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INTRODUCCIÓN
La calidad asistencial se define como la aplicación de las mejores prácticas clínicas para lograr la satisfacción del paciente, con máxima eficiencia (1). El profesional de enfermería tiene un impacto relevante sobre ésta, debido a que está implicado en la mayoría de los procesos sanitarios cumpliendo un rol asistencial y educativo con los pacientes, pero además funciones de gestión y liderazgo en los equipos de salud(2). Esta profesión tiene como requisito poseer conocimientos propios que estén basados en investigación científica, para que la sociedad valide su rol y confíe en que garantiza calidad y seguridad en los cuidados que brinda a la población(3,4).
Desde los tiempos de Florence Nightingale se ha descrito una orientación hacia la Práctica Basada en Evidencia (PBE), concepto adaptado a la profesión como Enfermería Basada en evidencia (EBE)(5,6). Sin embargo, la EBE como metodología deriva de la Medicina Basada en evidencia (MBE) y tuvo su origen en el mundo académico en Reino Unido, donde el año 1997 se celebraron las primeras conferencias(6). No obstante, es importante mencionar que la MBE se basa principalmente en estudios cuantitativos, como ensayos clínicos aleatorizados, en cambio en enfermería son menos frecuentes las investigaciones experimentales. Por lo tanto, la EBE tiene un enfoque intermedio, que recoge de la MBE los aspectos que permiten una mejor práctica clínica, pero mantiene su orientación psicosocial, ya que su objeto de estudio es la persona y sus necesidades de cuidado(6).
La EBE consiste en brindar atención en salud integrando la mejor evidencia científica disponible, la experiencia de la enfermera clínica y las preferencias individuales del paciente, para tomar las mejores decisiones respecto al cuidado de su salud(7). Para implementarla se requiere seguir una serie de pasos que consisten en traducir la información que se quiere conocer en una pregunta estructurada que orienta una búsqueda bibliográfica rigurosa, con el fin de encontrar la última evidencia disponible para responderla. Luego, se analizan críticamente los resultados encontrados y una vez validados, se aplica en la práctica clínica, evaluando posteriormente su efectividad(7).
La aplicación de la EBE es una oportunidad para optimizar la calidad de la atención entregada, pues permite disminuir la variabilidad en la práctica, identificar intervenciones exitosas para el cuidado del paciente e incluso evaluar estrategias para mejorar el bienestar de los profesionales de enfermería (7-9). No obstante, implementarla no es fácil ya que implica la responsabilidad de mantenerse al día en los hallazgos de la investigación y lograr integrarlos al ejercicio profesional, donde muchas veces hay resistencia(10). La principal crítica hacia la EBE es que busca estandarizar las prácticas clínicas, lo cual podría interferir en brindar una atención individualizada y humanizada(11).
Hunt (12), luego de comprobar que el uso de investigación en la práctica de enfermería es mínimo, planteó que esto se debe a que las enfermeras no conocen los resultados de investigaciones, no los creen, no saben interpretarlos o aplicarlos, o simplemente no se les permite implementarlos. Otros autores mencionan como barreras la resistencia al cambio, cultura organizacional que no fomenta la innovación, carencias formativas, falta de tiempo o sobrecarga de trabajo, falta de incentivos para formación avanzada y/o participación en investigación, entre otras(13-16). Sin embargo, por otro lado, también se han descrito factores facilitadores como estrategias educativas, el mayor acceso a investigaciones y el aumento de asociaciones entre universidades e instituciones clínicas(16,17).
Los profesionales de enfermería son conscientes de la importancia de usar conocimientos científicos actualizados para entregar cuidados óptimos, sin embargo, no es común el uso de prácticas clínicas basadas en evidencia(18). Además, se ha descrito que la formación académica de pregrado no logra despertar el interés por la investigación en los futuros enfermeros(19), lo cual explica, en cierta medida, la brecha que existe entre la evidencia científica disponible y su implementación en la práctica enfermera(17).
Considerando lo anterior y para garantizar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, se hace necesario realizar esta revisión sistemática (RS) con el objetivo de determinar la utilización de la evidencia disponible por el profesional de enfermería para la planificación de los cuidados otorgados.
METODOLOGÍA
Este estudio corresponde a una revisión sistemática, la cual se orientó a través de la siguiente pregunta: ¿Los enfermeros clínicos utilizan la evidencia para la planificación de sus cuidados?.
En cuanto a los criterios de elegibilidad, se seleccionaron artículos publicados en los últimos 10 años, correspondientes al área de enfermería clínica, cuyos tipos de documentos fueran Revisiones Sistemáticas; Ensayos Clínicos Aleatorizados; Artículos científicos primarios cualitativos y cuantitativos; en lenguaje español, inglés y portugués; con disponibilidad de texto en Abstract y Full Text. Fueron excluidos para esta revisión libros, capítulos de libros, tesis, monografías, documentos de internet y cualquier otro tipo de referencia que no sean artículos científicos.
Para la búsqueda de los estudios se utilizó la siguiente ecuación de búsqueda: su ("Evidence-Based Practice" OR "Evidence-based nursing") AND su ("clinical nurses" OR "Clinical practice") AND su ("Nursing Care Management" OR "Nursing Care"), entre los años 2011 y 2021. Se utilizaron las bases de datos: Proquest, Pubmed, Science Direct y Medline. El período de búsqueda se realizó en el mes de julio de 2021. Para la elaboración de la estrategia de búsqueda se utilizaron los descriptores Medical Subject Heading (MeSH), Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y operadores boleanos, los cuales se presentan en la tabla 1:
Se utilizó el diagrama de flujo para selección de artículos según matriz PRISMA (Flujograma 1). En primer lugar, se seleccionaronó artículos entre los años 2011 y 2021, luego se analizó en detalle el título y el resumen de los artículos, escogiendo aquellos de interés según los criterios de elegibilidad, para finalmente realizar la evaluación de la calidad de los artículos elegidos a través de las escalas de recomendación CASPe, listas de verificación STROBE y Joanna Briggs Institute (JBI).
RESULTADOS
Características de los artículos
El total de artículos recuperados con la estrategia de búsqueda diseñada aplicando los descriptores fue de 356, posteriormente se aplican los filtros donde se excluyen 276, seleccionándose 80 estudios de los cuales se eliminan 3 duplicados y luego de este proceso se procede a la lectura de 77 resúmenes. No se encontró artículos que midan el uso de la EBE, sin embargo, se incluyeron 9 que evidencian factores que influyen en la implementación de la
En la tabla 2 se describe la base de datos desde la cual se obtuvo cada artículo.
De los nueve artículos seleccionados para la presente revisión, todos se enfocaron en profesionales de enfermería clínica que trabajan en ambientes hospitalarios, en servicios clínicos adultos y/o pediátricos, con diferentes niveles de perfeccionamiento, desde enfermeras recién tituladas a otras con grados académicos de magíster y/o doctorados.
La síntesis cualitativa - descriptiva de los estudios se presenta en la tabla 3.
Las tres Revisiones Sistemáticas fueron sometidas a evaluación de la calidad con las guías CASPe obteniendo un 80%, los tres estudios cualitativos fueron contrastados con las guías CASPe obteniendo un 90% y superior, a los dos estudios descriptivos cuantitativos se les aplicó la lista de verificación STROBE obteniendo un 75% y 80% respectivamente y, finalmente, al estudio experimental se le aplicó la lista de verificación JBI obteniendo un 88%. Estos resultados se muestran en la Tabla 4.
En cuanto a la utilización de la EBE en la práctica clínica, dos artículos relacionan la importancia de los grados académicos de magíster y doctorados; tres de ellos desarrollan la relación con diversos factores que influyen; dos describen las estrategias para la utilización; y por último, un artículo destaca los obstáculos percibidos. Las descripciones de estos estudios se pueden apreciar en la tabla 5.
DISCUSIÓN
Los resultados de esta investigación muestran que no existe evidencia para determinar si los cuidados planificados y realizados por los profesionales de enfermería son basados en evidencia científica, por lo tanto, no es posible establecer una relación entre cuidados basados en evidencia y su impacto en la calidad de la atención de salud. Lo anterior, puede explicarse debido a que es difícil diseñar estudios que logren medir objetivamente el nivel de uso de la EBE en los contextos clínicos. Sin embargo, se encontró varios estudios que describen factores obstaculizadores para la implementación de EBE, entre los cuales destaca la burocracia para aprobar guías por parte de médicos y/o gestores, falta de tiempo y recursos, excesivo trabajo administrativo, carencias formativas, falta de apoyo de las organizaciones y la resistencia al cambio de parte de funcionarios, pacientes y familiares (26,27). Esto es concordante con los descrito por otros autores(12,13,29) y demuestra la carencia de evidencia de buen nivel para proponer estrategias que permitan superar estas barreras.
En cuanto a los factores facilitadores descritos en los artículos revisados, Park et al (20) describe una mejor percepción, actitud e intención de aplicar la EBE en: enfermeras con título de postgrado; con más años de experiencia; con puestos de mayor responsabilidad; que tienen formación previa en EBE y que perciben más seguridad y satisfacción laboral. Similar a lo descrito por Orton et al (22) quien señala que a mayor grado académico, mayor es la contribución a la EBE, debido a la formación y el desarrollo de la investigación clínica. Lo anterior coincide con lo descrito por otros autores(30). Adicionalmente, Shu et al (23) plantea que las instituciones de salud que implementan programas educativos de EBE dirigidos a su personal, facilitan la superación de barreras comúnmente mencionadas. Esto permite orientar en relación con los factores a considerar para que las instituciones de salud diseñen estrategias que impulsen el desarrollo de la EBE.
Dentro de las limitaciones de este estudio, está que ninguno de los artículos incluidos fue de alto nivel de evidencia ya que no hubo aleatorización, lo que introdujo sesgo de selección.
CONCLUSIÓN
La evidencia disponible no es suficiente para determinar la utilización de la evidencia en los cuidados otorgados por parte de los profesionales de enfermería. Se describen barreras de tipo personales como el arraigo a la tradición, carencias formativas, falta de reconocimiento y de tiempo para leer y comprender los resultados de las investigaciones e implementarlos; y otras de tipo organizacionales en donde influye la colaboración de los pares, percepción de su utilidad, financiamiento y cultura de investigación para su desarrollo en la práctica clínica.
Existe conciencia de lo relevante que es el conocimiento profundo de la disciplina conjugada con la experiencia científica para aumentar la calidad de los cuidados brindados y con ello disminuir la brecha existente entre la teoría y la práctica. Sin embargo, es importante que las organizaciones de salud, tengan presente que existen facilitadores para que esto ocurra, los cuales tienen relación con algunas características de las enfermeras, tales como el nivel de formación en investigación, junto a una descripción clara de roles y funciones.
Para lograr una adecuada implementación de la EBE es necesario contar con estrategias efectivas en los entornos clínicos, una de ellas son las guías de práctica clínica, sin embargo, es importante tener claro si su utilización da respuesta a un acto instaurado en la institución para fines de acreditación y elevar los estándares de los cuidados, y que no se transforme en un acto mecanizado sin evaluar la necesidad individual de cada paciente. Para que ello no ocurra, se requieren esfuerzos multidisciplinarios relacionados con la formación en EBE desde el pregrado, de forma secuencial, transversal y sistemática hasta el postgrado. Además, se debe considerar que la satisfacción laboral favorece su utilización, en conjunto con el apoyo organizacional para instaurar una cultura de investigación y estrategias para su implementación.
Es necesario desarrollar estudios metodológicamente bien diseñados, con bajos niveles de sesgo que generen alto nivel de evidencia, con el fin de medir objetivamente el grado de utilización de la EBE, para luego también probar intervenciones que comprueben cómo impacta su implementación en la calidad asistencial.
