INTRODUCCIÓN
Antecedentes y estado actual del tema
Las bacterias del género Legionella son microorganismos gramnegativos de morfología bacilar o pleomórfica, aerobios, no esporulados ni capsulados, que viven y crecen en medios acuáticos a temperaturas comprendidas entre los 25°C y los 45°C (siendo la temperatura óptima de crecimiento entre 37°C y 42ºC)1. Por debajo de 20ºC la bacteria se encuentra en estado latente, a partir de 45ºC deja de multiplicarse y por encima de 70ºC muere. Su hábitat natural son los suelos y los ambientes de aguas dulces superficiales, como ríos, lagos, estanques y embalses, desde donde a través de los sistemas de abastecimiento, coloniza las redes de distribución de agua de consumo u otros sistemas que requieren agua para su funcionamiento, pudiendo dispersarse la bacteria en forma de aerosol2.
En la actualidad, se conocen 62 especies y más de 70 serogrupos de Legionella3, de las cuales se han identificado 25 como causantes de enfermedad en el hombre, destacando Legionella pneumophila, la primera especie descrita. La legionelosis es una enfermedad de declaración obligatoria semanal en España desde el 1 de julio de 19964, por lo que desde 1997 se dispone de datos para la vigilancia epidemiológica de los casos de enfermedad (figura 1). Durante el periodo de 1997 a 2000 se produjo un incremento en el número de casos declarados debido a la implantación progresiva de la notificación en las comunidades autónomas (CCAA) y a la introducción de técnicas rápidas de diagnóstico5.
Actualmente en nuestro país el número de casos notificados y la tasa de incidencia de legionelosis han aumentado claramente desde el año 2015, interrumpiendo la tendencia descendente que se venía observando desde 20056. La progresión de los casos también se ha observado en toda Europa, alcanzando cotas no reflejadas con anterioridad. Este aumento se cree que se debe a una combinación de factores, como el perfeccionamiento de los sistemas de vigilancia, el aumento de la edad media y de los desplazamientos de la población europea, fallos en el diseño y mantenimiento de los sistemas de distribución de agua y los aumentos en la temperatura ambiental derivados del calentamiento global7.
La normativa higiénico-sanitaria para la prevención y control de la legionelosis inició su aplicación a nivel nacional con el Real Decreto 909/20018, siendo derogado y sustituido dos años después por el Real Decreto 865/20039, debido al avance de los conocimientos científico-técnicos y la experiencia acumulada en aplicación de la anterior normativa. En esta disposición se clasifican las instalaciones implicadas en casos o brotes de la enfermedad en función de su probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella. Sin embargo, es importante reseñar que quedan excluidas del ámbito de aplicación las instalaciones ubicadas en edificios dedicados al uso exclusivo como viviendas, excepto aquellas en las que la bacteria se pueda dispersar en el ambiente exterior de los edificios.
Para complementar al marco normativo vigente, desde el 12 de abril de 2017 está vigente la norma UNE 100030:201710, que fue aprobada con un amplio consenso técnico de los expertos del sector. Desarrolla actuaciones preventivas y de control en instalaciones de riesgo muy completas y no desarrolladas hasta entonces ni por la normativa estatal, ni autonómica, ni por las guías técnicas del Ministerio de Sanidad.
En la actualidad el Ministerio de Sanidad está pendiente de aprobar un nuevo real decreto para adecuar la legislación nacional en prevención y control de la legionelosis, que durante el año 2019 fue sometido a un proceso de consulta pública.
Justificación del estudio
Desde la aplicación en 2001 de la normativa higiénico-sanitaria para la prevención y control de la legionelosis, con la modificación de 2003 y la nueva norma UNE de 2017, no se ha conseguido reducir la incidencia de la enfermedad y ha aumentado el número de casos notificados.
Por todo ello, se propone una revisión sistemática y meta-análisis de la prevalencia de Legionella en las instalaciones de riesgo de proliferación y diseminación de la bacteria definidas por el Real Decreto 865/2003, para valorar la presencia de la bacteria en los análisis de las muestras de agua procedentes de dichas instalaciones de riesgo, durante el periodo de aplicación de la normativa actualmente vigente.
Hipótesis y objetivos
La normativa vigente tiene como objeto la prevención y control de la legionelosis, mediante la adopción de medidas higiénico-sanitarias en aquellas instalaciones en las que la Legionella es capaz de proliferar y diseminarse. Por ello, cabría esperar que desde 2001 se haya reducido la detección de Legionella en los análisis de las muestras de agua procedentes de las instalaciones de riesgo.
El objetivo general de la revisión ha sido establecer la prevalencia y diversidad de Legionella spp. presentes en muestras de agua procedentes de las instalaciones de riesgo de proliferación y diseminación de la bacteria en España durante el periodo 2001-2021.
Los objetivos específicos fueron:
Determinar la importancia de L. pneumophila como especie mayoritaria en las muestras de las diferentes instalaciones de suministro de agua.
Comprobar si existen diferencias entre los resultados de las instalaciones en función del riesgo de proliferación y dispersión de Legionella.
Comprobar si los resultados de análisis de las muestras de agua publicados en la literatura científica se corresponden con la distribución geográfica de la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño, fuentes de datos y estrategia de búsqueda
Se ha realizado una revisión sistemática y meta-análisis de acuerdo al protocolo Cochrane11, guiándose su presentación por los estándares de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses)12. Se examinó la literatura científica publicada en inglés y en español entre enero de 2001 y abril de 2021 en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, ScienceDirect, Google Scholar, Scielo, Biblioteca Virtual de Salud España, Dialnet y Teseo. Se utilizó también otro método de búsqueda, basado en la revisión de la bibliografía de los artículos seleccionados en las bases de datos. La variable resultado a revisar fue la prevalencia de Legionella spp. (número de muestras de agua positivas en relación al tamaño muestral según tipo de instalación). La pregunta a responder fue: ¿Cuál ha sido el resultado de los análisis para determinar la presencia de Legionella en muestras de agua procedentes de instalaciones de agua desde la entrada en vigor de la normativa higiénico-sanitaria de prevención y control de la legionelosis?
Los descriptores empleados fueron Legionella y Spain, en combinación con palabras en inglés como epidemiology, water, isolation, y los correspondientes descriptores en español. Para la combinación de los descriptores se usaron los operadores booleanos «AND» y «OR». La selección de los estudios relevantes fue realizada por dos investigadores que de forma independiente revisaron los contenidos de todos los ensayos identificados en la búsqueda.
Criterios de inclusión y exclusión de los estudios. Extracción de datos
Se seleccionaron los artículos que cumplían con los criterios de inclusión de ser (1) estudios observacionales que recogieran muestras de agua de consumo con contaminación por Legionella en España; (2) publicados en inglés o en español; (3) con datos obtenidos entre el 1 de enero de 2001 y el 30 de abril de 2021; (4) que incluyeran el número total de muestras y el número de muestras positivas; (5) el origen de las muestras de agua examinadas; y (6) que hayan mencionado métodos precisos de análisis incluyendo cultivo o técnica PCR.
Por el contrario, se excluyeron estudios experimentales, artículos de revisión (narrativa o sistemática con o sin meta-análisis), resúmenes de jornadas y congresos, resúmenes de estudios o publicaciones incompletas y estudios con tamaño inferior a 20 muestras.
Se extrajo información sobre el autor o autores, periodo de estudio, año de publicación, localización, tamaño de muestra, origen de las muestras, métodos de diagnóstico y número de muestras de agua positivas a Legionella spp. La información fue gestionada mediante el programa informático Microsoft Excel 201313.
Análisis de datos y limitaciones del estudio
Se utilizó el software MetaXL versión 5.314, que es un complemento desarrollado por la compañía Epigear International (Queensland, Australia) para la hoja de cálculo Excel. Se realizó la valoración de la heterogeneidad de los estudios con la prueba de la Chi-cuadrado (χ²) de Pearson con un nivel de significación estadística del 5 % (p<0,05), usando los test Q de Cochran e I2. Para la estimación del efecto global y por subgrupos, se empleó el modelo de efectos aleatorios si el índice I2 fue superior al 75 % o el modelo de efectos fijos si fue inferior al 75 %.
Se limitó al máximo la presencia de los posibles sesgos en las diferentes etapas del proceso (búsqueda, selección, análisis y síntesis de la información), siendo valorado el sesgo de publicación mediante el gráfico en embudo o funnel plot.
RESULTADOS
Características de los estudios seleccionados
Se identificaron un total de 296 estudios tras una búsqueda inicial en las bases de datos y dos estudios en otras fuentes, de los cuales 44 fueron excluidos por estar duplicados. El resto fueron revisados mediante la lectura de títulos y resúmenes, entre los cuales 224 estudios fueron excluidos debido a su irrelevancia para la revisión. En el siguiente paso, se evaluó la elegibilidad de los trabajos restantes, excluyendo nueve estudios debido a su diseño, a que reflejaban datos incompletos, no de aguas de consumo, anteriores a 2001 o con tamaños inferiores a 20 muestras de agua. Finalmente se eligieron 21 estudios para ser incluidos en el análisis cualitativo y cuantitativo (figura 2), cuyas características principales se muestran en la tabla 1.
Autores | Año de publicación | Años del estudio | Localización | Tamaño muestral | Muestras con Legionella | Métodos de detección |
---|---|---|---|---|---|---|
Walker et al.15 | 2004 | ---- | Cataluña | 40 | 4 | Morfología, aglutinación en látex |
Yañez et al.16 | 2005 | ---- | Comunidad Valenciana | 60 | 35 | Morfología, aglutinación en látex, PCR en tiempo real |
Sabrià et al.17 | 2006 | 2002 | Cataluña | 30 | 6 | Morfología, aglutinación en látex, electroforesis de campo pulsante |
Castro et al.18 | 2007 | 2002-2006 | Diversas localizaciones | 2.717 | 856 | Morfología, aglutinación en látex, PCR |
Rivera et al.19 | 2007 | 2005-2006 | Diversas localizaciones | 2.341 | 373 | Morfología, aglutinación en látex |
Ragull et al.20 | 2007 | ---- | Desconocida | 374 | 96 | Morfología, aglutinación en látex, electroforesis de campo pulsante |
Blanco et al.21 | 2008 | ---- | Desconocida | 68 | 27 | Morfología, ELISA |
Rivera et al.22 | 2009 | 2005-2007 | Diversas localizaciones | 1.412 | 319 | Morfología, aglutinación en látex |
Serrano-Suárez23 | 2009 | ---- | Cataluña | 350 | 72 | Morfología, aglutinación en látex, PCR semianidada |
Fittipaldi et al.24 | 2010 | ---- | Cataluña | 50 | 22 | Morfología, PCR en tiempo real |
Servicio Madrileño de Salud25 | 2011 | 2010 | Madrid | 195 | 38 | Morfología, aglutinación en látex |
Salvador-García26 | 2011 | 2006-2008 | 15 CCAA | 15.677 | 442 | Morfología, aglutinación en látex, PCR |
Grúas et al.27 | 2013 | ---- | Aragón | 21 | 11 | Morfología, aglutinación en látex |
Sánchez-Busó et al.28 | 2014 | 2011 | Comunidad Valenciana | 120 | 4 | Morfología, aglutinación en látex, touchdown PCR |
Grúas et al.29 | 2014 | ---- | Aragón | 45 | 18 | Morfología, aglutinación en látex, PCR en tiempo real |
Gavaldà30 | 2016 | 2005-2013 | Cataluña | 399 | 165 | Morfología, aglutinación en látex |
Salinas31 | 2017 | 2014 | 18 CCAA | 1.754 | 277 | Morfología, aglutinación en látex, PCR semianidada |
Cebrián et al.32 | 2018 | 2015 | Castilla-La Mancha | 215 | 21 | Morfología, aglutinación en látex, separación inmunomagnética (IMS) |
March et al.33 | 2019 | 2003-2016 | Castilla y León | 7.221 | 104 | Morfología, aglutinación en látex |
Lancho34 | 2019 | 2019 | Islas Baleares | 250 | 69 | Morfología, aglutinación en látex |
Quero et al.35 | 2021 | ---- | Desconocida | 237 | 33 | Morfología, aglutinación en látex |
Entre los trabajos seleccionados, según aparece en la tabla 2, había doce estudios con análisis de puntos terminales de redes de agua de consumo, once sobre torres de refrigeración y condensadores evaporativos y cinco de distintas instalaciones de agua ubicadas en centros sanitarios (torres de refrigeración , agua caliente sanitaria, agua fría de consumo, etc.). Los trabajos procedían de diferentes regiones geográficas de España cubriendo la mayor parte del territorio nacional, aunque la mayoría estaban centrados en la mitad oriental, especialmente en Cataluña (n=7), Comunidad Valenciana (n=4) y Aragón (n=4). El tamaño muestral más grande correspondió a la tesis doctoral de Salvador-García presentada en 2011, que a su vez presentó la prevalencia más pequeña (2,8 %), siendo el valor más alto de prevalencia de 58,3 %, según el estudio de Yañez et al. publicado en 2005 (figura 2).
Subgrupos | Número de estudios | Prevalencia (intervalo de confianza 95%) % | Test de heterogeneidad | |||
---|---|---|---|---|---|---|
I2 | Q de Cochran | Valor p (c2) | t2 | |||
Efecto global | 21 | 21,8 (15,0 - 29,6) | 99,5 | 3.859,4 | <0,001 | 0,159 |
Según periodo de estudio | ||||||
2004-2013 | 13 | 25,7 (15,0 - 38,0) | 99,5 | 2.653,0 | <0,001 | 0,217 |
2014-2021 | 8 | 16,3 (5,1 - 29,9) | 99,4 | 1.088,2 | <0,001 | 0,224 |
Según Legionella spp. | ||||||
L. pneumophila serogrupo 1 | 17 | 41,8 (27,8 - 56,4) | 98,1 | 844,8 | <0,001 | 0,326 |
L. pneumophila serogrupos 2-15 | 16 | 44,4 (29,5 - 59,8) | 98,1 | 771,3 | <0,001 | 0,341 |
Otras spp. | 16 | 12,5 (5,5 - 21,5) | 96,7 | 454,3 | <0,001 | 0,198 |
Según tipo de instalación | ||||||
Centros sanitarios | 5 | 23,0 (14,5 - 32,8) | 94,9 | 78,4 | <0,001 | 0,054 |
Torres de refrigeración y condensadores evaporativos | 11 | 22,7 (11,4 - 36,4) | 98,3 | 580,9 | <0,001 | 0,226 |
Acumuladores de agua caliente | 2 | 5,3 (3,0 - 8,2) | 50,2 | 2,0 | 0,156 | ---- |
Depósitos de agua, aljibes y piscinas | 3 | 6,5 (0,0 - 17,9) | 97,3 | 75,4 | <0,001 | 0,115 |
Puntos terminales | 12 | 23,5 (13,7 - 35,1) | 99,5 | 2.145,7 | <0,001 | 0,174 |
Puntos terminales (agua caliente) | 5 | 31,7 (21,6 - 42,9) | 95,6 | 91,3 | <0,001 | 0,060 |
Puntos terminales (agua fría) | 10 | 17,3 ( 8,7 - 27,9) | 99,4 | 1.398,7 | <0,001 | 0,140 |
Fuentes ornamentales | 3 | 25,5 (4,3 - 54,4) | 32,7 | 3,0 | 0,226 | ---- |
Aspersores | 3 | 12,2 (4,0 - 23,6) | 0,0 | 1,3 | 0,523 | ---- |
Sistemas contraincendios | 2 | 19,4 (6,2 - 37,0) | 8,9 | 1,1 | 0,295 | ---- |
Según localización | ||||||
Andalucía | 2 | 9,5 (1,7 - 21,5) | 97,2 | 35,8 | <0,001 | 0,052 |
Aragón | 4 | 24,7 (8,8 - 44,9) | 95,7 | 70,4 | <0,001 | 0,156 |
Asturias | 2 | 0,4 (0,0 - 1,1) | 0,0 | 0,5 | 0,464 | 0,000 |
Canarias | 1 | 9,0 | ||||
Cantabria | 2 | 6,5 (0,0 - 33,2) | 89,1 | 9,1 | 0,002 | 0,266 |
Castilla La Mancha | 3 | 7,9 (0,8 - 19,7) | 92,6 | 27,1 | <0,001 | 0,079 |
Castilla y León | 3 | 1,1 (0,0 - 3,1) | 93,5 | 30,9 | <0,001 | 0,018 |
Cataluña | 7 | 21,3 (4,4 - 44,8) | 98,8 | 519,6 | <0,001 | 0,393 |
Comunidad Valenciana | 4 | 14,1 (0,5 - 37,4) | 97,8 | 138,4 | <0,001 | 0,254 |
Extremadura | 2 | 4,3 (0,1 - 12,2) | 50,0 | 2,0 | 0,157 | 0,025 |
Galicia | 2 | 0,5 (0,1 - 1,2) | 0,0 | 0,2 | 0,649 | 0,000 |
Islas Baleares | 3 | 18,1 (3,0 - 40,2) | 97,7 | 86,3 | <0,001 | 0,163 |
Madrid | 3 | 7,7 (0,0 - 23,0) | 98,4 | 124,1 | <0,001 | 0,125 |
Murcia | 2 | 13,3 (5,2 - 24,1) | 79,4 | 4,9 | 0,028 | 0,031 |
Navarra | 2 | 0,6 (0,0 - 1,9) | 0,0 | 0,5 | 0,470 | 0,000 |
País Vasco | 2 | 0,0 (0,0 - 0,3) | 0,0 | 0,8 | 0,368 | 0,000 |
La Rioja | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
Ceuta | 1 | 13,9 | ---- | ---- | ---- | ---- |
Melilla | 1 | 44,4 | ---- | ---- | ---- | ---- |
Efecto global
En el meta-análisis reflejado en la figura 3, donde se evaluó el peso de cada uno de los estudios, resultó una heterogeneidad significativa entre los estudios seleccionados (Q=3.859,4, p<0,001, I2=99,5). Al haber sido la heterogeneidad mayor de 75 % (valorado mediante el índice I2), se ha desarrollado un análisis utilizando el modelo de efectos aleatorios. Se ha obtenido que la prevalencia global de Legionella spp. en muestras de agua de consumo de España fue de 21,8 %, con un intervalo de confianza (IC) del 95 % entre 15,0 % y 29,6 % (tabla 2). En la figura 4 se muestra el gráfico de embudo obtenido a partir de los estudios incluidos, que ha resultado asimétrico.
Análisis de subgrupos para presencia de Legionella en muestras de agua
De acuerdo al análisis de subgrupos mostrado en la tabla 2, se observan diferencias según los años de publicación de estos estudios, pudiéndose observar que las publicaciones entre 2004 y 2013 presentan una prevalencia de 25,7 % (IC 95 %: 15,0-38,0), mientras que en las publicaciones a partir de 2014 hubo una prevalencia de 16,3 % (IC 95 %: 5,1-29,9) (véase figura 2).
La especie del género Legionella más comúnmente aislada fue L. pneumophila, en concreto sus serogrupos 2-15 con una prevalencia de 44,4 % (IC 95 %: 29,5-59,8), seguida muy de cerca por L. pneumophila serogrupo 1 con una prevalencia de 41,8 % (IC 95 %: 27,8-56,4).
Según el tipo de instalación (figura 5), se hallaron prevalencias superiores a 20 % de Legionella spp. en puntos terminales de las redes de agua caliente sanitaria (31,7 %, IC 95 %: 21,6-42,9), fuentes ornamentales (25,5 %; IC 95 %: 4,3-54,4), en puntos terminales de las redes de aguas fría y caliente (23,5 %, IC 95 %: 13,7-35,1), en centros sanitarios (23,0 %, IC 95 %: 14,5-32,8), y en torres de refrigeración y condensadores evaporativos (22,7 %, IC 95 %: 11,4-36,4).
De acuerdo a la localización de las muestras de agua, destacan las prevalencias de las ciudades y comunidades autónomas de la mitad oriental de España (figura 6), en concreto Aragón (24,7 %, IC 95 %: 8,8-44,9), Cataluña (21,3 %, IC 95 %: 4,4-44,8), Islas Baleares (18,1 %, IC 95 %: 3,0-40,2), Comunidad Valenciana (14,1 %, IC 95 %: 0,5-37,4) y Murcia (13,3 %, IC 95 %: 5,2-24,1).
DISCUSIÓN
La prevalencia global de Legionella en muestras de agua de consumo a nivel mundial entre 1983 y 2017 fue 20 % (IC 95 %: 15-25) según la revisión sistemática y meta-análisis realizados por Fakhri et al.36, cifra próxima a la obtenida para España en el presente trabajo (21,8 % IC 95 %: 15,0-29,6). Con relación a otras investigaciones (no revisiones sistemáticas) realizadas en países europeos o de la cuenca mediterránea, el resultado obtenido es inferior al 37 % de prevalencia obtenida por De Giglio et al.37 en el sur de Italia durante el periodo entre 2001 y 2017; cercano al 20,07 % obtenido por Dilger et al.38 en el sur de Alemania en 2017; pero superior al 17 % obtenido en hoteles de Israel por Yakunin et al.39 entre 2015 y 2017.
En el análisis de subgrupos se observa que L. pneumophila ha sido la especie más aislada en las instalaciones de agua de consumo en España, alcanzando niveles en concordancia con los obtenidos por Dilger et al.38. Otro dato de interés es la prevalencia de Legionella, que ha descendido a lo largo del tiempo, con una tendencia aún no significativa, que puede atribuirse al tiempo transcurrido desde la aprobación en 2001 de la primera normativa legal de ámbito nacional para la prevención y control de la legionelosis7. Asimismo las instalaciones con mayor prevalencia han resultado ser aquellas que la legislación vigente8 establece como de mayor riesgo de proliferación y dispersión de la bacteria, pudiendo ser foco de brotes de la enfermedad en la población. En este sentido destacan los puntos terminales de las redes de agua caliente sanitaria, torres de refrigeración y condensadores evaporativos. Resulta también revelador que instalaciones como las fuentes ornamentales, calificadas de menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella, y las instalaciones de los centros sanitarios, que paradójicamente no tienen una calificación de riesgo específica por acoger a personal enfermo, hayan resultado con valores medios altos de muestras positivas. Estos datos sugieren que su calificación dentro de las instalaciones de riesgo debería revisarse en la normativa legal de prevención y control de la legionelosis.
Otro aspecto que incide de manera relevante en la supervivencia y proliferación de la bacteria son los materiales de composición de las instalaciones de agua. En los trabajos seleccionados en el presente estudio, son pocos los que incorporan información sobre la naturaleza de las instalaciones y su antigüedad. Este hecho no siempre se tiene en cuenta, incluso en los casos de detección de proliferación de la bacteria en inspecciones oficiales de las autoridades sanitarias, teniendo preferencia las actuaciones repetidas de limpieza y desinfección sobre las reformas estructurales de las instalaciones, que resolverían la causa del problema (materiales defectuosos). Estas reformas, aunque inicialmente exigen un desembolso económico alto, pueden amortizarse a largo plazo al garantizar la eficacia de las actividades de mantenimiento preventivo, por el ahorro del coste de tratamientos adicionales de limpieza y desinfección de las instalaciones.
Las localizaciones geográficas con mayor prevalencia, correspondientes a la mitad oriental de España, coinciden con aquellas que acumulan mayor número de brotes de enfermedad, lo cual puede explicar las diferencias en la distribución territorial de la incidencia en España. Los resultados obtenidos corroboran la hipótesis formulada por Gómez-Barroso et al.40, según la cual factores ambientales como la temperatura y la humedad, así como la distribución de las torres de refrigeración pueden influir en el patrón espacial de la legionelosis, por lo que las técnicas de análisis espacial que tengan en cuenta estos factores pueden predecir el riesgo de enfermedad.
La principal limitación que puede atribuirse a este estudio es la exclusión en el periodo de tiempo analizado de aquellos trabajos no publicados (sesgo de publicación) y los trabajos con un número de muestras inferior a 20. Aunque el gráfico de embudo realizado a partir de los estudios seleccionados ha resultado manifiestamente asimétrico (figura 4), indicando en principio que hay diferente prevalencia entre los estudios, no constituye sin embargo un sesgo per se porque la variable resultado (prevalencia) no es una medida de asociación. La amplia variación en la prevalencia global obtenida (IC 95 %: 15,0-29,6) puede explicarse en base a la alta heterogeneidad motivada por el muestreo en diferentes localizaciones geográficas, número de muestras, tamaños de las muestras, tipos de sistemas de agua de consumo y calidades del agua analizadas.
A partir de los resultados de este estudio se pueden extraer como principales conclusiones:
La prevalencia global de Legionella obtenida puede compararse con los estudios de otros autores, siendo en líneas generales cercana a la obtenida a nivel mundial, con variaciones en relación a otros países de nuestro entorno.
Las instalaciones con mayor prevalencia han resultado ser las de mayor riesgo de proliferación y dispersión de la bacteria según la normativa vigente, y aquellas situadas en la mitad oriental de España. Sin embargo, existen instalaciones cuya prevalencia aconseja sean consideradas como de mayor riesgo de proliferación y dispersión de la bacteria.