INTRODUCCIÓN

La enfermedad celíaca es un trastorno de por vida caracterizado por un cuadro clínico heterogéneo¹. Estudios de detección recientes han revelado que la prevalencia sería alrededor del 1% al 2% en población pediátrica^2-3. El único tratamiento efectivo para esta patología es una dieta permanente libre de gluten, que generalmente resulta en beneficios clínicos, histológicos y respuesta serológica⁴. En el caso puntual de los niños, el crecimiento y el desarrollo pueden derivar en una vuelta a la normalidad cuando se adopta la dieta libre de gluten ^5-6. El consumo de gliadina provoca una lesión progresiva de la mucosa mediada por la inflamación de todo el tracto intestinal, resultando de este modo una pérdida del área superficial de absorción del mismo y como consecuencia de esto se producen importantes deficiencias nutricionales ⁷. No siempre es sencillo para el paciente con enfermedad celíaca seguir estrictamente una dieta apta y tomar las decisiones nutricionales correctas⁸. La dieta libre de gluten puede conducir a posibles deficiencias de nutrientes (como fibra y micronutrientes específicos) o exceso de nutrientes (por ejemplo, de grasas saturadas)⁹. En el caso de los minerales existen dos inconvenientes. Por un lado, se sabe que el duodeno y el yeyuno proximal son necesarios para una buena absorción del hierro¹⁰, de hecho, se ha informado que entre el 46% y el 63% de los pacientes celíacos padecen anemia ferropénica^5,6,8. Sin embargo, también varios estudios han demostrado que la dieta libre de gluten suele ser pobre en minerales^11-13. Diversos investigadores estudiaron insuficiencias nutricionales de la dieta libre de gluten, y encontraron que 1 de cada 10 pacientes presenta una ingesta inadecuada de minerales, en particular magnesio y calcio en ambos sexos, zinc en hombres y hierro en mujeres¹⁴. Sin embargo, después de la curación de la mucosa del intestino delgado la reposición, por ejemplo, de las reservas de hierro puede requerir una cantidad considerable de tiempo (6 a 12 meses)^11,15. En este sentido, resulta muy importante recomendar a los pacientes alimentos naturalmente libres de gluten y ricos en hierro como carne y verduras. Además, se recomienda la lectura cuidadosa de la etiqueta de los productos libres de gluten para evaluar el contenido de hierro¹⁶.

Durante muchos años, la atención de productores y consumidores se centró en la ausencia de gluten y en las propiedades sensoriales de los productos libres de gluten, pero últimamente también el valor nutricional se ha convertido en un aspecto importante. Muchos estudios indican deficiencias nutricionales en personas con una dieta rigurosa libre de gluten basada en las materias primas más populares, como el maíz o el arroz^14,16. Por lo tanto, las personas buscan materias primas libres de gluten menos populares como amaranto, quinua y bellota, que pueden mejorar la calidad nutricional de su dieta. Hasta donde se sabe, los datos relativos al contenido de minerales en varios productos de granos libres de gluten, especialmente de materias primas menos populares, son muy limitados¹⁷.

El número de productos para celíacos disponible en el mercado aumenta significativamente cada año y los consumidores tienen una mayor variedad de los mismos. Resulta necesario entonces conocer su calidad nutricional¹⁸. En el caso particular de los minerales hay que tener en cuenta, además de la cantidad agregada, la fuente empleada para proporcionarlo, ya que muchas veces la biodisponibilidad de los minerales de fortificación varía enormemente según la fuente empleada o la combinación realizada.

Entre los métodos disponibles para evaluar la biodisponibilidad de minerales, la medición de isótopos estables en humanos es la metodología de elección^19-20. Sin embargo, el alto costo que implica llevarla a cabo limita mucho su uso. En el presente trabajo se utilizará un método in vitro que involucra una digestión enzimática en condiciones que simulan las fisiológicas. El mismo nos permite simular parcialmente lo que sucede en el tracto digestivo humano. Este método ha sido ampliamente empleado a nivel mundial^21-22, para poder evaluar cuán disponible es una fuente de fortificación respecto a otra, y de este modo poder realizar un ranking con las mismas. También nos permite evaluar tanto la acción promotora como inhibidora de los diferentes componentes de los alimentos. Este método permite evaluar la dializabilidad o bioaccesibilidad mineral y no se hace referencia a biodisponibilidad.

Por ello, el objetivo del presente trabajo fue determinar la bioaccesibilidad de hierro, calcio y zinc, en alimentos libres de gluten elaborados con premezclas comerciales disponibles en el mercado argentino.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

En la Tabla 3 se detalla el contenido total de los tres minerales estudiados (hierro, calcio y zinc) en los 12 alimentos analizados, expresados en miligramos de mineral por cada 100g de alimento listo para consumir.

Respecto al contenido de los tres minerales estudiados en las diferentes formulaciones se observó una variedad significativa, siendo el caso de calcio la más marcada.

En la Tabla 4 se expresa la dializabilidad porcentual de los 3 minerales estudiados cada 100g de alimentos, lo cual estimaría el porcentaje del mineral ingerido que sería absorbido durante la digestión humana.

Dado los valores obtenidos para la D%Fe estos alimentos se podrían calificar dentro de los que tienen una biodisponibilidad media²⁹. En el caso del zinc también la biodisponibilidad podría ser considerada media³⁰, pero acercándose más a los límites inferiores. En general los valores de la D%Ca no tienen diferencias significativas a nivel nutricional.

Con los datos del contenido total de cada mineral y los valores de D% de los mismos se calculó la cantidad de cada mineral que potencialmente se absorbería en el tracto gastrointestinal durante la digestión humana (Tabla 5).

Teniendo el valor del aporte potencial de los tres minerales para cada alimento se eligieron tres poblaciones para evaluar qué porcentaje del requerimiento diario de estos tres micronutrientes se cubriría con una porción de los alimentos estudiados. Cabe destacar que se tuvo en cuenta el tamaño de la porción estipulada por el CAA para este tipo de alimentos³¹. El tamaño de las porciones está establecido para mayores de 36 meses y para los alimentos analizados es de aproximadamente 60g. Los resultados obtenidos se muestran en las Tablas 6, 7 y 8.

En cuanto al porcentaje de cobertura diario de los requerimientos para los tres minerales para las diferentes poblaciones estudiadas se observa que es muy variable.

DISCUSIÓN

En el mercado se comercializan distintos tipos de premezclas para elaborar productos libres de gluten. En general las mismas están compuestas por ingredientes similares, como almidón de maíz, harina de sorgo, harina de arroz, fécula de maíz y almidón de mandioca, entre otros, aunque no siempre en las mismas proporciones. Si tenemos en cuenta que en los cereales los minerales se encuentran en los tegumentos externos de los granos, y que todos estos ingredientes son harinas refinadas, féculas o almidones, se puede decir que los minerales intrínsecos de los mismos no estarían presentes en cantidades significativas porque se pierden junto con los tegumentos externos. La misma situación ocurre con las harinas de trigo y productos derivados. Es por ello que, en nuestro país, teniendo en cuenta el alto porcentaje de población con anemia ferropénica, en el año 2003 se sancionó la Ley 25630 que establece el enriquecimiento de la harina de trigo con sulfato ferroso. En el caso de la población de pacientes celíacos, éstos no se ven alcanzados ya que no consumen estos productos. Si bien las premezclas libres de gluten se utilizan para elaborar alimentos junto a otros ingredientes, los mismos están en una menor proporción.

Como se puede observar en Tabla 3 el contenido total de hierro y zinc es bajo, mientras que en algunos alimentos el contenido de calcio es moderado. Si se comparan con alimentos elaborados con harina de trigo, se encuentran panes que contienen entre 2,5 y 4,5mg de Fe/100g de pan dependiendo de la formulación, mientras que los obtenidos en las muestras analizadas son en general bastante menores 0,40 a 2,43mg de Fe/100g de alimento. En el caso del Zn (1,21 a 1,8mg/100g) y del Ca (14,3 a 19mg/100g), no existe diferencia significativa entre los alimentos libres de gluten y los elaborados con harina de trigo, ya que ésta no se encuentra enriquecida con estos minerales y al igual que las harinas libres de gluten, la harina de trigo no posee los tegumentos externos^32-33. En estudios realizados en otros países se evaluaron también bizcochuelos y budines libres de gluten y los contenidos de Fe, Ca y Zn también fueron bajos; 0,1-1,3mg/100g para Fe; 17-40mg/100g para Ca y 0,2-1,0mg/100g para Zn²⁵.

A su vez al analizar detalladamente los ingredientes de las premezclas en la Tabla 1 y las formulaciones de los productos en la Tabla 2 se observa que hay mucha variación, no sólo en su composición sino en la proporción de los mismos. Con respecto a los diferentes productos analizados, la concentración de los minerales varía de acuerdo con la formulación empleada en su elaboración. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la composición de las harinas empleadas para elaborarlos puede variar dependiendo de la región del país de la que proviene, de las condiciones del suelo, así como modificarse según el año de obtención. Sin embargo, en la mayoría de los productos que tienen leche el contenido de calcio es mayor, por ejemplo, en los bizcochuelos y panes 4 y 5.

Si se analiza la D% de los tres minerales en todos estos productos, se observa que la dializabilidad obtenida permite encuadrarlos en alimentos con bioaccesibilidad moderada. Si se comparan los valores obtenidos en los alimentos presentados en la Tabla 4, con los valores de dializabilidad obtenidos para un pan elaborado con harina de trigo con D%Fe 10; D%Zn 14 y D%Ca 35³⁴, se observa que en el caso de la D%Fe el pan elaborado con trigo presenta un valor menor, en el caso de la D%Zn el pan con trigo presenta valores intermedios con respecto a los productos libres de gluten y en el caso de D%Ca el pan con trigo supera a los valores obtenidos en productos libres de gluten. Se debe tener en cuenta que las harinas de sorgo, arroz y maíz tienen un contenido más elevado de ácido fítico que la harina de trigo³⁵. Este es un importante inhibidor de la absorción de los tres minerales. Sin embargo, se evidencia más su acción respecto al calcio. Como se mencionó anteriormente, la variación en la proporción de los ingredientes de las premezclas o de los alimentos hace que exista variación en las dializabilidades.

El budín PM2 y el pan inglés PM6 presentaron los valores más altos de D%Fe, esto podría deberse a que son los únicos alimentos elaborados sin leche (no contienen leche las PM2 y PM6 y tampoco se agregó leche en su formulación). El resto de los alimentos que presentan valores más bajos de D%Fe contienen leche como ingredientes de las PM y/o se agregó leche en la formulación de los alimentos. La leche ejerce un efecto inhibitorio importante en la D% de los minerales, al formar complejos insolubles entre las caseínas de la leche y los minerales³⁶.

Independientemente del contenido y de cuán disponible estén los minerales en estos alimentos, es de suma importancia saber qué porcentaje de los requerimientos diarios de estos tres micronutrientes, nutricionalmente deficientes en gran parte de la población mundial, logra cubrir una porción de estos alimentos. Esto es particularmente importante para la población celíaca, la cual utiliza habitualmente las premezclas utilizadas en este trabajo y además accede a una variedad de alimentos marcadamente limitada. Por lo tanto, resulta de utilidad el cálculo del aporte potencial, que estima qué cantidad de los distintos minerales podría ser aprovechada por el organismo (valores informados en las Tablas 6, 7 y 8). Los alimentos analizados son consumidos en el desayuno o merienda (budines y bizcochuelos), como acompañantes de una comida (pan) o como comida principal (pizza), por lo tanto, es importante tenerlos en cuenta.

Hoy en día el rango de edad en el cual la celiaquía se manifiesta es muy amplio, es por ello que se estudiaron diferentes rangos etarios. Como son situaciones fisiológicas totalmente diferentes los requerimientos diarios varían, en algunos casos en forma considerable.

Si se considera el aporte de hierro, en los niños con una porción de la mayoría de los alimentos se cubre entre 13 y 34% de los requerimientos diarios de este mineral, sin embargo, en tres alimentos se cubre menos del 10%. Respecto a los adolescentes y adultos es marcada la diferencia entre hombres y mujeres, siendo mayor el aporte diario en los hombres debido a que los requerimientos son menores. Esto se debe a que las pérdidas menstruales en las mujeres aumentan considerablemente los requerimientos diarios de hierro. Una porción de la mayoría de los alimentos cubre menos del 10% de los requerimientos para las mujeres tanto adolescentes como adultas.

Los aportes de zinc y calcio son realmente bajos para los diferentes grupos etarios.

CONCLUSIONES

La metodología utilizada sólo permite evaluar la bioaccesibilidad mineral, el contenido y la cantidad de minerales disponibles de los alimentos libres de gluten analizados son relativamente bajos. La bioaccesibilidad de minerales de productos libres de gluten depende del elemento y la composición del producto analizado. Se sugiere a las industrias productoras y/o a los responsables de establecer políticas públicas en el plano nutricional, que adopten conductas apropiadas para que la población celíaca tenga acceso a premezclas enriquecidas, así como lo está la harina de trigo. Asimismo, se puede sugerir también la posibilidad de agregar algún promotor de la absorción fundamentalmente de hierro ya sea en la premezcla, así como en las preparaciones descritas en los rótulos. Se propone diseñar diferentes premezclas libres de gluten para elaborar una variada cantidad de alimentos. Entre otras características, aportarían una cantidad adecuada de micronutrientes que normalmente son deficitarios en la población. Es importante tener en cuenta que estas premezclas pueden aportan algunos inhibidores de absorción de los minerales. Por este motivo, sería conveniente seleccionar adecuadamente las fuentes minerales a utilizar de manera que existan interacciones mínimas con los ingredientes de las premezclas. Además, el agregado de promotores de la absorción mineral permitiría también obtener premezclas libres de gluten con una adecuada bioaccesibilidad mineral.