INTRODUCCIÓN
La PET (tomografía por emisión de positrones) es una técnica de imagen basada en la capacidad de determinados isótopos para emitir radiación en forma de partículas con carga positiva (positrones). Dicha carga va a condicionar su interacción con los electrones del medio (carga negativa), con la subsiguiente aniquilación del positrón y la generación de dos fotones gamma con energía de 0,511 MeV cada uno. La detección de estos fotones por el tomógrafo PET permitirá que, al unir el radioisótopo a un sustrato con afinidad por determinados procesos fisiológicos (o fisiopatológicos) del organismo, se puedan obtener imágenes funcionales. Es lo que sucede con la 18F-FDG (Fluorodesoxiglucosa), que es incorporada por el transportador GLUT y acumulada en todas aquellas células que realizan la glucólisis. Además, la adquisición casi simultánea de una tomografía computarizada (TC), proporcionará información estructural que aumentará la precisión para la detección de lesiones y el rendimiento de la técnica.
PET/TC EN EL ESTUDIO DEL NÓDULO TIROIDEO
En el estudio inicial y caracterización del nódulo tiroideo (NT), la PET/TC con 18F-FDG tiene un papel limitado. Sin embargo, el hallazgo de captaciones incidentales de 18F-FDG en la glándula tiroides es cada vez más frecuente y su detección recomienda el despistaje de patología tiroidea subyacente. El patrón de actividad detectado puede ayudar a orientar la sospecha diagnóstica, de manera que la captación difusa de FDG está frecuentemente relacionada con patología benigna (principalmente bocios difusos secundarios a la enfermedad de Graves), mientras que la captación focal del radiofármaco obliga a descartar patología maligna, que en la inmensa mayoría de los casos confirmados se deberá a tumores primarios tiroideos (99 %), con un porcentaje marginal de metástasis tiroideas de otras neoplasias (1 %) [1, 2].
Ante la sospecha de patología maligna tiroidea detectada por PET/TC, las guías ATA de 2015 recomiendan la realización de ECO-PAAF para determinar su histología, con la opción previa de determinar los niveles de TSH del paciente. En caso de encontrarse disminuidos dichos niveles, el siguiente paso sería la realización de una gammagrafía tiroidea para valorar si se trata de un nódulo caliente o hiperfuncionante y por tanto de origen benigno [2].
En la técnica PET, el SUV (Standard Uptake Value) es un parámetro semicuantitativo que permite valorar la intensidad de la captación del radiofármaco en una determinada región del organismo. Se ha demostrado que los valores de SUV se incrementan significativamente en aquellas lesiones tiroideas correspondientes a patología maligna, existiendo además una relación directamente proporcional con el grado de desdiferenciación y agresividad del tumor. Sin embargo y a pesar de su elevada sensibilidad, la PET/TC ofrece niveles bajos de especificidad en este tipo de lesiones, por lo que no se recomienda su uso inicial rutinario para determinar la malignidad del NT [3].
PET/TC EN CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES (CDT)
El CDT es un tumor con muy buen pronóstico (tasas de supervivencia del 90-95 % a los 10 años). Sin embargo, dicho pronóstico puede contar con diversos factores que pueden ensombrecerlo, como el subtipo histológico, el grado de extensión locorregional o la diseminación metastásica del tumor. Otro factor capital en el pronóstico de estos pacientes es la aparición de resistencia a la terapia con 131I, que suele ser un indicador importante de desdiferenciación del tumor y se relaciona con cursos más agresivos y menor supervivencia.
PET EN CDT: ¿CON O SIN ESTIMULACIÓN MEDIANTE TSHRH
La necesidad de realizar estimulación mediante TSH recombinante humana (TSHrh) previamente al PET/TC en los pacientes con CDT es controvertida. Si bien dicha estimulación ha demostrado un aumento de la sensibilidad y la detección de lesiones, no existen hasta la fecha evidencias sólidas que demuestren que dicho aumento modifique el plan terapéutico posterior. No obstante, consideramos un método útil para la detección de lesiones potencialmente resecables y por tanto una mejor caracterización de la situación clínica del paciente (Figura 1).
SÍNDROME TENIS
La principal indicación de la PET/TC con 18F-FDG se da en pacientes con CDT que muestran niveles elevados de Tg, con anticuerpos antiTg negativos o ausentes y rastreo con 131I negativo. Esta situación clínica, conocida por el acrónimo TENIS por sus siglas en inglés (Thyroglobulin Elevated Negative Iodine Scintigraphy) constituye la principal indicación de la PET/TC con FDG en este grupo de pacientes. Su utilidad se debe a que, de forma simultánea a la pérdida de la capacidad de la célula tumoral para incorporar el yodo, se incrementa de forma notable el metabolismo glicolítico de la misma, por lo que las células presentarán mayor avidez por la FDG (fenómeno flip-flop). Asimismo, la PET/TC con FDG muestra mayor tasa de detección de lesiones en pacientes con niveles elevados de Tg [4, 5].
CDT DE ALTO RIESGO
La mayoría de las guías principales recomiendan la realización de PET/TC con FDG en aquellos pacientes con CDT de alto riesgo. Asimismo, se recomienda en pacientes con síndrome TENIS que presenten niveles de Tg superiores a 10 ng/mL (grado de recomiendación fuerte) y en algunos casos de variantes histopatológicas agresivas (carcinoma de células de Hürthle invasivo, CDT poco diferenciado) o en casos individualizados para la evaluación pronóstica del paciente (Figura 2) [6].
PET/TC EN CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (CMT)
El CMT es menos frecuente que el CDT, si bien presenta peor pronóstico y mayor tendencia a la diseminación metastásica. Actualmente no existe un consenso claro de cara al uso de las técnicas de imagen para su valoración. La PET/TC tiene su principal indicación en la detección de recurrencias tumorales y metástasis, existiendo para ello varios tipos de radiofármacos PET que se resumen a continuación [7].
PET/TC CON 18F-FDG
Al tratarse de un tumor de estirpe neuroendocrina, el curso del CMT es indolente y el metabolismo glicolítico de sus células es menor que el de los carcinomas indiferenciados. Por ello, la PET/TC con 18F-FDG presenta una utilidad reducida, principalmente orientada a los casos de sospecha de recurrencia con elevación de los marcadores calcitonina (CTN) y CEA. Los estudios publicados hasta la fecha demuestran una relación directa entre la sensibilidad y las tasas de detección de lesiones por PET/TC y los niveles de CTN y CEA, estableciéndose en las guías valores mínimos respectivos de 125 pg/mL y 5 ng/mL para la indicación de la prueba y siendo muy infrecuente la detección de enfermedad en pacientes con niveles de CTN menores de 500 pg/mL.
PET/TC CON 18F-DOPA
La afinidad del CMT por la FDOPA se debe a la capacidad de los tumores neuroendocrinos para decarboxilar los precursores de los aminoácidos. Por este motivo, la PET/TC con FDOPA presenta cifras elevadas de sensibilidad en la detección de adenopatías patológicas mayores de 6 mm y lesiones metastásicas. Al igual que sucede con la 18F-FDG, la sensibilidad de la FDOPA aumenta con niveles de CTN y CEA más elevados, así como con tiempos de duplicación de CTN acortados. En un metaanálisis que analizó ocho estudios con un total de 146 pacientes, se detectaron incrementos de sensibilidad del 48 % hasta el 64-100 % en pacientes con niveles de CTN superiores a 150 pg/mL y CEA superiores a 5 ng/mL, y del 85 % en pacientes con tiempo de duplicación de CTN en menos de 24 meses. La menor disponibilidad del radiofármaco FDOPA hace que sea una prueba habitualmente realizada tras la PET/TC con 18F-FDG, mostrando mejores resultados en la detección de lesiones cuando se complementan ambas técnicas[8].
PET/TC CON ANÁLOGOS DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA
La expresión de receptores de somatostatina puede visualizarse mediante técnicas de medicina nuclear como la gammagrafía con 111In-Octreótido y también con radiofármacos PET. Mediante el empleo del ácido tetraazaciclododecane-1,4,7,10-tetraacético (DOTA), como quelante que proporciona estabilidad a los enlaces, se puede llevar a cabo el marcaje de los análogos de los receptores de somatostatina con radionúclidos PET como el 68Ga, 177Lu o 90Y (Figura 3). Estos radiofármacos tienen especial rendimiento en tumores neuroendocrinos (TNE). A pesar de que el CMT es un tipo de TNE que presenta baja densidad de receptores de somatostatina, la PET/TC con 68Ga-DOTATATE muestra mayor sensibilidad que el SPECT/TC con 111In-Octreótido en la recurrencia de CMT y se incrementa significativamente en pacientes con niveles de calcitonina superiores a 500 pg/mL[9]. Sin embargo, el rol más prometedor que presentan estos radiofármacos se asocia con la selección de pacientes con tumores inoperables y candidatos a terapia con 90Y-DOTATOC y 177Lu-DOTATATE [10].
PET/TC CON 11C-METIONINA
La metionina es un aminoácido esencial en la síntesis proteica. Si bien ha demostrado, al igual que los radiofármacos previamente comentados, mayor sensibilidad en pacientes con niveles elevados de CTN, su utilidad es limitada, por su baja especificidad y por la alta actividad fisiológica en el hígado, lo que dificulta la detección de lesiones hepáticas [11].
PET/RM EN CDT Y CMT
La nueva técnica híbrida PET/RM arroja datos de rendimiento superponibles a los obtenidos con la PET/TC en pacientes con carcinoma de tiroides, con una ligera ventaja de la PET/TC en la detección de nódulos pulmonares, lo que tiene especial importancia en el CDT, que muestra mayor tendencia a la diseminación pulmonar. Es por esto por lo que algunos autores proponen la realización de PET/RM seguida de un TC torácico de baja dosis en aquellos casos en que se desee reducir la exposición del paciente a la radiación [12].
CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES (CAT)
Si bien disponemos de escasa evidencia al respecto, el CAT es un tumor de curso agresivo que muestra elevada afinidad por la FDG. En la estadificación de estos tumores, la PET/TC muestra mejores cifras de sensibilidad que la realización de TC aislada. Además del SUV, nuevos biomarcadores como el volumen metabólico tumoral (VMT) muestran relación inversa con el pronóstico de los pacientes y el curso de la enfermedad. No obstante, se necesitan más estudios que arrojen datos sobre la utilidad de la técnica en la monitorización de la respuesta al tratamiento de estos pacientes [13, 14].
VALORACIÓN DE RESPUESTA A OTRAS TERAPIAS EN CÁNCER DE TIROIDES
Los ensayos con nuevos agentes terapéuticos frente al carcinoma tiroideo se centran en inhibidores selectivos o múltiples de la tirosin kinasa (Sorafenib, Sunitinib, Vandetanib), que sin embargo no han incluido la valoración mediante PET/TC en sus distintas fases, con resultados no concluyentes y escaso número de pacientes analizados. Son, por tanto, necesarios más ensayos clínicos multicéntricos destinados a evaluar la utilidad de la PET/TC, principalmente orientada pacientes con metástasis o resistencia al tratamiento con 131I [15].
CONCLUSIONES
La PET/TC con 18F-FDG presenta un papel limitado en el estudio inicial del nódulo tiroideo. Las guías no recomiendan su uso rutinario para la determinación de malignidad de este.
En los estudios PET/TC con 18F-FDG, todo hallazgo incidental de alteración metabólica en el tiroides requiere de estudios adicionales de despistaje de patología tiroidea, tanto benigna como maligna.
El síndrome TENIS (elevación de tiroglobulina con rastreo con 131I negativo) constituye la principal indicación de la PET/TC con 18F-FDG. La pérdida de afinidad por el 131I se acompaña de un incremento del metabolismo glicolítico de la célula maligna tiroidea (fenómeno flip-flop), lo que justifica su utilidad en la detección de lesiones en estos pacientes.
La realización de PET/TC 18F-FDG con estimulación previa mediante TSHrh, si bien no ha demostrado impacto en el plan terapéutico posterior, es un método que aumenta la sensibilidad de la prueba y por tanto es de utilidad, especialmente en la detección de lesiones potencialmente resecables.
El CDT de alto riesgo constituye otra indicación importante de la PET/TC con 18F-FDG. No obstante, las guías no son coincidentes en este punto y recomiendan la individualización en aquellos casos en que la PET/TC pueda tener utilidad pronóstica.
Si bien el CMT muestra baja afinidad por la FDG, la PET/TC es útil en las sospechas de recurrencia con niveles elevados de CTN y CEA. Asimismo, existen otros radiofármacos como la 18F-DOPA, que muestran mayores cifras de sensibilidad y tasa de detección de lesiones respecto a la FDG.
La PET/TC con análogos de receptores de somatostatina muestra cifras de sensibilidad superiores al SPECT/TC con 111In-Octreótido. Sin embargo, es en la terapia donde presenta resultados potencialmente prometedores con agentes terapéuticos como 90Y-DOTATOC y 177Lu-DOTATATE.
La PET/TC con 18F-FDG es la técnica de elección en el estudio inicial prequirúrgico del CAT. Además, puede ser de gran utilidad en la monitorización de respuesta al tratamiento, si bien este campo aún requiere de investigaciones más exhaustivas.
Hasta la fecha, no ha podido demostrarse la utilidad de la PET/TC en la evaluación de respuesta a los nuevos fármacos inhibidores de la tirosin-kinasa, debido al empleo de criterios RECIST en los ensayos. Son por tanto necesarios más estudios multicéntricos en dicha dirección.