INTRODUCCIÓN

Los aneurismas de la arteria renal son una entidad poco frecuente, con una incidencia estimada en la población general de entre el 0,1 % y el 1 % (¹). Casi todos los pacientes son asintomáticos y la mayoría de estos aneurismas se detectan de manera incidental durante la realización de pruebas de imagen por cualquier otra causa (²). No obstante, la rotura espontánea es la complicación más temida, con tasas de mortalidad de hasta el 80 % y la pérdida del riñón implicado en los supervivientes (³). Por lo tanto, la principal intención terapéutica es prevenir la rotura excluyendo el saco aneurismático sin perjudicar la permeabilidad de la arteria ni la perfusión del riñón.

En el pasado, el tratamiento de los aneurismas de las arterias renales era exclusivamente quirúrgico, mediante abordajes abiertos, pero con el desarrollo de las técnicas endovasculares cada vez son más los pacientes intervenidos mediante esta estrategia terapéutica (⁴). Sin embargo, existen ciertas configuraciones anatómicas que restringen su uso debido a un elevado riesgo de infarto renal.

El objetivo del presente trabajo es presentar un caso de reparación de aneurisma renal complejo mediante nefrectomía laparoscópica, reconstrucción vascular en banco y autotrasplante heterotópico.

CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años con antecedente de colangitis biliar primaria derivada a nuestro servicio de cirugía vascular por hallazgo incidental de aneurisma renal izquierdo en colangio RM. En angio TC se evidenció dilatación aneurismática (23 mm) en la bifurcación de la arteria renal principal izquierda, no trombosada y sin calcificaciones murales, y, además, la arteria accesoria del polo renal inferior, que se originaba a nivel del saco aneurismático (Fig. 1). En la gammagrafía renal (DMSA) se apreció un riñón derecho hipofuncionante (34,6 %), mientras que el riñón izquierdo presentaba una función renal normal, lo que destacaba la importancia de su preservación. La creatinina sérica basal fue de 0,7 mg/dl.

Figura 1. Angio TC preoperatorio que muestra el aneurisma a nivel de la bifurcación de la arteria renal 

Se comentó el caso clínico en sesión multidisciplinar y se consideró que la anatomía no era favorable para el tratamiento endovascular por el elevado riesgo de complicaciones isquémicas en el único riñón normofuncionante, por lo que se decidió entonces cirugía abierta. La reparación in situ se desestimó por la elevada complejidad quirúrgica.

Se realizó una nefrectomía laparoscópica transperitoneal izquierda, aneurismectomía en banco previa perfusión con solución de Wisconsin y posterior autotrasplante en la fosa ilíaca derecha mediante incisión de Gibson (Fig. 2A-C). Al retirar el pinzamiento de la arteria renal se observó una buena coloración, temperatura y consistencia del injerto, con inicio inmediato de diuresis. El tiempo de isquemia caliente fue de 1:50 min y el de isquemia fría, de 100 min.

Figura 2 A. Nefrectomía laparoscópica. B. Aneurismectomía en banco. C. Autotrasplante en fosa ilíaca derecha 

Figura 2 (cont.) A. Nefrectomía laparoscópica. B. Aneurismectomía en banco. C. Autotrasplante en fosa ilíaca derecha 

Figura 2 (cont.) A. Nefrectomía laparoscópica. B. Aneurismectomía en banco. C. Autotrasplante en fosa ilíaca derecha 

Tras la cirugía, la función renal permaneció estable (con una creatinina posquirúrgica de 0,69 mg/dl) y no hubo alteraciones ureterales. El eco Doppler posintervención demostró perfusión e índices de resistencia normales (IR = 0,7), mientras el renograma evidenció función parenquimatosa y excretora dentro de la normalidad. El angio TC mostró ausencia de aneurisma residual y anastomosis renoilíacas sin estenosis (Fig. 3A-B).

Figura 3 A. Eco Doppler posintervención con perfusión e índices de resistencia normales. B. Ausencia de aneurisma residual y complicaciones en angio TC posquirúrgico. 

Figura 3 (cont.) A. Eco Doppler posintervención con perfusión e índices de resistencia normales. B. Ausencia de aneurisma residual y complicaciones en angio TC posquirúrgico. 

El seguimiento clínico ha sido satisfactorio y sin incidencias.

DISCUSIÓN

La reparación de los aneurismas de arteria renal, y en especial de aquellos que comprometen la bifurcación y las ramas arteriales, constituye un desafío. Actualmente, las indicaciones de tratamiento se limitan a pacientes con hipertensión renovascular no controlada, de diámetro > 2,0 cm, y mujeres en edad fértil (²,⁵). En nuestro caso el diámetro del saco aneurismático de 23 mm, así como la ausencia de trombo y calcificaciones murales, hacían suponer un riesgo incrementado de rotura y, por lo tanto, se decidió intervenir.

La reparación quirúrgica de estos aneurismas puede llevarse a cabo utilizando una amplia variedad de enfoques. Si bien el tratamiento endovascular se emplea cada vez más porque es mínimamente invasivo, solo requiere anestesia local y da lugar a estancias hospitalarias más cortas. En nuestro caso se desestimó su uso debido al elevado riesgo de infarto renal por la localización del aneurisma a nivel de la bifurcación arterial (⁴,⁶). Además, el eventual compromiso de arterias accesorias del polo inferior, como podría darse en nuestra paciente, se ha asociado a mayores tasas de complicaciones ureterales que condicionarían la viabilidad del injerto (⁷).

Cuando el abordaje endovascular no es factible deben considerarse las técnicas quirúrgicas abiertas. Mientras la reparación in situ se reserva para casos simples (⁸), en casos desafiantes como los aneurismas múltiples o de anatomía compleja, como es nuestro caso, por su localización a nivel de la bifurcación arterial, la reparación ex vivo es otra opción disponible para prevenir un tiempo de isquemia prolongado y preservar así la función renal (⁹). Estudios previos han reportado que la reparación ex vivo tiene una seguridad y una eficacia comparables a las de los otros métodos de tratamiento, así como tasas de permeabilidad superiores en comparación con las de la reparación in situ (²,⁹,¹⁰). Además, la nefrectomía laparoscópica se asocia a menores tasas de dolor y complicaciones perioperatorias que la nefrectomía abierta tradicional.

De esta manera, la nefrectomía laparoscópica con reparación vascular extracorpórea en banco seguida de autotransplante constituye una alternativa de tratamiento factible, segura y efectiva, tal como ha demostrado nuestro caso.