Se inicia la incisión de la piel y la subcutánea y, posteriormente, con el bisturí eléctrico seccionamos el músculo oblicuo mayor, el menor y dislaceramos el músculo transverso.

Llegados a este punto, visualizaremos ya el peritoneo parietal posterior, introduciremos el dedo índice y el medio, rechazando este en sentido medial. Mediante una disección roma (Farabeuf) llevaremos todo la bolsa celómica a una posición medial. Para hacerlo correcta y ágilmente es importante despegarla inicialmente por encima del músculo psoas, y posteriormente en sentido medial-caudal-anterolateral. Aprovechamos en este punto para acabar de ampliar la incisión en el plano muscular seccionando hasta la vaina del recto anterior izquierdo (que se secciona mínimamente), lo que nos dará mayor amplitud de campo.

Finalmente, iniciaremos la rotación medial del riñón izquierdo, despegando digitalmente y de forma roma hasta la cúpula diafragmática. Todo el hemiceloma izquierdo queda sobre una posición medial. El despegamiento apenas sangra, pues nos encontramos en un plano avascular (fascia de Told). Si se ha hecho correctamente, el uréter izquierdo queda adherido al peritoneo parietal posterior y no debe quedar tirante si la rotación del riñón ha sido correcta también, pues quedará en paralelo al trayecto aórtico, como se ve en la figura 2.

Este último paso debe realizarse con cuidado para no lesionar el bazo (a veces sucede en bazos grandes), que puede decapsularse y dar un sangrado bien durante la intervención o en el posoperatorio, y que en mi experiencia ha conllevado alguna que otra esplenectomía perioperatoria.

Del mismo modo, vigilaremos una vena lumbar bastante constante que va de la columna a la vena renal izquierda, que, al quedar en anteversión por rotación medial del riñón, puede quedar tensionada al disecar el cuello aórtico, por lo que debemos visualizarla enseguida para proceder a su ligadura y a su sección antes de que se arranque o se lesione (suele dar sangrados profusos de difícil control, pues el cabo lumbar se retrae y el correspondiente a la vena renal debe controlarse, evitando lesionar la vena renal izquierda).

Ahora ya estamos en disposición de abordar la aorta lateralmente desde su bifurcación hasta las arterias renales.

Disecamos la aorta seccionando con un bisturí eléctrico la grasa preaórtica hasta llegar a la arteria renal izquierdo (Fig. 2). Una vez llegados a este punto es muy recomendable la sección parcial del pilar izquierdo del diafragma, que no solo permitirá emplazar la pinza aórtica con comodidad (no olvidemos que la crural izquierda abraza la aorta, y al ser tejido muscular, dificulta el emplazamiento de la pinza aórtica), sino que además permitirá el control aórtico a nivel supracelíaco sin mayor problema, sobre todo en aquellos casos de aneurismas de aorta abdominal yuxtapararrenales y de aneurismas abdominotorácicos de tipo IV.

Una vez tenemos el control aórtico proximal (Fig. 3), que habremos realizado digitalmente en su fase final, tratando de rodear el cuello de forma “roma” con el dedo índice (no utilizo cintas para control con el fin de minimizar/obviar lesiones venosas en el lado opuesto a la disección), procederemos a controlar la bifurcación, pero sin obsesionarse, pues si no es posible hacerlo fácil y cómodamente, lo haremos endoluminalmente mediante catéteres de irrigación-oclusión, insertándolos en las arterias ilíacas comunes en el momento de abrir la aorta, con lo que se minimiza mucho la disección y los posibles accidentes venosos en el confluente iliocavo.

En los casos en los que sea posible (aneurismas no muy grandes), trataremos de ligar ya la arteria mesentérica inferior, y si no es posible (aneurismas de gran tamaño), lo haremos entonces por dentro cuando se abra el saco aneurismático.

La sutura y la colocación de la prótesis se realizan según la técnica estándar, en función del tipo de aneurisma, utilizando los puntos tipo pledget para refuerzo, básicamente (Fig. 4).

Respecto a las tunelizaciones desde las ingles (cuando hay que ir a las femorales), el lado izquierdo no tiene mayor problema y el derecho hay que realizarlo con cuidado, siguiendo el trayecto arterial de forma simultánea desde la bifurcación aórtica y la femoral D levantando bien el arco inguinal y visualizando así la vena epigástrica, que cruza en ángulo recto justo en la parte final de la arteria ilíaca externa (es fácil dañarla al tunelizar si no se visualiza previamente).

Al finalizar, hay que recordar dejar un drenaje “testigo” en el retroperitoneo, pues, en caso de sangrado, a diferencia de un sangrado intraabdominal, que es muy evidente, en el retroperitoneo totalmente disecado podemos albergar hasta 2-3 litros de sangre, que pueden pasar desapercibidos. Por lo general, es un drenaje que se retira a las 24 h.

En casos de apertura accidental de la pleura, que pueden darse en aneurismas de tipo IV (Fig. 5), la suturaremos y, justo antes de dar el último punto, podemos indicar al anestesiólogo que realice una inspiración forzada para eliminar todo el aire (neumotórax quirúrgico) del espacio pleural para no tener que dejar un drenaje, puesto que no hay fuga aérea. Si existe duda, se deja un drenaje pleural 24 h para la evacuación del neumo quirúrgico que hemos creado.

Procedemos al cierre cerrando en un solo plano músculo transverso y oblicuo menor y en otro plano el oblicuo mayor con doble pasada por la aponeurosis de este.

Por lo general no dejamos malla, aunque sería planteable, dado el número no desdeñable de casos con paresia/flacidez del flanco muscular abdominal. Para su colocación y su plano de emplazamiento existe diversidad de posturas (premuscular, intermuscular entre los dos planos de cierre, etc.).

La indicación de la vía retroperitoneal es amplia, sobre todo para aortas con cuellos límite para EVAR estándar, aneurisma inflamatorio, obesidad, abdomen hostil (ostomías, cirugías previas, etc.). La única contraindicación sería una cirugía previa realizada sobre el retroperitoneo izquierdo, aunque si esta es antigua puede intentarse de nuevo, dado que el espacio retroperitoneal puede estar mesotelizado de nuevo.