 5 da dimensão RFS), passando a escala modificada a ter 40 itens - EASPUN versão modificada (EASPUN-VM). A estimação da sensibilidade dos itens da EASPUN-VM foi avaliada com recurso aos coeficientes de assimetria (g₁) e achatamento (g₂), cujos resultados foram inferiores aos valores de referencia, em todos os itens e os rácios críticos foram inferiores a 2 ^25)(27)(29) . A validade fatorial foi avaliada com uma análise fatorial confirmatória (AFC). Este método é utilizado quando o investigador tem informação prévia sobre a estrutura fatorial, a qual precisa de ser confirmada. O método permite avaliar a qualidade de ajustamento de um modelo de medida teórico à estrutura de correlação observada entre variáveis manifestas²⁷.

As correlações entre as quatro dimensões da EASPUN-VM são de média magnitude como se pode verificar na Tabela 1.

Tabela 1:  Correlações de Pearson entre as quatro dimensões da EASPUN versão modificada. 

Not: Correlation is significant at the 0,01 level (2-tailed)

A fiabilidade da totalidade dos itens e das quatro dimensões foi estimada a partir da medida de consistência interna α de Cronbach é superior ao valor de referencia, quer para a totalidade dos itens (α=0,94) quer para as 4 dimensões da EASPUN-VM, (a AFS com 3 itens e α=0,86; a ACBT com 12 itens e α=0,88; a RBPP com 12 itens e α=0,87e RFS com 13 itens e α=0,90). As estimativas estandardizadas dos 40 itens, obtidas através da análise fatorial confirmatória, apresentam cargas fatoriais superiores ao valor considerado de referência (β =0,50) (Cf. Tabela 2 e Figura 1).

Tabela 2:  Pesos fatoriais estandardizados (β) dos itens da EASPUN-VM (40 itens), obtidos através da análise fatorial confirmatória e, alfa de Cronbach (α), nas quatro dimensões (n=406). 

Na Figura 1, apresenta-se o modelo fatorial da EASPUN-VM, com os pesos fatoriais e índices de qualidade de ajustamento que suportam as quatro dimensões da escala modificada. Os índices empíricos da qualidade do ajustamento do modelo fatorial da EASPUN-VM, melhoraram relativamente à escala original com valores aceitáveis (Estatística do Teste de Qui-quadrado de ajustamento, χ2/df=3,3; Comparative Fit Index, CFI=0,8; Goodness of Fit Index, GFI=0,8; Tucker-Lewis Index, TLI=0,8 e Root Means Square Error of Approximation, RMSEA=0,07.

Figura 1:  Modelo Fatorial Confirmatório da EASPUN-VM com 40 itens, ajustado à amostra de validação (n=406). 

A Fiabilidade Compósita (FC) é um indicador de consistência interna do constructo nas quatro dimensões (FC_AFS= 0,925; FC_ACBT=0,924 e FC_RBPP=0,917 FC_RBPP=0,917) e a validade convergente, estimada pela Variância Extraída Média do fator (VEM) é um indicador de que os itens saturam fortemente ssse fator (VME_AFS=0,79; VME_ACBT=0,48; VME_RBPP=0,47 e VME_RFS=0,53) o que se verifica, pois, os resultados são próximos ou superiores aos valores de referência.

DISCUSSÃO

O ajustamento do modelo fatorial da EASPUN (65 itens e quatro dimensões), ajustado a uma amostra com dimensão de n=406, apresentou valores de qualidade de ajustamentos sofríveis. Com χ2/df=3,2; CFI=0,6; GFI=0,6; TLI=0,8 e RMSEA=0,07, pelo que se procedeu ao refinamento do modelo inicial. Fez-se um ajustamento do modelo fatorial, retirando-se os itens cujos pesos fatoriais eram inferiores ao valor considerado de referencia e a versão modificada da escala (EASPUN-VM) passou a ter 40 itens distribuídos pelas quatro dimensões (AFS com 3 itens, ACBT com 12 itens, RBPP com 12 itens e RFS com 13 itens).

Os índices empíricos da qualidade do ajustamento do modelo fatorial da EASPUN-VM melhoraram relativamente à escala original, apresentado valores aceitáveis (Estatística do Teste de Qui-quadrado de ajustamento, χ2/df=3,3; CFI=0,8; GFI=0,8; TLI=0,6 e PRMSEA=0,07). Os itens da EASPUN-VM mantiveram uma boa sensibilidade, quer globalmente quer nas dimensões (α>0,80), e pesos fatoriais bons, sendo que apenas os itens 27 e 39 apresentam valores próximos (0,49 e 0,48 respetivamente) do valor de referencia (β=0,50) e todos os outros com valores superiores^25,26. As quatro dimensões estão correlacionadas entre si de forma positivas e com média intensidade. A FC estima a consistência interna dos itens reflexivos do construto indicando o grau em que os itens são manifestações do fator latente, considerando-se valores superiores a 0,70 como um bom indicador de fiabilidade, o que se verifica com a EASPUN-VM. A validade convergente das quatro dimensões foi estimada pela VME, cujos resultados são superiores ao valor de referência e como tal, considerados como adequados²⁵.

Os resultados permitem dizer que a EASPUN-VM apresenta adequada validade fatorial, sensibilidade e fiabilidade na amostra de pais de recém-nascidos internados nas unidades de Neonatologia portuguesas, pelo que pode ser considerado um bom instrumento para avaliação do stress parental nas unidades de Neonatologia.

CONCLUSÃO

A EASPUN-VM vai permitir uma avaliação sistematizada do stress parental aquando do internamento dos filhos na Neonatologia, pois, psicometricamente, é um instrumento sensível, válido e fiável para avaliar o stress dos pais. Esta avaliação, ao ter em conta as quatro dimensões da escala: o Ambiente Físico e os Sons (AFS); a Aparência e Comportamento do Recém-nascido e Tratamentos, (ACBT); o Relacionamento com o Bebé e o Papel Parental (RBPP) e o Relacionamento Familiar e Social (RFS), facilita a tomada de decisão dos enfermeiros, no acompanhamento dos pais e no encaminhamento para outros profissionais e saúde.