Mesa Redonda 3. El hospital como escenario del continuum educativo

 

 

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La adquisición progresiva de las competencias en la formación médica

 

 

Jordi Palés

Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona. Fundación Educación Médica. Sociedad Española de Educación Médica.
E-mail: jpales@ub.edu

 

 

Introducción

La adquisición de las competencias a lo largo de la formación médica y la comprobación de que se han adquirido es un proceso que se ha de hacer de forma progresiva a lo largo del tiempo. No puede hacerse de golpe. Sin embargo, esto, que parece tan claro, muchas veces no se traduce de forma clara en la planificación de los planes de formación y de evaluación. En este capítulo pretendemos dar algunas ideas de tipo práctico que faciliten la adquisición progresiva de las competencias y su proceso de evaluación.

El establecimiento de las competencias

El objetivo final al acabar el grado de medicina es que los estudiantes hayan adquirido las competencias finales que la facultad ha establecido de acuerdo con el perfil de médico que pretende formar y que corresponde a su misión como institución. Además, la facultad ha de disponer de medios que permitan comprobar que realmente estas competencias se han adquirido. De igual forma, al final del período de la formación especializada, se trata de comprobar y asegurar que los residentes han adquirido las competencias finales que marca la correspondiente especialidad.

Dado esto por sentado, el camino del grado o de la formación especializada es un camino progresivo hacia estos objetivos finales. A efectos docentes, podemos establecer competencias intermedias al final de un determinado período, por ejemplo, al final de los tres primeros años del grado, o de un módulo o al final, por ejemplo, de la troncalidad, cuando ésta se implante; pero, en cualquier caso, todas estas competencias intermedias constituyen una etapa previa indispensable para llegar a la meta y han de estar en consonancia con las finales.

El primer paso de todo el proceso es el establecimiento de las competencias finales de una forma clara y bien definida. Dado que el grado es la fase previa indispensable para poder iniciar la formación especializada, es necesario que en la definición de las competencias que se van a adquirir en este período se impliquen los principales actores de la formación especializada, fundamentalmente los tutores, aparte de otros agentes. De la misma manera, en el establecimiento de las competencias finales de la formación especializada debe participar la universidad. Es una condición indispensable, aunque no la única, para intentar superar el tradicional hiato existente entre ambos períodos del continuum de la formación médica [1].

Una vez establecidas estas competencias finales, es necesario que sean perfectamente conocidas y asumidas por aquellos responsables de su enseñanza y de los propios alumnos que las han de adquirir. Los profesores de las facultades y los responsables directos de la formación especializada han de conocerlas bien, porque, sin este conocimiento, es imposible que sepan cómo han de contribuir a ellas [1].

Si ello no ocurre, puede suceder, y de hecho es así en muchos casos, que gran parte de los contenidos que se imparten no tengan ningún tipo de correspondencia con las competencias definidas, por lo cual, una de dos, o sobran dichos contenidos o las competencias están mal formuladas y no corresponden a lo que se pretende. Muchas veces he oído decir a colegas una cosa parecida a la siguiente: 'Ahora que la facultad ha definido sus competencias, es el momento de definir las competencias de mi materia o asignatura.' A nivel del grado, donde solemos hablar de asignaturas, deberíamos tener muy claro que éstas no tienen competencias propias, sino que trabajan algunas de ellas, y han de contribuir a su adquisición con aquellos conocimientos, habilidades y valores que son propios de sus respectivas áreas. Sólo si se entiende esto, podrá un currículo basado en competencias desarrollarse correctamente. Y más aún, los responsables de la docencia han de ser conscientes de que en la adquisición de las diferentes competencias no van a ser los únicos protagonistas, sino que deberán compartir la tarea con varias áreas.

De todo ello se deduce una conclusión importante: los departamentos universitarios o las diferentes unidades y sus integrantes han de hablar, han de comunicarse continuamente, han de conocer lo que hacen los demás, lo que supone, sin duda, invertir esfuerzos y tiempo. Podríamos caer en la tentación de pensar que esto sólo sería necesario en el caso de planes de estudios con un alto nivel de integración, o basados en problemas. No es así. Siempre se ha de producir esta comunicación. Cuando hablamos de currículos basados en competencias, no valen los compartimentos estancos. Como a veces es difícil esta comunicación, alguien la ha de fomentar, ya sea el equipo de gobierno, la comisión curricular o, mejor aún, una unidad de educación médica, que debe considerarse cada vez más una necesidad ineludible de las facultades de medicina [2]. La comunicación no se ha de limitar al momento preciso de elaboración del currículo. Ha de ser constante y continua, y ha de velar por que la contribución de cada área sea la correcta y la ajustada al objetivo final.

La progresión en la adquisición de las competencias

Si se tiene claro la contribución de cada unidad o área a una determinada competencia, será más sencillo establecer un proceso progresivo y adecuado de la adquisición de las competencias. Para una mejor comprensión, pongamos un ejemplo con una posible competencia concreta.

Al finalizar el grado, el estudiante ha de ser capaz de diagnosticar y tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Con el fin de adquirir esta competencia, el estudiante, a lo largo de su formación, deberá ir adquiriendo una serie de conocimientos, habilidades y actitudes de forma progresiva, que corresponderán a diferentes áreas. Podríamos citar, sin ser exhaustivos, algunos de los aspectos (dependientes de varias áreas) que se incluirían y cuya adquisición supone también una complejidad progresiva:

1. Describir la anatomía de las vías aéreas pulmonares y de los pulmones.
2. Describir la contracción de la musculatura lisa bronquial y su regulación.
3. Describir la mecánica respiratoria.
4. Describir el papel del surfactante en la mecánica respiratoria.
5. Describir la regulación de la respiración.
6. Describir el intercambio de gases.
7. Definir el concepto de hipoxia.
8. Describir los posibles mecanismos fisiopatológicos de la hipoxia.
9. Interpretar una espirometría básica deduciendo qué tipo de proceso presenta un paciente (obstructivo o restrictivo).
10. Describir los fármacos broncodilatadores, sus indicaciones y contraindicaciones.
11. Realizar una anamnesis en un paciente respiratorio simulado y uno real.
12. Interpretar una radiografía de tórax normal y una patológica.
13. Realizar la auscultación pulmonar en un entorno simulado y en un paciente real.
14. Identificar las diferentes causas que pueden producir una EPOC.
15. Describir los principales síntomas de una EPOC.
16. Analizar diversos casos prácticos orientando el diagnóstico y tratamiento.
17. Instaurar el tratamiento con oxigenoterapia.
18. Concienciar al paciente de la necesidad de abandonar el hábito tabáquico.
19. Orientar el diagnóstico y el tratamiento bajo supervisión (en el grado) y sin supervisión (en la formación especializada).
20. Otras.

Si planteamos para cada competencia su hoja de ruta, podemos establecer el timing de adquisición de cada uno de los conocimientos, habilidades y valores que se requieren para la adquisición de las competencias. También podríamos establecer, si así lo consideramos oportuno, competencias intermedias al final de un determinado curso, como podría ser realizar una exploración física de un paciente respiratorio, que incluiría algunos de los resultados de aprendizaje de la relación anterior.

La elaboración de esta hoja de ruta, que debe realizarse para cada competencia, permite captar mejor la relevancia de las ciencias básicas en la clínica, y facilita el proceso de evaluación de la adquisición progresiva de los diferentes objetivos de aprendizaje.

El problema de las competencias transversales

Hasta ahora nos hemos referido a competencias específicas de la medicina. Hablemos ahora de las competencias que denominamos transversales. Dentro de estas competencias podríamos considerar, entre otras, las referidas a comunicación, a investigación, a la ética médica, al profesionalismo, etc. El caso de las competencias transversales es, si cabe, un caso clarísimo en el que la adquisición ha de ser progresiva. No tiene sentido pretender con una sola asignatura y en un solo año que el estudiante adquiera todas las competencias referentes a estos temas. Los alumnos de los primeros cursos pueden adquirir ciertas competencias sobre comunicación, ética o profesionalismo adecuadas a su nivel, pero que deberán ser forzosamente completadas en el transcurso del grado con otros aspectos de la misma competencia, pero de mayor complejidad. Por ejemplo, en el caso de la comunicación, podemos introducirle en los primeros años en los aspectos de la comunicación como instrumento de relacionarse con colegas, de presentar trabajos en público, para luego ir ahondando en los aspectos de la relación médico-paciente, primero en entornos simulados, luego en entornos reales, primero en casos sencillos, y luego en situaciones más complejas. Así, en un primer nivel, los estudiantes deberían demostrar habilidades de comunicación con pacientes que no presenten dificultades especiales de comunicación. En un nivel superior, los estudiantes deberían demostrar habilidades de comunicación con pacientes que no hablen la lengua nativa o que presenten alteraciones de la audición o del habla. Estas competencias transversales deberían cursarse en forma de dominios verticales que se extendieran a lo largo de todo el proceso formativo. En el caso de la investigación, deberíamos asegurar que el estudiante se inicie en el método científico, que adquiera habilidades para la búsqueda bibliográfica y en los métodos estadísticos, para acabar a nivel del grado en su máxima complejidad, que sería la presentación del proyecto del trabajo de fin de grado. No tiene sentido hacer que el alumno desarrolle un trabajo de fin de grado/máster en el último curso, si antes y de forma progresiva no se le ha introducido en los aspectos fundamentales del método científico. En el caso del profesionalismo, el estudiante debería ser introducido en los principios del profesionalismo y enfrontarle progresivamente a lo largo de su formación con situaciones cada vez más complejas que implicasen a los diferentes valores del profesionalismo. Lo mismo podríamos establecer para el caso de la bioética [3].

Modelos curriculares que facilitan la progresividad

Si bien la progresividad de la adquisición de las competencias puede alcanzarse con cualquier modelo curricular, existen modelos que favorecen esta adquisición. Sin duda alguna, los currículos integrados o basados en el aprendizaje basado en problemas, en mi opinión, son aquéllos que favorecen mejor esta progresión.

Entre los currículos integrados, un modelo muy adecuado es el denominado currículo en espiral, seguido por la Universidad de Dundee en Escocia [4] (Fig. 1), basado en el modelo de los tres ciclos de las facultades de medicina escocesas. En este modelo se aprecia una clara progresión de la adquisición de las competencias, pero, además, permite revisar periódicamente aspectos que se han visto con anterioridad.

También otro tipo de estructura útil es aquélla en la que no existe una separación drástica entre lo que podríamos considerar las ciencias básicas y las clínicas. En este segundo modelo, las ciencias básicas, si bien tienen su mayor representación en los primeros años, también están representadas, aunque en menor proporción, en los años posteriores, y sucede lo inverso con las ciencias clínicas, que empiezan a tener representación en los primeros años (Fig. 2).

Sobre cualquiera de estas estructuras deberían quedar integrados lo que en algunas facultades se han denominado dominios verticales, que se desarrollarían a lo largo del grado como un elemento longitudinal y que incluirían todas las competencias transversales (Fig. 2).

Evaluación progresiva de las competencias

La adquisición progresiva de las competencias va ligada a la planificación de una evaluación progresiva. A la hora de planificar la evaluación de una competencia, se ha de tener cuenta que los diferentes elementos de la competencia no pueden evaluarse de la misma manera. La competencia es un constructo y se ha de evaluar de acuerdo con sus componentes.

Siguiendo el modelo clásico de la pirámide de Miller [5] (Fig. 3), y con el mismo ejemplo, algunos aspectos del ejemplo anterior corresponderían a su primer escalón, es decir, 'El saber' (1 a 8, 10, y 14 y 15). Otros (9 y 16) corresponderían al segundo escalón, 'El saber cómo'. Los aspectos 11, 12 y 13 corresponderían al tercer escalón, 'El mostrar cómo'. Finalmente, otros, como los 18 y 19 en su versión sin supervisión, corresponderían a la cúspide de la pirámide, 'El hacer'. Con este ejemplo podemos también apreciar que existe una determinada progresividad en la complejidad de la evaluación, en función del nivel considerado.

Pongamos otro ejemplo que permita al lector una mejor comprensión de la progresividad en la adquisición de las competencias y en su evaluación. Se trata de un ejemplo del área de los procedimientos prácticos, como podría ser realizar una punción lumbar. Así, podríamos establecer los siguientes niveles de progresividad, en este caso en sentido descendente, de acuerdo con las diferentes etapas de la formación:

- Después de varios años de formación posgraduada, los médicos jóvenes deberían ser capaces de realizar una punción lumbar con fines terapéuticos sin supervisión, especificando, además, cuántas veces tiene que haberla realizado. Éste sería el objetivo final.

- Antes de su graduación, podríamos establecer que el graduado hubiese llevado a cabo el procedimiento un determinado número de veces, bajo supervisión y con fines diagnósticos, y que hubiese realizado la técnica en maniquíes en el centro de habilidades clínicas y en pacientes en las salas.

- Al final de los tres primeros años de un grado de seis años, el estudiante debería saber ya en qué consiste la técnica y sus indicaciones, y la debería haber visto hacer in vivo o en un vídeo.

- Al final del primer año de la carrera, debería tener quizás sólo el conocimiento de la técnica y una comprensión de la anatomía y la fisiología normal que les permitiría realizar la técnica.

La programación de la evaluación es, sin duda, un aspecto fundamental para asegurar la adquisición progresiva de las competencias. La decisión de aprobar a un alumno en una asignatura se ha de basar en múltiples elementos de información (múltiples evaluaciones) sobre el grado de adquisición de las competencias, mediante instrumentos válidos y adecuados a cada situación concreta, tanto de carácter objetivo como subjetivo.

Una buena forma de evaluar la adquisición de las competencias de los estudiantes después de un período de prácticas o de un determinado período formativo es, sin duda, observarlo, pero, además, no podemos limitarnos a esto sólo y a evaluarlo al final con un solo contacto con un paciente o con un determinado examen. La competencia es altamente específica, no es genérica [6]. El buen rendimiento en un problema o en una prueba no predice el buen rendimiento en otro. Por ello es necesario, a lo largo del período de formación, aumentar el número y la diversidad de evaluaciones. Cuanto más importante sea la decisión que haya que tomar al final de un proceso formativo (pasar de curso, graduarse, etc.), mayor tendrá que ser el número de puntos de referencia (evaluaciones individualizadas) a tener en cuenta. Ello nos lleva a la necesidad de establecer un programa institucional de evaluación que incluya un conjunto longitudinal progresivo de evaluaciones, en el cual cada una de ellas facilite una información esencial sobre el grado de aprendizaje del estudiante [7].

Un buen modelo que se debe considerar para la evaluación progresiva de los conocimientos y la capacidad para aplicarlos es el denominado 'progress test', que se utiliza en facultades como la de la Universidad de Maastricht en Holanda, y que consiste en un test de aproximadamente 200 preguntas contextualizadas sobre los contenidos de la carrera y al cual se someten cada año en cuatro ocasiones todos los alumnos de la facultad, sean del curso que sean, y que permite apreciar la progresión en el aprendizaje. En cualquier caso, un aspecto esencial de todo el proceso de evaluación progresiva es la obligatoriedad de facilitar continuamente feedback al estudiante [8].

Conclusión

Para asegurar la progresividad en la adquisición de las competencias a lo largo de la formación médica, una vez definidas las diferentes competencias debe establecerse claramente la hoja de ruta de cada una de ellas, que implica elaborar la secuencia cronológica de adquisición de los diferentes conocimientos, habilidades y actitudes que conforman la competencia. Asimismo, se debe establecer la progresividad en el proceso de evaluación. Todo ello requiere la comunicación efectiva y constante entre todos los agentes implicados en el proceso de formación, lo que sin duda supone inversión de tiempo y de recursos humanos.

Bibliografía

1. Callahan D, Crosby JR, Davies D, Davis MH, Dollase R, Friedman Ben-David M, et al. Outcome-based medical education. AMEE Guide n.^o 14, 1999.

2. Davis M, Harden R, Karunathilake I. The development and role of departments of medical education. AMEE Guide n.^o 28, 2007.

3. Curriculum de la Escola de Ciências da Saúde. Universidade do Minho. Braga. Portugal: www.ecsaude.uminho.pt.

4. Currículo en espiral. Facultad de Medicina. Universidad de Dundee. Escocia. RU. http://www.dundee.ac/medicalschool/.

5. Miller G. The assessment of clinical skills/competence/performance academic medicine. Acad Med 1990; 65: S63-7.

6. Eva K. On the generality if specificity. Med Educ 2003; 37: 587-8.

7. Van der Vleuten C, Schuwirth LWT, Driessen EW, Dijkstra J, Tigelaar D, Baartman LKJ, et al. A model for programmatic assessment. Med Teach 2012; 34; 205-14.

8. Muijtjens AMM, Hoogenboom RJI, Verwijnen GM, Van der Vleuten CPM. Relative or absolute standards in assessing medical knowledge using progress tests. Adv Health Sci Educ 1998; 3: 81-7.

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La responsabilidad progresiva del personal en formación: desde el grado a la especialidad

 

 

Francesc Cardellach López

Decano de la Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona.
E-mail: fcardell@clinic.ub.es

 

 

Bases para una buena formación: definición del perfil de profesional que necesita la comunidad

La práctica médica del futuro profesional al lado del paciente se basará en la resolución de problemas en el ámbito de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, todo ello en un contexto de trabajo en equipo, visión integral del paciente, respeto de las particularidades étnicas y observancia estricta de los principios éticos y de los valores del profesionalismo. Ésta podría ser una definición de médico que muy probablemente encajaría dentro de lo que se puede considerar como el perfil de profesional que necesita la comunidad. O, cuanto menos, no se alejaría demasiado de él. Por consiguiente, las facultades de medicina deberían diseñar sus planes de estudio con el fin de que sus graduados alcancen las competencias adecuadas acordes con este objetivo.

El perfil de médico ha evolucionado a lo largo de los últimos años [1-3]. Desde una concepción fundamentalmente generalista, desde la mitad del siglo XX, con el auge y desarrollo de las especialidades, se ha pasado a una concepción de profesional mucho más especializada. Este perfil más actual, con sus ventajas e inconvenientes, obedece a una demanda inicial por parte de los propios profesionales, forzados por los rápidos avances en la medicina. Sin embargo, hoy en día se ha instalado claramente también en la sociedad la percepción de que tal atención asistencial especializada (o superespecializada) por parte de los profesionales constituye la única forma de ejercicio médico con garantías de calidad, puesto que representa un claro avance en las posibilidades tanto diagnósticas como, sobre todo, terapéuticas, y también preventivas. Sin dudar ni por un momento de la bondad y necesidad de un ejercicio especializado, también es cierto que tal fragmentación de la actividad profesional que representa la atención especializada ha conllevado una evidente presión 'río arriba', es decir, en las facultades de medicina, hasta el punto de poner en duda (y en riesgo) los objetivos formativos del futuro médico. Ello es sobre todo así en los hospitales universitarios de tercer nivel, donde clásicamente los alumnos llevan a cabo el aprendizaje progresivo de las diversas responsabilidades (competencias) establecidas en los planes de estudio. Por consiguiente, es una evidencia que la definición de 'médico que necesita la comunidad' varía a lo largo del tiempo y que, claramente, en mi opinión, no debe confundirse (pero sí tenerse muy en cuenta) con la tipología de licenciado (o graduado) que deben formar las facultades de medicina. En definitiva, y a pesar de las reservas que se puedan formular, que no son pocas, en general, la sociedad y el profesional actuales parecen haber alcanzado un acuerdo relativamente satisfactorio por lo que se refiere a lo que aquélla espera de éste y viceversa, es decir, lo que éste debe saber hacer para mejorar la salud de la comunidad. Sin embargo, no estoy tan convencido de que la comunidad tenga igualmente claro qué tipo de médico desea que se forme en las facultades de medicina, para que más adelante pueda adquirir adecuadamente las competencias como médico especialista y responder a las expectativas que sobre él se han marcado. Incluso me atrevería a decir que ni los propios involucrados en la docencia coincidimos siempre plenamente en aquel modelo, lo que no deja de ser preocupante. Por consiguiente, es en este contexto de incertidumbre en el que las facultades deben establecer unos objetivos de formación y adquisición progresiva de responsabilidades (y, finalmente, de competencias) por parte de los alumnos [4].

Etapas formativas y adquisición de responsabilidades

En mi opinión, está mucho más claro el perfil de médico (ya consolidado) que la sociedad necesita que las competencias que el futuro médico debería adquirir en su período de grado. Efectivamente, para llegar al perfil de médico consolidado al que hacía alusión anteriormente, se precisa de un período largo y no exento de obstáculos, que se inicia en las facultades de medicina, pero que tiene después todavía un intenso recorrido hacia delante hasta que su formación cumpla las expectativas que en él se han depositado. Por consiguiente, la formación del médico y su proceso de aprendizaje en las facultades de medicina debe llevarse a cabo teniendo muy presentes los tres niveles de formación del futuro profesional con sus distintas etapas (Tabla I): a) grado; b) posgrado, que comprende todo el recorrido de la especialización (sistema MIR, másteres y otros) y la necesaria formación continuada (a lo largo de toda la vida, a través de una actualización constante del profesional y con la participación de múltiples agentes); y c) doctorado, más dirigido a aquellos profesionales con una clara orientación académica. Una división más sencilla todavía podría ser la clásicamente aceptada en dos niveles: a) grado y posgrado; y b) doctorado. En cualquier caso, existen unas claras diferencias entre ellas y, por consiguiente, es fundamental reconocer de forma clara las competencias que se deben adquirir en cada etapa, aunque ello no excluya (incluso puede ser aconsejable) que se puedan compartir algunas de ellas en distintos tiempos del aprendizaje. Este planteamiento formativo no puede llevarse a cabo de una forma coherente sin una colaboración estrecha entre universidad y sanidad, actualmente muy reducida a nivel institucional, y también con los institutos de investigación. Sobre este aspecto volveré a referirme más adelante.

 

Formación de grado: aprendizaje responsable y progresivo

Para comprender muchos de los aspectos que atañen a la formación de grado, considero que es importante tener en cuenta dos aspectos: a) la evolución del perfil de médico al que se hacía alusión al principio; y b) el sistema de formación especializada MIR o, mejor dicho, el examen MIR que da acceso a dicha especialización. Ambos van a influir definitivamente en la formación de grado y en el nivel de logro de las competencias que los alumnos deben adquirir en cada momento.

En efecto, por lo que respecta al primer punto, si sobre el papel podría ser fácil el consenso sobre qué competencias debería adquirir el alumno en cada etapa de los seis años de su formación de grado, a menudo esta aparente sencilla tarea se ve obstaculizada por cuestiones de índole diversa, entre las que destacan, desafortunadamente, las debidas a un sentimiento corporativista (es decir, 'lo mío es lo más importante'). No pocos docentes no saben separar su legítimo interés y vocación por su ámbito de ejercicio profesional, donde destacan por su excelencia, del necesario aprendizaje y adquisición de las competencias por parte del alumno bajo un prisma de 'formación integral'. En estas circunstancias, establecer y, todavía más, priorizar de forma ordenada aquello en lo que el futuro profesional debería ser competente al final de su período formativo en la facultad se hace difícil y comporta, a veces, un derroche de energías que de otro modo se podría aprovechar para el bien del alumno. El desarrollo, a veces incontrolado, de algunos departamentos, áreas de conocimiento o especialidades constituye el 'árbol que no deja ver el bosque', y con ello se produce una confusión de etapas formativas que va en detrimento del futuro médico y del propio prestigio del centro responsable de su formación. La presión en el ámbito de las sociedades profesionales con frecuencia se traslada a las facultades, con el consiguiente riesgo de desequilibrio en el resultado final de este período formativo y que, en mi opinión, no puede ser el de un graduado 'especializado'. Y mucho menos en un mundo globalizado, en que la movilidad debe garantizar la formación de unos graduados competentes, pero, a la vez, con una visión integradora suficientemente sólida del paciente que le permita su especialización futura en cualquiera de las áreas reconocidas.

Por lo que respecta a la segunda cuestión, el examen MIR [5], éste constituye un condicionante mayor del tipo de competencias a adquirir y, muy especialmente, de aquéllas que tienen que servir principalmente al futuro médico en su ejercicio profesional. Me refiero, lógicamente, a las habilidades y actitudes, puesto que actualmente el examen MIR, a pesar de la introducción de determinadas mejoras en los últimos años, sigue constituyendo casi únicamente una evaluación de conocimientos, lo que se ha venido a llamar un examen cognitivo. La introducción de 'casos clínicos' en él no constituye, en mi opinión, una solución definitiva al problema. En estas circunstancias, las facultades tienen graves problemas a la hora de poder garantizar la adquisición de determinadas competencias por parte del alumnado, pues la mayoría de ellas (por no decir casi todas) no van a ser tenidas en cuenta en el examen MIR [6]. Entonces, ¿de qué sirve establecer los resultados de aprendizaje (competencias) y su evaluación en los planes docentes? No es posible confiar solamente en la voluntad del alumno en su aprendizaje, puesto que éste se encuentra desamparado y con una grave contradicción formativa que arrastra durante todo el período en la facultad, y con la que se tropezará ineludiblemente en el momento de la verdad, es decir, en el día del examen MIR. Es probablemente un esfuerzo estéril seguir insistiendo en la adquisición ordenada de unas determinadas competencias, en la asunción de ciertas responsabilidades, si no se modifica dicho examen MIR y se incluye en él la evaluación de habilidades y actitudes.

¿Cuál es la responsabilidad progresiva del personal en formación en la mayoría de las facultades de medicina españolas en las condiciones actuales? A pesar de que la división entre período básico y período clínico resulte hoy en día un concepto quizás superado (o políticamente incorrecto si se atiende a algunos métodos de aprendizaje), todos los planes de estudios incluyen, de un modo u otro, materias con contenidos de ambos tipos. Además, es indiscutible que una correcta práctica médica sólo puede llevarse a cabo si se fundamenta en un completo conocimiento de los aspectos básicos de la estructura, morfología y función del cuerpo humano, entre otros, fácilmente identificables en cualquier plan de estudios. Por consiguiente, a lo largo del período de la formación de grado, el alumno debe conocer las competencias que debe alcanzar al final de su período de formación y cómo se desarrollará la progresividad en este proceso, que deberá ser fijado por el docente con el fin de garantizar su adquisición (Tabla II) [7]. La formación del alumno en cada momento respecto a su capacidad de 'saber hacer' (qué, cómo y cuándo), por lo que respecta a las diferentes competencias, va discurriendo por distintos niveles de responsabilidad a lo largo de los estudios de grado (conocer, ver, hacer, saber hacer, ser). Y es de pura lógica que dichos niveles van progresando en contenidos y complejidad.

La formación del alumno en las materias llamadas fundamentales o básicas, sea cual sea la metodología docente de su impartición, debe garantizar la adquisición de unos conocimientos, de tal forma que aquél adquiera, al mismo tiempo, la capacidad de aplicarlos en su práctica futura de la medicina. El método docente basado en un aprendizaje de tipo 'integrado', es decir, mediante la conjunción ordenada y simultánea de los diversos aspectos de la estructura, morfología y función de los distintos aparatos y sistemas, incluyendo también las materias clínicas, parece el más lógico y el que crea más adherencia con el alumnado desde el punto de vista de los expertos [8]. Esta integración alcanza su máxima expresión en el denominado aprendizaje basado en problemas, que pretende que el estudiante adquiera conocimientos basándose en problemas reales de la práctica diaria y sin acudir a la clase magistral. Este aspecto debe diferenciarse del denominado aprendizaje basado en la resolución de problemas, que se basa en utilizar casos reales para aplicar conocimientos previamente adquiridos. Si bien la implementación del aprendizaje basado en problemas en sentido purista comporta dificultades según las facultades, ello no es obstáculo para que pueda utilizarse de forma parcial en determinadas materias como una metodología más, siempre que se lleve a cabo por profesionales voluntariamente involucrados, suficientemente formados y con los medios adecuados. Sin embargo, en mi opinión, también el llamado método clásico, tan denostado hoy en día, puede tener su lugar si el plan de estudios tiene un mínimo de coherencia en los tiempos de impartición de las distintas materias, los docentes son capaces de trasladar al alumno aquello que realmente van a necesitar para la adquisición de las competencias, y su exposición en todo momento se lleva a cabo sin olvidar en ningún momento el sentido de su aplicabilidad en el futuro ejercicio profesional.

En cualquier caso, la formación en las materias clínicas debe llevarse a cabo de forma temprana, progresivamente intensiva, y con unos objetivos muy concretos y cada vez con mayor complejidad (conocimientos, habilidades, actitudes) a lo largo del período de grado. Lógicamente, cada disciplina tiene unas responsabilidades específicas en la adquisición de unas competencias que le corresponden, aunque existe cierto número de ellas que son de tipo transversal y que comparten entre varias de aquellas (trabajo en grupo, habilidades de comunicación, etc.). En cualquier caso, es fundamental el papel de los laboratorios de habilidades y de los centros asistenciales docentes (hospitales, centros de salud, entre otros).

En mi opinión, aunque ello puede ser motivo lógico de discrepancia, no debe olvidarse cuál es el principal objetivo competencial a lo largo de todo este proceso de adquisición de responsabilidades durante el proceso formativo de grado. Seguramente podría resumirse en cuatro de tipo genérico:

- Ser capaz de realizar una anamnesis y una exploración física adecuadas.

- Tener la capacidad de utilizar las exploraciones complementarias según su relación coste-beneficio.

- Saber aplicar con el máximo rigor el sentido común (capacidad difícil de adquirir, probablemente por su casi consustancial propiedad dicotómica, es decir, se dispone de él o no se dispone) en cualquier actuación médica, teórica o práctica, que se exponga al alumno.

- Las anteriores responsabilidades le deberían permitir iniciar su práctica profesional bajo supervisión en la etapa posterior de formación (MIR).

Todas las demás competencias, absolutamente necesarias, pueden pivotar alrededor de estas cuatro y seguramente podrán adquirirse o perfeccionarse en este período o en otros posteriores.

Formación de posgrado: especialización, másteres y formación médica continuada

No entra en este capítulo el análisis de la formación de posgrado, aunque, en aras a una mejor comprensión de lo expuesto en la formación de grado, considero que es preciso llevar a cabo algunas reflexiones al respecto.

En la formación de posgrado destaca, en primer lugar, la formación especializada a través del sistema MIR. Anteriormente ya he hecho alusión a algunos defectos que, en mi opinión, tiene este sistema o, mejor dicho, el mecanismo de acceso a él a través del examen MIR. No voy a entrar en más detalles ni a comentar las grandes cualidades que aportó este sistema de especialización en la formación de los egresados, pero sí que quisiera comentar que esta fase de aprendizaje tiene una responsabilidad muy concreta sobre la adquisición (y perfeccionamiento) de determinadas responsabilidades. Además, con el desarrollo de la troncalidad, tal como prevé la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, algunas de las competencias que se contempla adquirir durante el primer año (según algunos borradores) son muy superponibles a las que se garantizan al final del grado [9]. Ello abre grandes expectativas a la hora de intentar entroncar los ámbitos de universidades y sanidad, tal y como se pretende reflejar en la tabla III. En este sentido, el desarrollo de la troncalidad representa una oportunidad que no se debe desaprovechar, tanto desde el punto de vista de la formación de los futuros médicos como de una mejora en el sistema MIR de especialización (incluido el tipo de examen para su acceso). Por si fuera poco, ello también tiene que resultar beneficioso para la consolidación de los tres aspectos competenciales fundamentales antes mencionados y para la formación del médico (integral) que necesita la comunidad. Ésta es también una oportunidad única para el fortalecimiento (de una vez por todas) de la necesaria colaboración institucional entre universidad y sanidad, sin olvidar los institutos de investigación, y que en mi opinión debe ser, sin duda, en un sentido bidireccional. Esta colaboración (aunque no institucional) ya existe en el caso de algunos másteres y programas de doctorado, aunque fundamentalmente se limita a una relación obligada por ambas partes por las características propias de estos ámbitos de docencia e investigación. Sin embargo, se echa mucho más en falta en el período de formación médica continuada, donde todavía existe un amplio margen de mejora.

 

Comentario final

Hay que hacer una reflexión final a propósito de la adquisición de responsabilidades en el período formativo del alumno de medicina. En mi opinión, es preciso ser objetivo y realista a la hora de definir las competencias que los alumnos deben adquirir, de forma progresiva, en el período de grado. No hay que olvidar que la formación del médico empieza desde el primer contacto con la facultad, que discurre durante los seis años, pero que prosigue a lo largo toda la vida. La adquisición de responsabilidades se lleva a cabo en los distintos períodos mencionados, por lo que es necesario definir perfectamente cuáles son las que corresponden en cada caso. Algo aparentemente fácil, pero que, por lo que se refiere al grado, a menudo los deseos chocan con la realidad, sencillamente porque son demasiado ambiciosos o, simplemente, por haber planteado unos objetivos pensando en un profesional en una etapa ya muy avanzada de su ejercicio médico. Por otro lado, tampoco hay que olvidar que, precisamente, una estrecha relación entre universidades y sanidad, con la participación necesaria de los institutos de investigación, debe garantizar el desarrollo y formación completos del médico. Las competencias que el graduado debe demostrar haber alcanzado al final de su período formativo inicial deberían acordarse con los responsables de sanidad, puesto que es en este ámbito donde van a desarrollar su ejercicio profesional la mayoría de egresados. Las necesidades en salud de la comunidad son muy diversas, y pueden y deben modificarse con el tiempo. La creación de un 'observatorio' específicamente diseñado para el debate y, lo más importante, la toma de decisiones al respecto puede ser de gran ayuda, siempre y cuando ello se lleve a cabo lejos de influencias corporativistas y pensando solamente en las necesidades de la comunidad. Sin embargo, aun con esta figura, en mi opinión no debe olvidarse jamás que en la fase de grado la formación y adquisición de responsabilidades debe estar planteada y programada para, fundamentalmente, dotar al egresado de unas capacidades profesionales con un sólido carácter integral.

Bibliografía

1. Cardellach F, Vilardell M. Hacia el perfil de médico que necesita la comunidad. Med Clin (Barc) 2006; 127: 136-8.

2. Pardell H, Gual A, Oriol-Bosch A. ¿Qué significa ser médico, hoy? Med Clin (Barc) 2007; 129: 17-22.

3. Gual A, Oriol-Bosch A, Pardell H. El médico del futuro. Med Clin (Barc) 2010; 134: 363-8.

4. Palés J, Cardellach F, Estrach MT, Gomar C, Gual A, Pons F, et al. Defining the learning outcomes of graduates from the medical school at the University of Barcelona (Catalonia, Spain). Med Teach 2004; 26: 239-43.

5. Torres M, Cardellach F, Bundó M, Capdevila JA, en representación de la Comisión de Medicina y Especialidades Relacionadas del Consell Català d'Especialitats en Ciències de la Salut. Sistema formativo MIR: propuesta de cambios para la adecuación a las necesidades del modelo sanitario. Med Clin (Barc) 2008; 131: 777-82.

6. Palés J, Rodríguez de Castro F. Retos de la formación médica de grado. Educ Med 2006; 9: 159-72.

7. Palés-Argullós, J, Nolla-Domenjó M, Oriol-Bosch A, Gual A. Proceso de Bolonia (I): educación orientada a competencias. Educ Med 2010; 13: 127-35.

8. Prober CG, Heath C. Lecture halls without lectures. A proposal for medical education. New Engl J Med 2012; 366: 1657-9.

9. Terés J, Capdevila JA, Nonell F, Cardellach F, Bundó M, Torres M, en representación de la Comisión Medicina y Especialidades relacionadas del Consell Català d'Especialitats en Ciències de la Salut. Formación troncal de las especialidades médicas: un reto del presente para la mejora del sistema sanitario. Med Clin (Barc) 2006; 127: 139-44.

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El hospital en la formación continuada a lo largo de la vida profesional

 

 

Fernando Civeira

Catedrático de Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet. Universidad de Zaragoza.
E-mail: civeira@unizar.es

 

 

Definición de formación continuada en biomedicina

La formación continuada es un proceso de aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización, y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario [1].

La medicina es una de las ramas de la ciencia que más rápido experimenta adelantos técnicos y científicos que modifican la práctica profesional. Resulta, por tanto, imprescindible que los profesionales en el sistema sanitario, tanto privado como público, conozcan, valoren y apliquen las mejoras en la asistencia médica que la investigación y desarrollo científico ponen en sus manos para el mejor diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

Junto con la actualización del componente técnico, la formación continuada debe incluir los aspectos sociales y profesionalismo de la práctica de la medicina que van evolucionando a lo largo del tiempo, y que no se limitan a los cambios en la organización donde practican su ejercicio profesional. La sociedad en su conjunto cambia rápidamente. Sus necesidades sociosanitarias también, así como lo que la sociedad espera de la clase médica en cada momento, y que incluye una utilización adecuada de recursos limitados y una práctica adaptada al individuo.

De este modo, los objetivos de la formación médica continuada incluyen:

- Actualizar los conocimientos científico-técnicos relevantes de la práctica médica para la que el profesional tenga la titulación y especialización correspondientes.

- La formación continuada debe ser un instrumento para incrementar la incentivación y motivación profesional. La percepción por parte del profesional de que toda la organización en la que trabaja se ocupa de dar la mejor prestación posible, y que ello incluye la formación individual y colectiva, el control de la calidad de la asistencia y su valor en la promoción individual son elementos clave en la motivación profesional.

- Efectuar una valoración equilibrada del uso de los recursos sanitarios. En todas las épocas, pero mucho más en la actual, con importantes problemas económicos, la gestión eficiente de recursos exige una formación específica, no siempre bien atendida en nuestro medio.

- Generalizar el conocimiento de los aspectos científicos, técnicos, éticos, legales, sociales y económicos del sistema sanitario.

- Mejorar en los propios profesionales la percepción de su papel social y de las exigencias éticas que ello comporta.

- Posibilitar el establecimiento de instrumentos de comunicación entre los profesionales sanitarios. La formación continuada tiene componentes individuales y colectivos. Se forma al profesional, pero también al equipo donde trabaja, junto con otros profesionales y otros equipos, lo que debe servir para comunicar experiencias, establecer métodos nuevos de trabajo y lograr estímulos colectivos.

- Renovar el compromiso universitario del profesional. Los profesionales en el ámbito sanitario han recibido una formación de excelente calidad en sus inicios, con gran esfuerzo por parte de la sociedad en su conjunto. El profesional tiene la obligación moral de mantener ese espíritu de aprendizaje universitario para devolver a la sociedad ese bien que recibió en su momento.

El profesional sanitario del futuro

Podemos decir, en pocas palabras, que la formación continuada prepara a los profesionales para ejercer en los años venideros, y esto nos plantea una reflexión sobre el tipo de profesional que queremos para nuestra sociedad en el futuro.

Gual et al han publicado recientemente un interesante artículo sobre el médico del futuro [2]. Las principales características que ellos proponen se exponen en la tabla I, y pueden resumirse en que el médico del futuro debe ser competente, responsable socialmente, comprometido con el paciente y la organización donde trabaja, y con mente abierta para adaptarse a las necesidades individuales de los enfermos y los cambios científicos y sociales. Por tanto, la formación continuada debería orientarse al cumplimiento de dichos objetivos.

 

Problemas actuales de la formación continuada

Al contrario que los estudios de la licenciatura, del grado o de las especialidades sanitarias, la formación continuada no está reglada y se sustenta en sistemas voluntarios, parcialmente acreditados, no sistemáticos, con escasa evaluación externa y sin objetivos docentes bien especificados.

El hecho de estar basada en sistemas voluntarios de acreditación hace que la formación adquirida tenga sesgos importantes de acuerdo con los gustos, preferencias y oferta, en lugar de estar orientada a los objetivos anteriormente expuestos.

Otro problema de la formación continuada en la actualidad en nuestro medio es que gran parte de la formación está financiada por la industria farmacéutica. Parece razonable que la industria colabore en la formación continuada de los profesionales, y en muchas ocasiones esa formación es de gran calidad, aportando medios y recursos a los que el profesional no puede llegar. Sin embargo, basar gran parte de la formación de los profesionales en actividades que, de forma directa o indirecta, son financiadas por intereses privados puede conducir a una formación muy limitada a los aspectos relacionados con la prescripción.

Del mismo modo, la formación continuada actualmente está muy orientada a los aspectos relacionados con el conocimiento científico y, sin embargo, las necesidades sociales y del propio sistema sanitario están mucho menos representadas.

Las Administraciones públicas tienen la responsabilidad de asegurar la calidad de las múltiples actividades de formación continuada que se ofertan, pero esta responsabilidad se limita, en muchos casos, a la mera aprobación de un programa científico, al cumplimiento de una serie de horas, sin valorar en profundidad objetivos docentes y consecución de objetivos.

En España existe una Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias, que es un órgano colegiado de las Administraciones públicas, adscrito a la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, creada con el fin de armonizar y coordinar las actuaciones en formación continuada. Esta comisión está compuesta por representantes del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, del Ministerio de Defensa, y de cada una de las comunidades autónomas presentes en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Aunque incorpora a sus reuniones a representantes de los colegios profesionales o asociaciones profesionales, de las universidades, del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y de las sociedades científicas de ámbito estatal, su estructura, dependencia y financiación son muy dependientes del sistema sanitario público, y, como se puede comprobar por su composición, la función de la universidad es testimonial.

La principal función de la Comisión de Formación Continuada es la acreditación de las diferentes actividades que en este campo se realizan en España. Para ello tiene requisitos, procedimientos y criterios preestablecidos. La acreditación tiene efectos en todo el territorio nacional, sea cual sea la Administración pública, estatal o autonómica, que expidió la acreditación.

El hospital en la formación continuada a lo largo de la vida profesional

Como hemos señalado anteriormente, la universidad tiene un papel testimonial en el proceso de la educación médica continuada, y los hospitales universitarios son actores pasivos de su proceso organizativo, sin desempeñar un papel relevante en su programación, ejecución o evaluación. La Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades, señala entre las funciones de la universidad, en su artículo 1, apartado d), 'La difusión del conocimiento y la cultura a través de la extensión universitaria y la formación a lo largo de toda la vida' [3]. A pesar de ello, esta función que la sociedad encomienda a la universidad no se cumple, al menos de forma significativa, en el ámbito sanitario.

Formación continuada en el hospital universitario

La formación continuada en el hospital universitario puede considerarse desde tres niveles diferentes:

- La formación de los propios profesionales del hospital universitario.

- El papel del hospital universitario como fuente de conocimiento y aprendizaje dentro del sistema sanitario.

- El hospital universitario en la formación del profesionalismo médico.

Formación continuada de los profesionales sanitarios del hospital universitario

La estructura del hospital universitario debe hacer compatible sus funciones docentes, investigadoras y asistenciales con el máximo nivel de excelencia en el sistema. El hospital universitario debe ser una learning organization [4], es decir, que el trabajo diario debe llevar al aprendizaje simultáneo de las personas que trabajan en él, ya que la organización del hospital lleva implícita la capacidad de mejorar y desarrollar estructuras que facilitan la adquisición y transmisión del conocimiento. Por su propia definición, los hospitales universitarios deberían ser learning organizations, ya que su estructura funcional, su vinculación universitaria, la forma de selección del personal, su promoción y los altos niveles de investigación e innovación que deberían caracterizar a los hospitales universitarios los convierten en focos de generación y transmisión del conocimiento [5]. La formación continuada del personal debe estar en el cuadro de mandos de todas las unidades de un hospital universitario y debe reflejarse en el nivel científico de su actividad asistencial, sus sesiones clínicas, las conferencias invitadas a sus miembros, sus publicaciones científicas y la presencia social de sus actividades. El protagonismo de sus dirigentes es fundamental en un hospital universitario. Deben ser personas líderes en su campo y, por tanto, estímulo para el resto del personal.

Hospital universitario como fuente del conocimiento y aprendizaje dentro del sistema sanitario

Si la formación continuada de las personas que trabajan en un hospital universitario es importante, todavía lo es más el liderazgo que debe asumir dentro de todo el sistema sanitario. Sin ambages, y asumiendo que es algo sustantivo a su propia naturaleza, el hospital universitario debe ser el núcleo de la formación continuada de los profesionales de la salud.

De este modo, debe organizar de forma reglada, obligatoria y con evaluación individual la formación continuada de gran parte de los profesionales del sistema. El proceso debe ser coordinado con sociedades científicas, consejos nacionales de las diferentes especialidades, la universidad y el propio sistema sanitario. La creación de estructuras tipo cátedras en formación continuada a caballo entre la universidad y el sistema sanitario ha demostrado ser un elemento eficaz en su desarrollo.

El sistema debe mantener la actual acreditación de carácter nacional y, por tanto, debe ser reconocido y valorado por igual por las diferentes comunidades autónomas. Por último, esta organización de la formación continuada debe ser financiada por las propias instituciones públicas, aunque es compatible una corresponsabilidad del propio profesional, y con convenios de colaboración y patrocino con otras entidades públicas y privadas.

En resumen, la formación continuada resulta suficientemente importante como para profesionalizar su desarrollo y evaluación, y el hospital universitario debe constituir un elemento fundamental en su aplicación.

El hospital universitario en la formación del profesionalismo

El término 'profesionalismo' hace referencia al conjunto de prácticas, comportamientos y actividades de una profesión. Sin embargo, la definición práctica del profesionalismo es mucho más difícil y debe estar fundamentada en la responsabilidad de ejercer una profesión en al ámbito sanitario. El profesionalismo incluye, entre otros aspectos, la responsabilidad individual y colectiva, la competencia profesional, la honestidad con los pacientes, el secreto profesional, las relaciones apropiadas con pacientes, familiares y proveedores, la distribución justa de recursos limitados y la obligación de la promoción del conocimiento científico. El juramento hipocrático ha dado paso a un grupo de comportamientos y actitudes que son altamente demandados por la sociedad.

Si no resulta sencillo definir los elementos del profesionalismo, todavía es más complicado estructurar su enseñanza. El profesionalismo debe empezar a enseñarse en la universidad, después durante el período de especialización, y debe mantenerse su formación a lo largo de la vida profesional. El profesionalismo tiene un carácter de moral individual que debe impregnar todos los estamentos de la profesión, Sin embargo, la enseñanza del profesionalismo debe ser independiente de las estructuras de gestión del sistema sanitario, y debe ser coordinada y evaluada por los colegios profesionales y sociedades científicas de forma prioritaria, huyendo de los aspectos reivindicativos de la profesión. El hospital universitario debe ser modelo de profesionalismo y sus prácticas del ejercicio profesional deben servir como estándar de referencia para el resto del sistema.

Resumen

La formación continuada es un derecho y una obligación de los profesionales sanitarios, que debería estar mucho más estructurada, definida y evaluada de lo que lo está en la actualidad. Los hospitales universitarios deben tener una estructura diferencial que les permita ejercer con excelencia la docencia a todos los niveles, incluida la formación continuada, no sólo a los profesionales que trabajan en ellos. La profesionalización de la formación continuada creando estructuras estables entre la universidad y los hospitales universitarios ha demostrado ser una vía efectiva para una buena formación continuada.

Bibliografía

1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. http://www.msc.es/profesionales/formacion/formacionContinuada/queEs.htm. [31.07.2012].

2. Gual A, Oriol-Bosch A, Pardell H. El médico del futuro. Med Clin (Barc) 2010; 134: 363-8.

3. Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades. Boletín Oficial del Estado. 21 de diciembre de 2001.

4. Schilling L, Dearing JW, Staley P, Harvey P, Fahey L, Kuruppu F. Kaiser Permanente's performance improvement system, Part 4: creating a learning organization. Jt Comm J Qual Patient Saf 2011; 37: 532-43.

5. Civeira F. El hospital como centro nuclear para mejorar la enseñanza de la medicina. Educ Med 2010; 13 (Supl 1): S33-5.

6. Thampy H, Gwynne C, Foulkes R, Codd R, Burling S. Teach professionalism. Educ Prim Care 2012; 23: 297-9.