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Introducción
Los virus transmitidos por vía sanguínea han representado un riesgo para los trabajadores sanitarios, la introducción de una vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB) abrió una puerta a la prevención, mientras que la llegada del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y virus de hepatitis C (VHC) añadió una nueva capa de riesgo. Toda la información epidemiológica de que disponemos hoy día confirma que las infecciones por virus transmitidos por sangre desde el personal sanitario a los pacientes, en la realización de procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, son muy infrecuentes, y que el riesgo de contagio es diferente según los virus a analizar1,2. En la actualidad, estos trabajadores enfrentan un gran problema ya que temen revelar su serología por miedo a verse estigmatizados, discriminados, ignorados en las oportunidades de ascenso o despedidos3,4.Este riesgo, además, se puede prevenir mediante la aplicación de procedimientos generales de control de infecciones perfectamente descritas en numerosos documentos de organismos internacionales como el publicado por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en el 2012; Society for Healthcare Epidemiology of Americ(SHEA) en el 2010 y por el European Consensus Group en el 20032,6,7. La respuesta normativa nacional con respecto a este tema son las Recomendaciones Relativas a los Profesionales Sanitarios Portadores del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Otros Virus Trasmisibles por Sangre, Virus de la Hepatitis B (VHB) y Virus de la Hepatitis C (VHC) adoptadas en 1998 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad1,2,3.
Transmisión del VIH: Desde 2003 no se ha informado a nivel mundial de ningún caso de transmisión a un paciente del VIH por parte de una persona que presta servicios de salud que es seropositivo a dicho virus. El primer caso del que se tiene noticia es de 1990 y ocurrió en la consulta de un dentista en Estados Unidos. A este caso le siguieron otros 3 más, dos casos ocurrieron en Francia y uno en España. Teniendo un riesgo promedio de infección del 0,09%2. Agud y cols, realizó en el año 1994 un estudio sobre los trabajadores sanitarios portadores del VIH y con sida atendidos en los hospitales del Servicio Vasco de Salud Osakidetza. De la muestra analizada (44 trabajadores) el análisis por categoría profesional mostraba que predominaban auxiliares de clínica y enfermeras (8 médicos, 10 enfermeras, 12 aux. clínica, 9 celadores, 5 otros) y que ninguno de los médicos o enfermeras habían realizado a lo largo de su vida profesional Procedimientos Invasivos Predisponentes a la Exposición5. Se sabe actualmente que el ARN del VIH en el plasma o la carga viral es el factor de riesgo fundamental en el riesgo de transmisión del VIH y la reducción asociada al tratamiento reduce este riesgo en un grado muy sustancial; este al mismo tiempo recomendado y ampliamente disponible en España6.
Transmisión del Virus de la Hepatitis B: Se sabe que desde los años 70, se han contabilizado 47 brotes epidémicos y que el origen más común fue una intervención quirúrgica. La fuente de infección se atribuye a un profesional de la salud infectado por VHB, con una media de afectados por brote de 11 contagiados y un total de 500 infectados8. Actualmente ha habido 12 informes publicados desde 1991 en el que había evidencia de transmisión del VHB de un trabajador sanitario infectado a los pacientes. Teniendo un riesgo promedio de 2,96%9. Hasta la fecha, todos los casos de transmisión se han producido en los niveles > 105 GEQ / ml (> 2x104 UI / ml), a excepción de un caso cuestionable a un nivel de 4x104 GEQ / ml (8x103 UI / ml). La transmisión del VHB de los trabajadores sanitarios con bajos niveles de ADN del VHB aún no se ha documentado, pero puede ocurrir. El riesgo de transmisión de VHB después de la lesión por objetos punzantes de un personal sanitario fuente positiva VHB a un paciente se ha calculado que puede ser al menos 6-30% en los receptores no inmunes, con tasas más altas si la fuente de transmisión del paciente es positiva HBeAg2,9.
Transmisión del Virus de la Hepatitis C: Entre 1991 y el 2005 se informó de 20 casos de personal sanitario infectado por VHC que transmitieron el virus a aproximadamente a 400 pacientes. El primer grupo de transmisión se produjo a partir de cirujanos cardiotorácicos y ginecólogos, el segundo grupo estuvo representado por anestesiólogos. El riesgo de transmisión vario del 0 al 2,25%, lo que sugiere que la transmisión es muy variable y heterogénea. Los factores de riesgo para la transmisión incluyen probabilidad de una lesión percutánea, enfermedad hepática activa y altos niveles de viremia en el cirujano, el número y la complejidad de los procedimientos quirúrgicos realizados, como así también la técnica del cirujano y la experiencia. El riesgo de transmisión del VHC después de lesiones cortopunzantes de un trabajador sanitario fuente positiva a VHC a un paciente se ha calculado en un 1,8% (rango 0-7%)9.
Actualmente la posibilidad de asegurar más del 90% de curación en las hepatitis por VHC con nuevas pautas de solo doce semanas de tratamiento o la efectividad de los tratamientos por VIH por el control de la replicación viral, hacen necesario revisar, actualizar y renovar periódicamente las guías a la luz de la nueva información científica que se vaya generando y de la experiencia que se vaya acumulando21. De igual forma, las nuevas guías deben difundirse entre los profesionales sanitarios, los servicios de prevención de riesgos laborales y los gestores o administradores de centros hospitalarios. La educación es esencial para que construir una respuesta inteligente20.
El presente trabajo pretende establecer pautas de actuación necesarias para proporcionar al personal sanitario infectado con VIH, VHB o VHC un entorno laboral seguro y saludable, así como una forma eficaz de reducir la transmisión de estos agentes patógenos hacia los pacientes. Mediante la instauración de un protocolo específico de actuación preventiva, se pretende mejorar las condiciones de salud y seguridad de los trabajadores, que desarrollan su actividad laboral en el ámbito hospitalario, ya que:
Previene la transmisión sanguínea del personal sanitario infectado con VIH, VHC o VHB a sus pacientes y así proteger la salud y seguridad de estos.
Permite la gestión de riesgos del personal sanitario infectado con VIH, VHC o VHB.
Contribuye al seguimiento adecuado del personal sanitario infectado con VIH, VHC o VHB según una valoración individualizada del caso, teniendo en cuenta la confidencialidad del caso, las relaciones laborales y la legislación sobre igualdad de oportunidades en el empleo.
Protocolo
1. Evaluación del riesgo
1.1 En las condiciones de trabajo
La evaluación del riesgo biológico, ergonómico, psicosocial del puesto se hará por el Técnico de Prevención de Riesgos Laborales o personal preparado. Según el artículo 35.3 del RD 39/1997 el procedimiento de evaluación de riesgos se deberá realizar si no está especificado en la normativa (como es el caso) se podrán utilizar guías técnicas de instituciones oficiales o guías de otras entidades de reconocido prestigio. Conforme a lo anterior la evaluación de riesgos se hará de acuerdo a las actividades desarrollada es así que se propone que los trabajadores sanitarios con VIH, VCB, VHC sean clasificados en tres grupos (Tabla 1):
Tabla 1. Clasificación de procedimientos asociados al personal sanitario según el nivel de riesgo de transmisión sanguínea de patógenos
Categoría I: Los procedimientos con riesgo mínimo de la transmisión de los virus transmitidos por la sangre.
Categoría II: Procedimientos para el que es teóricamente posible, pero poco probable la transmisión de los virus transmitidos por la sangre.
Categoría III: Procedimientos para el que existe un riesgo definido de transmisión de virus transmitidos por la sangre que han sido previamente clasificados como “propensa a exposición”.
a. Por factores personales de riesgo
Existen distintas variables que influyen en la frecuencia de la transmisión desde el personal sanitario infectado con VIH, VHB, VHC al paciente2,20:
El primer factor que influye en el riesgo de transmisión es «la transmisibilidad intrínseca del patógeno específico». En el caso del HIV, el riesgo de transmisión asociado a una exposición percutánea ha sido estimado en un 0,3%, y debe tenerse en cuenta que «con excepción de los estudios sobre VHB (los cuales hacen una distinción entre los pacientes fuente que son HBeAg-positivo y HBeAg-negativo), ninguno de los estudios sobre la transmisión del VHC y del VIH consideran la carga viral del paciente fuente en el cálculo del riesgo».
El segundo factor que influye en el riesgo de transmisión es «la frecuencia con la que el trabajador sanitario sufre heridas que podrían representar un riesgo de transmisión para sus pacientes». En este caso hay que tener en cuenta tanto la experiencia como la pericia del personal sanitario.
Un tercer factor que incide en la tasa de riesgo de transmisión es «con qué frecuencia ocurre ese tipo de exposición y es seguida de exposición a un paciente (por ejemplo, el llamado ‘recontacto’)».
El cuarto factor a considerar es «la carga viral circulante del trabajador infectado».
Un quinto factor es «la magnitud del riesgo de transmisión de patógenos que se transmiten por la sangre dependiendo de los varios tipos de exposición».
Por último, el riesgo de infección asociado con la exposición de piel intacta a sangre de una persona infectada con VIH no es apreciable según los estudios que han intentado medirlo.
b. Periodicidad
Cada 2 años de forma sistemática en trabajadores sanitarios infectados que estén realizando actividades de la categoría I y II, en trabajadores que desarrollen actividades de categoría III la valoración será determinada de forma individualizada según las características personales o laborales del trabajador por el Comisión de Evaluación1,2. Se iniciará el procedimiento también a instancias de la Dirección del Servicio de Salud.
2. Vigilancia de la salud
2.1 Protocolo a aplicar
La vigilancia de salud se realiza mediante los reconocimientos médicos a los trabajadores realizados por personal sanitario especializado en medicina del trabajo. Se rige por lo establecido en el artículo 22 de la LPRL. Se realiza en los siguientes términos2,10:
a) La vigilancia de la salud de los trabajadores al inicio del trabajo, después de la incorporación al trabajo; después de la asignación de tareas específicas con nuevos riesgos para la salud; o después de padecer algún tipo de daño a la salud; se tendrá en cuenta los criterios para adaptar el puesto de trabajo del trabajador en función1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14:
Del padecimiento de algún tipo de enfermedad que suponga un déficit inmunológico y le pueda predisponer a la infección. Así como aquellas situaciones de especial sensibilidad debido a embarazo o lactancia.
El estado inmunitario del trabajador frente a los agentes biológicos identificados en su actividad. En este sentido cuando se disponga de vacunación eficaz, ésta deberá realizarse en los términos que establece el R.D. 664/97 art. 8. Si existen marcadores para valorar dicho estado inmunitario, éstos deberán utilizarse en función del agente así como para el correcto control de vacunación (siempre que el tipo de vacunación la aconseje).
Dentro del reconocimiento inicial definiremos personal infectado con VIH, VHC o VHB según lo establecido en la Tabla 2.
Es así como serán clasificados según su patología, su carga viral, categorización de actividad realizada, estableciéndose así los periodos de seguimiento y las medidas adoptar2 (Tabla 3).
Teniendo dos objetivos en el reconocimiento inicial:
En caso especial de los Residentes:
Importante la detección de la enfermedad infecciosa como el VIH, VHC, VHB (Tabla 2).
Solamente problemas de actitud si patología infecciosa no se encuentra controlada y desempeña actividades de categoría III.
b) En los exámenes periódicos, se habrá de considerar los dos puntos anteriormente señalados; el periodo estará determinado por la Comisión de Evaluación de Trabajador Sanitario**1,2, que se establecerá de forma individualizada para cada caso. Así también puede ser a demanda de los trabajadores cuando aparezcan trastornos de posible origen laboral.
c) Una evaluación de la salud de los trabajadores solicitada por el servicio de prevención después de una ausencia prolongada por motivos de salud con la finalidad de descubrir los orígenes profesionales eventuales de su enfermedad y recomendar una acción apropiada para protegerlos. En estos casos se tendrá en cuenta:
Solicitud de información (consentimiento informado): Informe de especialistas y/o alta de su MAP.
Actualización de la historia clínico-laboral: Ficha auto cumplimentada y/o entrevista diagnostica.
Determinación de Aptitud/No aptitud, previa evaluación de la Comisión de Evaluación de Trabajador Sanitario.
d) Por último, en aquellas situaciones de exposición a agentes biológicos, fruto de un accidente o incidente.
Tras las evaluaciones de RM inicial, evaluaciones periódicas se dará lo siguiente:
Apto con control del puesto de trabajo.
No apto temporal: Derivación para IT a MAP o MUTUA si Accidente de trabajo o Enfermedad profesional
No apto: Cambio de puesto, si no es posible ya sería competencia de RRHH.
** Así también la aptitud podrá variar si hay coinfecciones por otros virus, o cambios respecto al tipo de práctica profesional, la capacidad o disposición del trabajador a aplicar las normas, o la existencia de un deterioro físico o psíquico que pueda suponer un peligro para él o terceros, que será evaluada en todos los casos de forma continuada(14) .
2.1.1 Periodicidad
La periodicidad del seguimiento del personal sanitario infectado dependerá mucho de su carga viral, patología infecciosa y categorización de actividades a desarrollar, y será establecido el periodo de evaluación también por parte del Comité Evaluador de Trabajador Sanitario(**) que lleva el caso del trabajador en forma individualizada. Así también este reconocimiento será pedido por el propio trabajador en caso de accidente biológico. La ausencia de notificación de accidente biológico puede perjudicar los intereses del propio trabajador. El riesgo para la salud a terceros sólo está presente de forma significativa en aquellos trabajadores catalogados en la categoría III y en la II no está demostrado científicamente. Esto condiciona las recomendaciones en cuanto a los reconocimientos periódicos.
I. Trabajadores categoria I y II Los exámenes de salud se realizarán cada 2 años e incluirán9 lo dicho en la Tabla 3.
II. Trabajadores categoria III Exámenes de salud cada seis meses2 en los que se ofertará la realización de la carga viral a todos los trabajadores sanitarios infectados que se encuentren en la Categoría III para el desarrollo de sus actividades teniendo así las siguientes consideraciones de la Tabla 3.
** COMITÉ DE EVALUACION DEL TRABAJADOR SANITARIO1 es un comité credo para el estudio individualizado de los casos, bien en el propio centro o en el ámbito territorial, provincial o autonómico como, por ejemplo, País Vasco y Extremadura19. Esta comisión de evaluación tiene las siguientes funciones: Servir de órgano de consulta para los trabajadores sanitarios portadores del VIH, VHB o VHC, a los médicos que les atienden, a los Servicios de Salud Laboral y a las Direcciones de los centros sanitarios, sobre los problemas relativos al contagio de los virus de transmisión sanguínea a través de la práctica profesional de los trabajadores sanitarios infectados. Así también evaluar periódicamente a los trabajadores sanitarios portadores de virus de transmisión sanguínea que realizan procedimientos invasores con riesgo de exposiciones accidentales y recomendar modificaciones o limitaciones en sus prácticas laborales. Por último, proponer a la autoridad sanitaria competente la adaptación de medidas ante casos de incumplimiento grave de las modificaciones o limitaciones recomendadas, como así también contribuir a la protección de los derechos de los trabajadores sanitarios portadores de virus transmitidos por sangre a no ser discriminados por razón de disminuciones físicas, psíquicas y sensoriales.
2.1.2 Promoción de la salud
a) Adaptación de las condiciones de trabajo2,7,8,13,14
Es preciso, tal y como se reconoce en varias guías normativas, ofrecer una respuesta individualizada que tenga en cuenta la carga viral de cada persona, su comportamiento y actitud. Es así que tenemos que tener en cuenta para la adaptación de las condiciones de trabajo los siguientes puntos:
La minimización del riesgo de transmisión iatrogénica del VIH, VHC o VHB es posible adoptando tanto las precauciones universales como ciertas medidas de ajuste individualizadas cuando sea preciso. Así se debe enfatizar el uso de las medidas de precaución universal como instrumento para garantizar la seguridad del paciente. La forma más sensible y menos intrusiva de reducir el riesgo extremadamente bajo de trasmisión del VIH es mediante la adhesión a las precauciones universales.
Si se sobrepasa el umbral establecido de carga viral en sangre, si hay constancia de que se ha producido transmisión iatrogénica del VIH, si se detecta en el profesional sanitario con VIH , VHB o VHC un comportamiento peligroso, si se fracasa en el tratamiento y la carga viral deja de ser indetectable, o si no se cumplen con las obligaciones de seguimiento terapéutico de la infección, entonces estaría justificado establecer algún tipo de restricciones que afectasen a las actividades laborales que se desempeñan pues podría convertirse en un peligro para la salud de terceras personas.
*** Los estudiantes de ciencias de la salud deben ser informados adecuadamente de las medidas de precaución universal, de la importancia de mantener un estado serológico controlado en todo momento, de solicitar consejo de los expertos de salud laboral y de VIH ,VHB o VHC.
b) Educación para la salud en y desde el lugar del trabajo.
Los empleadores deberían garantizar que los programas de información, educación y formación sobre seguridad y salud destinados al personal sanitario:
Partan de la base de que todo el personal sanitario corre riesgos al estar expuesto a agentes patógenos infecciosos y que, por lo tanto, se le debería formar y capacitar adecuadamente para adoptar medidas de prevención y protección adecuadas.
Formen parte del programa introductorio para los nuevos trabajadores de salud, estudiantes y voluntarios.
Se aseguren de que los trabajadores reciben información sobre los peligros generales y particulares derivados del cumplimiento de sus tareas y sobre los riesgos concretos de la exposición al VIH y otros agentes patógenos infecciosos.
Aborden las dimensiones éticas, sociales y de género relacionadas con la gestión del VIH y otros agentes patógenos infecciosos en lo que respecta a la seguridad y salud de los trabajadores y el bienestar y los derechos de los pacientes.
Prevean actividades de reeducación profesional para mantener y actualizar los conocimientos, las capacidades y, en caso necesario, los certificados profesionales.
Formen a los trabajadores para que apliquen de manera correcta y adecuada las medidas de prevención y protección de las exposiciones.
Informen a los trabajadores de los derechos que les otorga y las obligaciones que les impone la ley en el ámbito de la seguridad y salud en el trabajo, y remitan a los trabajadores a otras fuentes de información fidedigna.
a. La parte técnica del Servicio de Prevención. Realizará evaluación inicial del puesto de trabajo y reevaluación también de las condiciones del mismo. El médico del trabajo velará por la salud de los trabajadores, además de comprobar que se cumplan las medidas preventivas recomendadas por el servicio técnico y por el Comité de Evaluación de Trabajador Sanitario, este último abordará cada caso de manera individualizada.
b. El resto de la empresa: comités de seguridad y salud, delegados de prevención. El SPRL informará a los delegados de prevención, comités de seguridad y demás trabajadores acerca de la promoción de la salud para evitar que un posible daño se materialice, debiendo existir reciprocidad en el flujo de información en este ámbito. Adicionalmente el SPRL asesorará y asistirá al empresario en materia de seguridad y salud de los trabajadores, cumpliendo siempre con la Ley de protección de datos. Los profesionales que conforman el Comité de Evaluación y la Dirección del Centro tienen la obligación de mantener la confidencialidad de todo el proceso, respetar el derecho a la intimidad y velar por el secreto de toda la información relacionada con el estado de salud de cualquier ciudadano1.
c. El Sistema Nacional de Salud. En la comunicación, siempre a través de la unidad de salud laboral, con el Sistema Nacional de Salud, hay dos direcciones, una cuando desde ese organismo se dictan normas o se establecen campañas de prevención o promoción de la salud para que se participe con los trabajadores de la empresa y otra, desde la unidad de salud laboral de la empresa dirigida a los médicos de familia para intercambiar información sobre trabajadores afectados por determinadas circunstancias (Artículo 38 del Reglamento de los Servicios de Prevención).
d. Autoridad Laboral. A la autoridad laboral competente hay que notificarle la aparición de accidentes de trabajo graves, mortales, etc. (Artículo 24 del Reglamento de los Servicios de Prevención). Figura 1.
Conclusiones
El estigma y la discriminación contra los trabajadores de la salud infectados con VIH, VHB y / o VHC todavía existen en España20,21. Estas recomendaciones enfatizan la protección de los derechos y responsabilidades de los trabajadores de la salud infectados con VIH, VHB y / o VHC. En términos de salud y seguridad del paciente, la evaluación apropiada de los riesgos de transmisión de proveedor a paciente y la consideración especial de las condiciones de trabajo de los trabajadores de la salud infectados son claramente importantes. Se requiere un enfoque integral por parte de las partes interesadas para la mejor práctica de la evaluación apropiada.
