INTRODUÇÃO

Pacientes críticos têm maior risco de desenvolver alterações na superfície ocular⁽¹⁾. Ressecamento ocular, por sua vez, apresenta-se como uma resposta humana indesejável caracterizada por secreção inadequada ou evaporação lacrimal do olho⁽²⁾. Estudos descrevem que a incidência de olho seco em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) varia de 53,0% a 75,3%^(3,4).

Destaca-se o risco de progressão dessa condição, uma vez que pode evoluir para perda da visão^(3,4,5). Considerando os possíveis danos, a equipe de enfermagem deve implementar estratégias para identificação precoce de respostas humanas que indiquem a presença de ressecamento ocular. A identificação oportuna desta condição permite o desenvolvimento de intervenções apropriadas para promover a integridade ocular, de modo a designar medidas direcionadas para a prevenção, obtendo melhores resultados no atendimento aos pacientes^(6,7).

Relacionado ao foco diagnóstico desta proposta, a taxonomia da NANDA-Internacional (NANDA-I) estabelece os diagnósticos de enfermagem (DE) Risco de ressecamento ocular (00219) e Autogestão ineficaz do ressecamento ocular (00277)⁽⁸⁾. No entanto, entende-se a necessidade de utilizar o termo Ressecamento ocular como uma resposta humana indesejável, permeada por um estágio inicial de disfunção do filme lacrimal, e não apenas como um estado de risco ou autogerenciamento ineficaz.

Notavelmente a esta resposta humana, os enfermeiros têm a capacidade de avaliar a sua presença, gravidade e implementar intervenções específicas destinadas a prevenir o ressecamento ocular através da utilização dos seus sistemas de classificação^(7,8). Portanto, justifica-se a importância da realização desta pesquisa como modificação deste estado de risco/autogestão para um diagnóstico centrado no problema. Assim, a partir da identificação do Ressecamento ocular como uma resposta humana indesejável, uma nova proposta diagnóstica foi sugerida em pesquisas anteriores, constatando a necessidade de validar o ressecamento ocular como um diagnóstico focado no problema⁽⁹⁾.

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar a validade de conteúdo da proposta de diagnóstico de enfermagem Ressecamento ocular em pacientes adultos internados em unidade de terapia intensiva.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo metodológico de validação de conteúdo da proposta do diagnóstico de enfermagem Ressecamento ocular. O referencial adotado aborda a validação de diagnósticos de enfermagem a partir de três etapas: análise de conceito, análise de conteúdo por juízes e análise da acurácia de indicadores clínicos⁽¹⁰⁾. No estudo em questão, desenvolveu-se a etapa de análise de conteúdo.

Essa etapa foi realizada por juízes para discutir e julgar quais elementos identificados representam o diagnóstico e quais devem ser eliminados ou revisados (características definidoras, fatores relacionados, população de risco e condições associadas), bem como os atributos e definições construídas. Assim, propõe-se aprimorar a estrutura diagnóstica com base no julgamento dos juízes enfermeiros.

Foi utilizado o modelo denominado “Sabedoria Coletiva”, no qual o conhecimento coletivo de um grupo de especialistas apresenta melhor estimativa do que a opinião de um único especialista⁽¹⁰⁾. O processo de validação quanto ao conteúdo foi realizado por meio de um grupo focal, pois o Ressecamento ocular é um termo recente e ainda pouco discutido na área da enfermagem. A seleção dos especialistas levou em consideração a experiência clínica e/ou acadêmica na área de diagnósticos de enfermagem e/ou Ressecamento ocular e/ou olho seco e/ou saúde ocular, bem como o tempo de atuação com o tema.

Foram convidadas 13 enfermeiras que atenderam aos critérios descritos acima, das quais 10 aceitaram participar. Cada especialista selecionado recebeu uma carta convite por e-mail com explicações sobre os objetivos do estudo e os métodos adotados. Para aqueles que manifestaram interesse em participar do estudo, foram enviados o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o instrumento de coleta de dados.

Assim, o produto diagnóstico construído a partir da análise de conceito realizada em estudo anterior⁽⁹⁾, foi discutido por um grupo focal composto por 10 enfermeiros especialistas integrantes do Núcleo de Estudos em Processo de Enfermagem e Classificações da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (NEPEC/UFRN). Os juízes enfermeiros discutiram e julgaram a relevância dos elementos diagnósticos, atributos e definições conceituais e operacionais construídos para os indicadores clínicos do diagnóstico. A análise ocorreu no mês de novembro de 2018, por meio de três encontros presenciais com duração de 4 horas cada. Foi aplicado um instrumento de caracterização contendo itens referentes a dados sociodemográficos, titulação acadêmica, ocupação atual, tempo de formação profissional, experiência com pesquisa na área de diagnósticos de enfermagem e/ou Ressecamento ocular e/ou olho seco e/ou saúde ocular, atividade profissional, experiência prática e ensino entre os participantes.

Além disso, foi feita uma apresentação do cenário em que ocorre o ressecamento ocular no presente estudo e cada um dos elementos diagnósticos, bem como os atributos que compuseram a definição do diagnóstico e as definições conceituais e operacionais construídas. O discurso emergido entre os juízes foi transcrito e analisado. As opiniões dos juízes foram transcritas no texto imediatamente pelo observador, lidas após discussões exaustivas e a versão final de cada elemento e definição foi apresentada para aprovação ou não.

Quando havia propostas de adicionar novos elementos diagnósticos ou modificar substancialmente o conteúdo das definições construídas, novas buscas na literatura eram realizadas para verificar a pertinência das novas informações a serem adicionadas. Por fim, foi feita a análise em relação à adequação do domínio e classe em que o diagnóstico poderia ser adicionado na NANDA-I.

Foram consideradas as opiniões expressas por cada juiz. Assim, todas as dúvidas e sugestões dos juízes foram discutidas entre os participantes até que se chegasse a um consenso. O consenso foi considerado quando todos os participantes do grupo concordaram com a síntese da discussão sobre cada questão ou sugestão, realizada pelo pesquisador responsável. Assim, a abordagem de validação foi por consenso.

Para a análise descritiva da caracterização dos participantes, foram consideradas as frequências, medidas do centro de distribuição e sua variabilidade. O teste de Shapiro-Wilk foi aplicado para verificar a normalidade dos dados.

A classificação da expertise dos especialistas foi definida como: iniciante, iniciante avançado, competente, proficiente e especialista. O nível de expertise foi dado por meio do cálculo da média aritmética das notas obtidas nos seguintes critérios: tempo de formação, experiência prática e titulação acadêmica, participação em projetos de pesquisa que contemplassem o tema abordado e publicação de trabalhos científicos na área⁽¹¹⁾.

Para a análise dos elementos diagnósticos, definições conceituais e operacionais, domínio e classe, foram consideradas as opiniões expressas por cada juiz. No entanto, o consenso do grupo foi utilizado para o julgamento final, o que significa que durante a discussão cada participante expressou sua opinião sobre os itens e a decisão sobre inclusão, eliminação ou reformulação foi tomada com base no consenso do grupo.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob parecer 918.510 e CAAE 36079814.6.0000.5537. A participação dos juízes enfermeiros foi consolidada após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e do Termo de Autorização para Uso da Voz.

RESULTADOS

A amostra de 10 juízes enfermeiros foi predominantemente feminina (90,0%). A titulação mestrado prevaleceu (50,0%), a maioria tinha experiência profissional na assistência, ensino e pesquisa (60,0%) e tinha experiência didática no ensino de diagnósticos de enfermagem (90,0%). Todos os participantes tinham experiência em participar de projetos de pesquisa envolvendo diagnósticos de enfermagem e ressecamento ocular/olho seco/saúde ocular.

Quanto à publicação de artigos científicos, todos tiveram publicações na área de diagnóstico de enfermagem (100,0%) e na temática ressecamento ocular/olho seco/saúde ocular (80,0%). Com relação ao nível de expertise, 03 (30,0%) especialistas eram iniciantes avançados, 03 (30,0%) competentes, 02 (20,0%) proficientes, 01 (10,0%) novato e 01 (10,0%) especialista.

A idade média dos participantes foi de 28,8 anos (±4,8), o tempo de formação uma mediana de 3,5 anos e o tempo de participação em grupos de pesquisa com foco na temática de terminologias de enfermagem foi em média de 4 anos (±1,8 anos).

Em relação à definição do diagnóstico, houve alteração de “Deficiência quantitativa do filme lacrimal, que pode alterar a manutenção da integridade da superfície ocular, associada à presença de sinais e/ou sintomas clínicos com potencial agravo a saúde ocular” para “Insuficiência quantitativa do filme lacrimal, que pode comprometer a manutenção da integridade da superfície ocular”.

Quanto às características definidoras, a divisão entre sinais e sintomas foi aceita pelos juízes, seis foram modificados em relação ao título para torná-los mais inteligíveis, a saber: “Volumetria lacrimal diminuído” reformulado para “Volume lacrimal diminuído”; “Secreção mucosa/excesso de crostas ciliares” para “Excesso de secreção mucoide”; “Placas mucosas” para “Placa mucoide”; “Sensação de corpo estranho” para “Sensação de corpo estranho ocular”; “Queimação” para “Sensação de ardência ocular”; “Prurido” para “Sensação de prurido ocular”. Duas características definidoras foram incluídas, sendo elas: “Sensação arenosa ocular” e “Sensação de secura ocular”. Não houve nenhuma sugestão de exclusão e as demais permaneceram como estavam descritas na proposta inicial após análise de conceito.

Em relação aos fatores relacionados, a divisão entre fatores do indivíduo e ambientais foi considerada pelos juízes. Assim, sobre os fatores dos indivíduos, seis tiveram seus títulos reformulados para uma melhor descrição e, destes, quatro foram transferidos para as condições associadas no entendimento de que não são independentemente modificáveis pelo enfermeiro, a saber: “Fechamento palpebral incompleto (lagoftalmia)” para “Lagoftalmia”; “Mecanismo de piscar diminuído” para “Diminuição do mecanismo de piscar” (transferido para condições associadas); “Exposição a telas” para “Exposição a telas digitais”; “Exoftalmia” para “Proptose” (transferido para condições associadas); “Reflexo corneano prejudicado” para “Ausência do reflexo córneo-palpebral” (transferido para condições associadas); e “Ausência de resposta reflexa dos nervos cranianos III, IV e VI.” para “Ausência de resposta aos reflexos dos pares de nervos cranianos III, IV e VI”’ (transferido para condições associadas). Sobre os fatores ambientais, “Vento excessivo” foi reformulado para “Corrente de ar excessiva”. Nenhum fator relacionado foi excluído e os demais permaneceram como estavam redigidos na proposta inicial.

Sobre as populações em risco, seis tiveram seus títulos reformulados e, destas, cinco foram transferidas para condições associadas, ao levar em consideração que são procedimentos/tratamentos médicos que não são modificáveis pelo enfermeiro de maneira independente. São elas: “Idade avançada” para “Idade maior ou igual a 60 anos”; “Internados na Unidade de Terapia Intensiva” para “Internação em Unidade de Terapia Intensiva” (transferida para condições associadas); “Usuários de lentes de contato” para “Lente de contato” (transferida para condições associadas); “Submetidos a procedimentos no Centro Cirúrgico” para “Procedimento no Centro Cirúrgico” (transferida para condições associadas); “Submetidos ao Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas” para “Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas com desenvolvimento da fase crônica da Doença do Enxerto contra Hospedeiro” (transferida para condições associadas); “Submetidos à Radioterapia” para “Radioterapia” (transferida para condições associadas). Não houve nenhuma população em risco excluída e apenas uma (sexo feminino) permaneceu descrita de acordo com a proposta inicial.

No tocante as condições associadas, sete tiveram seus títulos reformulados, tornando-se: “Medicamentos que alteram a homeostase da superfície ocular” para “Medicamentos que alteram a homeostase da superfície ocular com redução do volume lacrimal”; “Alterações sistêmicas (Diabetes Mellitus, Hipertensão, Hipertireoidismo, Insuficiência Renal Crônica, Falência de múltiplos órgãos)” para “Doenças sistêmicas que alteram a homeostase da superfície ocular com redução do volume lacrimal”; “Doenças autoimunes (Síndrome de Sjogren, Artrite reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico)“ para “Doenças autoimunes que atingem as glândulas lacrimais e resultam em redução do filme lacrimal”; “Procedimentos cirúrgicos oculares (Cirurgia refrativa, Cirurgia de catarata, Blefaroplastia)” para “Procedimento cirúrgico ocular”; “Diminuição do escore na escala de coma de Glasgow/Redução do nível de consciência” para “Redução do nível de consciência”; “Máscaras de ventilação mecânica não-invasiva mal adaptadas” para “Dispositivo de ventilação mecânica não-invasiva ou oxigenoterapia mal adaptados” (transferida para fatores relacionados); “Alteração dos leucócitos” para “Leucocitose”.

Uma condição associada foi transferida para fatores relacionados na compreensão de poder ser independentemente modificada pelo enfermeiro e uma (sedação) foi excluída por já estar contemplada em outro item (medicamentos que alteram a homeostase da superfície ocular com redução do volume lacrimal). As demais condições permaneceram com a apresentação de acordo com a proposta inicial.

Além disso, após as discussões no grupo focal o diagnóstico proposto permaneceu como integrante do domínio 11, Segurança/proteção, e da Classe 2, Lesão física, estimados como adequados ao levar em consideração as definições dos domínios e classes descritas na NANDA-I.

Após o consenso final dos enfermeiros juízes em relação aos elementos diagnósticos, foi definida uma proposta do diagnóstico Ressecamento ocular a partir da validade de conteúdo com a nova definição, 14 características definidoras, 9 fatores relacionados, 2 populações em risco e 20 condições associadas, conforme apresentado na Tabela 1.

Tabela 1. Proposição da estrutura do diagnóstico de enfermagem Ressecamento ocular a partir da validade de conteúdo. Natal, RN, Brasil, 2019. 

Após julgar a coerência dos elementos em relação a estrutura diagnóstica, os juízes emitiram o consenso em relação as definições conceituais e operacionais. Destaca-se que todas sofreram reformulações com o objetivo de tornarem-se mais simples, claras, expressarem uma única ideia e permitirem a diferenciação entre os demais elementos do diagnóstico. As novas descrições das definições relacionadas às características definidoras estão apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2. Definições conceituais e operacionais das características definidoras do diagnóstico de enfermagem Ressecamento ocular a partir da validade de conteúdo. Natal, RN, Brasil, 2019.⁽²⁾,⁽³⁾,⁽⁴⁾,⁽¹⁰⁾,⁽¹²⁾,⁽¹⁵⁾,⁽¹⁶⁾,⁽¹⁷⁾,⁽¹⁸⁾,⁽¹⁹⁾,⁽²⁰⁾,⁽²¹⁾,⁽²²⁾,⁽²³⁾,⁽²⁴⁾,⁽²⁵⁾,⁽²⁶⁾  

As novas definições conceituais e operacionais referentes aos fatores relacionados da proposição diagnóstica de enfermagem Ressecamento ocular foram validadas pelos juízes, conforme apresentado na Tabela 3 a seguir.

Tabela 3. Definições conceituais e operacionais dos fatores relacionados do diagnóstico de enfermagem Ressecamento ocular a partir da validade de conteúdo. Natal, RN, Brasil, 2019.⁽²⁾,⁽³⁾,⁽⁷⁾,⁽¹²⁾,⁽¹⁹⁾,⁽²⁷⁾,⁽²⁸⁾,⁽¹⁴⁾,⁽²⁹⁾,⁽³⁰⁾  

Além disso, as novas definições conceituais e operacionais referentes às populações em risco e condições associadas da proposição diagnóstica de enfermagem Ressecamento ocular foram validadas pelos especialistas, conforme apresentado na Tabela 4 a seguir.

Tabela 4. Definições conceituais e operacionais da população em risco do diagnóstico de enfermagem Ressecamento ocular a partir da validade de conteúdo. Natal, RN, Brasil, 2019.⁽²⁾,⁽³⁾,⁽¹¹⁾,⁽¹²⁾,⁽¹³⁾,⁽¹⁴⁾,⁽¹⁵⁾,⁽¹⁷⁾,⁽¹⁸⁾,⁽¹⁹⁾,⁽²⁵⁾,⁽²⁷⁾,⁽²⁸⁾,⁽²⁹⁾,⁽³⁰⁾  

DISCUSSÃO

No processo de validação do conteúdo diagnóstico, é imprescindível dispor da opinião de especialistas na área temática de pesquisa. Entretanto, existe certa dificuldade em obter especialistas para validação de diagnósticos de enfermagem na prática. Nesse sentido, a etapa de análise do conteúdo por especialistas foi operacionalizada mediante o grupo focal.

Em relação à caracterização dos participantes, observou-se que a maioria era do sexo feminino, com a titulação mestrado, tinham experiência profissional na assistência, ensino e pesquisa e tinha experiência didática no ensino de diagnósticos de enfermagem. Ainda, a maior parte dos juízes apresentaram experiência na participação em projetos/publicação de pesquisas que envolvessem os diagnósticos de enfermagem e o ressecamento ocular/olho seco/saúde ocular. Estas características consentem o entendimento de que os participantes tinham um conhecimento apropriado para garantir uma discussão aprofundada sobre o conceito estudado. A classificação do nível de expertise que se destacou foram os níveis iniciantes avançados e os competentes. Neste estudo, apenas um especialista foi classificado no último nível de expertise, sendo o expert. Entretanto, isso não interfere nos resultados deste estudo, uma vez que o modelo adotado foi o de “sabedoria coletiva”, que assegura que as opiniões de muitas pessoas com níveis de expertise diferentes tendem a apresentar uma melhor precisão nas inferências quando comparado com todas as suposições individuais separadas ou mesmo das suposições isoladas de experts⁽¹⁰⁾.

Ademais, a avaliação dos elementos da proposição diagnóstica de enfermagem Ressecamento ocular torna-se relevante, uma vez que é imprescindível estudos para revisão dos elementos dos diagnósticos que possibilite ao enfermeiro identificar com exatidão o DE, de forma que possa intervir de modo eficaz no cuidado à saúde dos indivíduos⁽⁸⁾.

A definição do diagnóstico sugerida neste estudo foi validada pelos juízes como “Insuficiência quantitativa do filme lacrimal, que pode comprometer a manutenção da integridade da superfície ocular”. A proposta de alteração baseou-se na discussão de que os pacientes com o diagnóstico de Ressecamento ocular podem estar em um estado inicial de insuficiência do filme lacrimal de maneira que podem ou não apresentar sinais e/ou sintomas clínicos.

Os juízes concordaram com o domínio e classe de inserção do diagnóstico de enfermagem na NANDA-I, o qual permaneceu como integrante do domínio 11, Segurança/proteção, definido como estar livre de perigo; lesão física ou dano ao sistema imunológico; conservação contra perdas; e proteção da segurança e da ausência de perigo; e na Classe 2, Lesão física, caracterizada como dano ou ferimento no corpo⁽⁸⁾.

A análise realizada pelos juízes mostrou que 14 características definidoras foram expressivas para o núcleo conceitual, portanto, pertencentes ao diagnóstico do estudo. Os juízes julgaram relevante incluir as características definidoras “Sensação arenosa ocular” e “Sensação de secura ocular” para a inferência do Ressecamento ocular. Corroborando com este fato, a literatura aponta as duas características definidoras incluídas como sintomas recorrentes no Ressecamento ocular⁽³⁰⁾.

Dentre os fatores relacionados, os juízes consideraram relevantes nove fatores, que foram alocados entre fatores do indivíduo e fatores ambientais. Constatando a opinião dos juízes, estudos apontam a lagoftalmia como principal alteração ocular identificada e fator determinante importante para o desenvolvimento de danos oftálmicos⁽⁵⁾. Outros fatores como a exposição a telas digitais, tabagismo e edema palpebral são citados na literatura como fatores que influenciam fortemente ao aparecimento do Ressecamento ocular^(19,28).

No que se refere às populações em risco, estudos apontam o envelhecimento como um estado que compreende a perda de andrógenos e resulta na alteração na glândula lacrimal principal. Já em relação ao sexo feminino, as mulheres possuem menor produção de andrógenos em relação aos homens, possibilitando o comprometimento da função das glândulas lacrimais^(29,30). Nesse entendimento, os juízes consideraram a idade maior ou igual a 60 anos e sexo feminino como populações com maior risco de apresentarem o Ressecamento ocular. Conforme a análise dos juízes, 20 condições associadas propostas, que não são independentemente modificáveis pelo enfermeiro, foram consideradas como pertinentes para fundamentar a inferência diagnóstica. A internação em Unidade de Terapia Intensiva, doenças sistêmicas que alteram a homeostase da superfície ocular com redução do volume lacrimal e medicamentos que alteram a homeostase da superfície ocular com redução do volume lacrimal são condições associadas comumente identificadas no Ressecamento ocular⁽⁹⁾.

Todos os aspectos referentes a diagnósticos médicos, medicamentos em uso, procedimentos e dispositivos que provocam redução do volume lacrimal, identificados em estudo anterior⁽⁹⁾, foram analisados pelos juízes como válidos em relação às condições associadas do diagnóstico em estudo.

De tal modo, os juízes consentiram em relação a coerência dos elementos em relação a estrutura diagnóstica e tornaram as definições conceituais e operacionais mais simples e claras com o intuito de expressarem uma única ideia e permitirem a diferenciação entre os demais elementos do diagnóstico.

A compreensão sobre os aspectos conceituais e operacionais dos elementos do Ressecamento ocular permite identificá-los de forma mais explícita diante das manifestações oculares. As definições operacionais de cada elemento fornecem subsídios instrumentalizados para o enfermeiro, de modo que permite uma avaliação direcionada para a identificação do diagnóstico⁽¹⁰⁾.

Este estudo apresenta como limitação o fato de que alguns enfermeiros que participaram do estudo nunca utilizaram o diagnóstico de enfermagem Ressecamento ocular em sua prática profissional, seja na pesquisa ou na assistência. No entanto, a maioria dos juízes que participaram deste estudo tinha experiência clínica e/ou acadêmica na área de diagnósticos de enfermagem e/ou ressecamento ocular e/ou olho seco e/ou saúde ocular e contribuiu para validação de conteúdo do diagnóstico em questão.

O presente estudo contribuiu por validar com juízes uma nova proposição diagnóstica de enfermagem que será utilizado para melhorias na prática profissional da enfermagem em relação a um indivíduo ou população. Este estudo também fornece subsídios para a revisão da taxonomia da NANDA-I com o intuito de facilitar a identificação do diagnóstico de enfermagem Ressecamento ocular.

CONCLUSÃO

O estudo permitiu a validação do conteúdo por juízes da proposição diagnóstica de enfermagem Ressecamento ocular em pacientes em unidades de terapia intensiva com uma nova definição, 14 características definidoras, 9 fatores relacionados, 2 populações em risco e 20 condições associadas. Foi realizada a análise dos elementos do diagnóstico em questão com uma estrutura mais coerente e clara para definição, características definidoras, fatores relacionados, populações em risco e condições associadas.

A validação do conteúdo do diagnóstico de enfermagem em questão favorece o raciocínio diagnóstico do enfermeiro e o planejamento de intervenções efetivas relacionadas a esse diagnóstico, permitindo o manejo do paciente de maneira a proporcionar a integridade ocular. Além disso, este estudo permite dar consistência aos elementos do diagnóstico e preenche as lacunas existentes na Taxonomia da NANDA-I.