INTRODUCCIÓN

El sistema tegumentar desempeña un papel extremadamente importante en el cuerpo humano. Entre sus funciones, consta su actuación como barrera física y química, en la cual es importante su integridad, hidratación y mantenimiento del pH ácido. Alteraciones en este sistema acarrean infecciones cutáneas y/o heridas¹.

La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) es una inflamación de la piel, común en pacientes con incontinencia urinaria o anal. En su fisiopatología, podemos destacar la humedad consecuente de las eliminaciones, asociada a la acción de las bacterias cutáneas y fecales y las enzimas digestivas, con consecuente alteración del pH cutáneo de la región afectada^1)(2)(3.

Las áreas cutáneas comprometidas por DAI y por lesión por presión (LP) pueden ser semejantes y, de este modo, pacientes en riesgo para DAI sin cuidado apropiado, pueden desarrollar una LP. La LP es una herida causada por presión no aliviada en la piel y/o tejidos adyacentes, asociada a la fricción y/o cizallamiento, común en áreas de prominencias óseas y lugares de dispositivos médicos. La LP generalmente es considerada eviTable y en estadios avanzados, es comprendida como un evento adverso grave(^{1)(2)(3)(4)(5}.

Los documentos de mejores prácticas sobre estos agravios resaltan la importancia de instruir a los profesionales asistenciales y estudiantes de cursos de Enfermería sobre la diferenciación de estas heridas, dado que una DAI puede ser confundida con LP y ser tratada de manera inadecuada, pues los tratamientos de estas lesiones no son semejantes⁴.

Las acciones educativas en las instituciones de salud deben ser implementadas de manera dialogada, en consonancia con la realidad identificada en los pacientes. O sea, los temas deben emerger de la práctica, con el objetivo de mejorar las intervenciones realizadas⁶.

En ese sentido, instrumentos que identifiquen el conocimiento de profesionales sobre determinado asunto, pueden ser importantes para guiar actividades educativas⁷. Adicionalmente, los cuestionarios utilizados deben ser validados⁸⁾⁽⁹.

Los instrumentos evaluativos, en el ámbito de la salud, actúan auxiliando procesos educacionales, que objetivan identificar las fragilidades y potencialidades del cuidado. Estos no deben ser utilizados para traer rigidez a las acciones o actuar como mecanismo de control de los participantes^7,10.

El presente instrumento fue elaborado con el propósito de facilitar la implementación de actividades educacionales sobre la lesión en cuestión, debido a su relevancia y especificidades. Otro estudio, realizado en Brasil, tuvo el objetivo de elaborar un instrumento para evaluar el conocimiento sobre DAI, sin embargo, de manera conjunta con la evaluación del conocimiento sobre LP. En ese sentido, considerando los recientes avances en las investigaciones científicas sobre las lesiones de piel asociadas a la humedad y reconociendo a la DAI como distinta de las demás, se realizó la conducción de esta investigación¹¹. Frente a lo expuesto, el objetivo de este estudio fue construir y validar un instrumento para la evaluación del conocimiento sobre dermatitis asociada a la incontinencia entre profesionales de enfermería.

MATERIALES Y MÉTODO

Estudio metodológico para la construcción y validación del contenido de un instrumento de evaluación del conocimiento sobre DAI. La validación de contenido es definida como el grado en el cual determinada prueba/instrumento mide realmente el constructo que se objetiva a evaluar¹².

El estudio fue conducido en tres etapas, que se desarrollaron en dos periodos, siendo inicialmente la elaboración del instrumento entre julio y octubre de 2020 y la validación del contenido y pretest entre marzo y mayo de 2021 ⁽⁹.

La muestra del estudio fue no probabilística por conveniencia, compuesta por expertos, profesionales enfermeros seleccionados a través de la búsqueda en el Currículo Lattes, caracterizados según criterios adaptados y seleccionados aquellos con puntaje mínimo de 5 puntos. Como criterios de selección, fueron adoptados: maestría o doctorado en Enfermería o áreas afines, con publicaciones sobre DAI o heridas; especialización en Enfermería Dermatológica o Estomaterapia con experiencia mínima de un año en el área, asociado a publicaciones sobre DAI^13).

Durante la validación de contenido, fue recomendado que el instrumento debería ser analizado por evaluadores semejantes al público objeto de la herramienta. De este modo, formaron parte de la muestra, profesionales de la institución que ofrecen asistencia directa al paciente. Así, los criterios para selección fueron: profesionales de enfermería que ejercen en los servicios de hospitalización quirúrgica, pediátrica y UCI adulto, presentes en el periodo de la recolección de datos⁹.

Debido a la posibilidad de pérdida de datos, fueron invitados a participar catorce expertos y seis colaboradores de la institución. De este total, siete jueces especialistas y seis profesionales del servicio participaron de la validación, totalizando una muestra compuesta por 13 evaluadores del instrumento.

La elaboración del instrumento se pautó en documentos guía sobre la DAI y en revisiones sistemáticas del asunto, así como en la guía de práctica clínica de LP, que presenta orientaciones sobre el manejo de la DAI, debido a la correlación entre estas lesiones^{2)(3)(4)(5)(14).}

Para la validación de contenido, fueron utilizados como base los presupuestos de la técnica de Delphi, en la cual son necesarias dos o más rondas de análisis del instrumento por el comité de examinadores. El propósito de adoptar esta técnica es obtener el máximo consenso posible en la evaluación de los ítems entre los evaluadores¹⁵.

Los evaluadores fueron contactados virtualmente, a través del e-mail individual, con explicación de los objetivos de la investigación y el envío del formato de consentimiento informado para diligenciamiento y firma. Posteriormente, fue enviado el enlace web para análisis del test construído, elaborado en la herramienta Google Forms. Fueron analizados los dominios e ítems del instrumento de manera global con respecto a la claridad, simplicidad y relevancia del constructo⁸. Fue evaluado adicionalmente, la pertenencia de los ítems a los dominios. El plazo de devolución de la evaluación fue de 15 días⁹.

En el instrumento de validación del contenido había espacio para sugerencias en cada ítem. Los componentes y dominios fueron analizados a través de una escala tipo Likert de 5 puntos, siendo 1 = item pésimo, 2 = item malo, 3 = item regular, 4 = item bueno y 5 = item excelente¹⁶.

Para el análisis de la concordancia, fue calculado el Índice de Validez de Contenido (IVC). Este índice mide la concordancia entre evaluadores con respecto a la representatividad de los ítems y/o dominios del constructo, el cual se calcula dividiéndose el número de evaluadores que juzgaron el ítem como adecuado, por el número total de jueces de cada categoría. Para el cálculo del IVC general del instrumento, se sumaron los valores de los IVCs de los ítems de manera separada, y se dividieron por el número de ítems presentes en el instrumento¹⁷. Fue considerado válido el ítem o dominio que obtuvo concordancia igual o superior a 83%, en cada ronda de análisis¹⁸.

Posteriormente, se procedió con el pretest, incluyendo veinte profesionales de enfermería de pediatría de la institución. El número de evaluadores recomendado varía en la literatura, sin embargo, debido a las características de la institución y objetivando evitar pérdidas posteriores de información en la aplicación del test, se obtuvo este número de muestra¹⁹. El pretest tuvo la finalidad de realizar ajustes finales en el instrumento.

Los datos fueron organizados y tabulados en un software estadístico, analizados por medio de estadística descriptiva, con test estadísticos y análisis de variancia (ANOVA) entre las respuestas. Después de la primera ronda de evaluación, los resultados fueron analizados cuantitativamente y cualitativamente, siendo calculado el IVC de los ítems y dominios e identificadas las sugerencias de los evaluadores. De este modo, el instrumento fue reformulado y reenviado para apreciación. Posterior a la devolución de las evaluaciones de la segunda ronda, los IVCs fueron nuevamente calculados, siendo obtenido el consenso entre los examinadores de tal manera que no fue necesaria nueva etapa de análisis.

Concomitantemente al análisis cuantitativo de las sugerencias de los jueces y el público objeto del estudio, al final de la primera ronda de evaluación, fue realizado un análisis cualitativo de las recomendaciones.

Para comparar los resultados fue utilizado el test U de Mann-Whitney para muestras independientes. Los test fueron aplicados considerando las hipótesis estadísticas a continuación: H₀ = no hay diferencia estadísticamente significativa entre la evaluación de los expertos y la de los evaluadores del público objeto del estudio; H_{1 =} hay diferencia estadísticamente significativa en la evaluación de los expertos y entre el público objeto de estudio con respecto al instrumento.

El estudio respetó los preceptos éticos y obtuvo aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Mato Grosso del Sur, con parecer nº 4405128 y CAAE 36636620.4.0000.0021.

RESULTADOS

Este estudio objetivó construir y validar un instrumento para evaluar el conocimiento sobre dermatitis asociada a la incontinencia entre profesionales de enfermería. Los participantes del estudio fueron los expertos (especialistas) y profesionales enfermeros de la asistencia del Hospital Universitario de la Universidad Federal de Grande Dourados (público objeto del estudio), totalizando 13 evaluadores. Los expertos eran de varias localidades de Brasil, visto que fueron contactados vía e-mail, siendo tres de la región Centro-Oeste, dos de la región Sur de Brasil, uno de la región nororiental, además de un experto de la región Suroriental, todos con publicaciones o trabajos de maestría y/o doctorado relacionados al tema.

Entre los especialistas, el máximo grado de titulación fue de Doctorado en tres personas del grupo (42,9%), tres (42,9%) eran Magísteres y uno de ellos (14,2%) tenía nivel de máximo de Especialista. En este grupo, seis (85,8%), eran Estomaterapeutas o Enfermeiros Dermatólogos. Con respecto a la actuación profesional, cinco (71,4%) actuaban como docentes y especialista, uno (14,3%) era enfermero asistencial y otro (14,3%), ejercía la docencia exclusivamente. Sobre el público objeto del proyecto, tres actuaban como técnicos de enfermería y tres como enfermeros. Entre los técnicos, dos (66,6%), tenían pregrado y Especialización y uno (33,3%), tenía curso Técnico de Enfermería. Dos de los enfermeros, tenían nivel de Maestría y uno de ellos de Especialización.

Como mencionado, el instrumento fue analizado en dos rondas, por los examinadores. Los índices de validez de contenido de los ítems y del instrumento, en cada ronda de evaluación, están descritos en la Tabla 1.

Tabla 1. Índices de validez de contenido de los ítems del instrumento, con respecto a la claridad, simplicidad y relevancia. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Tabla 1 (cont.). Índices de validez de contenido de los ítems del instrumento, con respecto a la claridad, simplicidad y relevancia. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Tabla 1 (cont.). Índices de validez de contenido de los ítems del instrumento, con respecto a la claridad, simplicidad y relevancia. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Tabla 1 (cont.). Índices de validez de contenido de los ítems del instrumento, con respecto a la claridad, simplicidad y relevancia. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

^IVC1:Índices de validez de contenido de los expertos en la 1^a ronda de evaluación;

^IVC2:Índices de validez de contenido de los expertos en la 2^a ronda de evaluación;

^IVC3:Índices de validez de contenido de la población-objeto en la 1^a ronda de evaluación;

^IVC4:Índices de validez de contenido de la población-objeto en la 2^a ronda de evaluación; IN: Item nuevo, agregado por sugerencia de los evaluadores.

IN: Item nuevo, agregado por sugerencia de los evaluadores.

Se preguntó a los evaluadores si los dominios estaban correctos, si eran relevantes y representaban el constructo. Además de eso, los ítems fueron analizados en cuanto a la pertenencia y contenido de aquel dominio. Sobre estas inquietudes, todos los dominios e ítems obtuvieron valores de IVCs iguales a 1,0, en las dos rondas evaluativas.

El análisis cualitativo realizado al mismo tiempo que el análisis cuantitativo, al final de la primera ronda de evaluación, es evidenciado en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Síntesis del análisis cualitativo de las sugerencias de los jueces especialistas y de la población-objeto para alteraciones en el instrumento. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

En la aplicación de la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes, con el fin de comparar las respuestas, se identificó que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los diferentes grupos y entre los grupos en las dos rondas de evaluación (Sig. (p- valor) = 1 .0001, aceptándose un nivel de significancia de 0.05%). Después de estas pruebas, buscamos investigar si había una diferencia significativa entre los índices de validez de contenido, utilizando la prueba ANOVA, descrita en la Tabla 2.

Tabla 2. Test de Hipótesis (ANOVA) para análisis de diferencia entre las respuestas de los evaluadores. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Al final de la etapa de validación, se realizó el pretest del instrumento construido. En esta etapa se mejoraron dos ítems en términos de claridad, tal como se recomendó. Sólo después de estos ajustes se consideró validado el instrumento.

DISCUSIÓN

El presente instrumento fue desarrollado con el principal objetivo de auxiliar las acciones de Educación Permanente en Salud, ya que, al aplicar un instrumento válido para evaluar los conocimientos de los profesionales, se posibilita el inventario de las necesidades educativas del equipo y así se tornan los procesos más eficientes para todos^6,20.

Las lesiones de piel asociadas a la humedad han recibido mayor atención por parte de investigadores y especialistas, principalmente por su papel en la disminución de la calidad de vida de los pacientes, los costos que implica la atención y la posibilidad de empeorar el estado de salud de los afectados^2,3.

Reconocer la DAI como una lesión de piel específica y diferenciada, que requiere cuidados rigurosos para su manejo, que es prevalente en las instituciones de salud, e así como identificarla como un tipo de lesión de piel en la que los profesionales de salud aún están en proceso de aprendizaje en relación a las prácticas de cuidado adecuadas y, considerar también, la escasez de estudios y recomendaciones nacionales, es lo que conllevó a la construcción de este instrumento. En vista de los recientes avances científicos en cuanto al conocimiento de esta lesión, es claro que la enseñanza de esta condición debe realizarse de manera que no se asocie con otras lesiones.^21)(22)(23).

El análisis de las respuestas de los evaluadores mostró que el instrumento desarrollado representa el constructo propuesto, habiendo obtenido índices de validez de contenido adecuados, en cuanto a los criterios evaluados de simplicidad, claridad y pertinencia. Los dominios presentes en este instrumento fueron construidos a partir de documentos de referencia sobre el tema, como guías de buenas prácticas, y revisiones sistemáticas, y pensados con base ​​en los conceptos más relevantes para la práctica de la DIA.

Algunos autores afirman que esta etapa inicial de revisión de la literatura sobre el constructo es de suma importancia para el desarrollo de un instrumento válido. Cuanto más detallado sea el instrumento, mejor podrá comprender el constructo en cuestión^{9)(19)(24)(25}.

Durante la validación, las respuestas de los jueces y del público objetivo fueron analizadas cuantitativa y cualitativamente, a través del análisis de las recomendaciones de los examinadores. Al final de cada ronda de evaluación, se realizó el análisis estadístico de las respuestas, respetando el rigor exigido en el proceso de validación de contenido, así como buscando obtener mejoras considerables en el instrumento construido. Cabe destacar que solo después de la etapa de pretest se consideró válido el instrumento^8,24,26.

En la versión preliminar, el instrumento contaba con 50 ítems, distribuidos en tres dominios. Después de la validación, el cuestionario aumentó a 57 ítems, manteniendo el mismo número de dominios. Al aplicar este instrumento, para considerar el nivel adecuado de conocimiento, se adoptó el porcentaje de respuestas correctas del 90% o más de los ítems, con base en una prueba similar, validada en Brasil, para evaluar el conocimiento sobre LP²⁷.

A través del análisis de los hallazgos, el criterio con mayor frecuencia de notas fue la claridad del ítem. Este criterio se entiende como la acción de utilizar frases cortas y sencillas para los ítems del instrumento, haciéndolos más fáciles de entender para los encuestados. Se aceptaron las recomendaciones de los evaluadores, así como las sugerencias previas a la prueba⁸.

Se puede destacar como fortaleza de esta investigación el hecho de que la validación se realizó con dos grupos de evaluadores - expertos y público objeto del estudio. Por lo tanto, el instrumento fue validado en cuanto a contenido y aplicabilidad en la práctica asistencial^24,28.

Entre las limitaciones de este estudio, podemos mencionar el hecho de que es una evaluación de validez y, por lo tanto, no se verificaron las propiedades psicométricas del instrumento presentado. Sin embargo, frente a los resultados presentados, el instrumento puede ser considerado válido para medir el conocimiento de los profesionales de enfermería sobre la evaluación, características, prevención y tratamiento de la DAI.

CONCLUSIÓN

El instrumento de evaluación de conocimientos sobre dermatitis asociada a incontinencia fue construido y validado con relación a su contenido. El instrumento presentó excelente claridad, sencillez y pertinencia en la evaluación ante jueces expertos y el público objetivo, siendo aplicable a esta población. De esta forma, el test desarrollado podrá ser aplicado al interior de las instituciones para orientar las acciones de educación permanente en salud.